早期液體復蘇不同補液速率對重癥急性胰腺炎患者預后的影響*

喻逢春 王虹濤 姚小琴 黃陳海 莫煥齊

廣東省東莞市水鄉中心醫院 1 外一科 2 手術室 3 急診科 523140

急性胰腺炎(AP)為臨床較常見的一種急腹癥，主要是由于暴飲暴食、酗酒或伴有膽道疾病而發病。而重癥急性胰腺炎(SAP)為伴有全身或局部并發癥的一種疾病特殊類型，占急性胰腺炎總數的10%～20%[1]，具有病情嚴重、進展迅速、死亡率高等特征，若病情得不到及時控制可并發多臟器功能衰竭。但有研究指出，SAP給予常規禁食、補液、抗感染對癥治療對于抑制病情進展的作用是有限的，臨床仍需尋找更為有效的減少SAP并發癥發生的治療手段。目前已有大量研究證實[2-3]，早期液體復蘇是防治SAP患者低血容量性休克及其他并發癥發生的主要方法。0.9%氯化鈉溶液(晶體溶液)與6%羥乙基淀粉溶液(人工膠體溶液)是臨床廣泛應用的早期液體復蘇方式[4]，但其具體實施尚無統一標準，在補液量、補液速度方面仍有爭議。鑒于此，本研究選擇81例患者進行分組對照試驗，以明確早期液體復蘇不同補液速率對SAP患者預后的影響，以期為臨床治療提供指導，具體報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇2020年4月—2021年3月本院收治的SAP患者81例。納入標準：(1)符合《重癥急性胰腺炎診治指南(2007)》[5]中SAP的診斷標準；(2)病程在10h以內；(3)患者及家屬均知情同意并簽署承諾書。排除標準：(1)合并惡性腫瘤、慢性心衰、自身免疫性疾病、嚴重肝腎臟器疾病、原發性全身感染性疾病等；(2)伴有嚴重胃腸功能障礙，消化道或胰腺手術史；(3)伴有精神疾病或認知障礙。根據補液速率(入院后24h補液總量與入院72h補液總量比值)0.35～0.44為界分為低補液速率組(補液速率<0.35)、中補液速率組(補液速率0.35～0.44)以及高補液速率組(補液速率>0.44)，每組27例。三組一般資料對比，無明顯差異(P>0.05)，有可比性，見表1。本研究方案經倫理委員會審查批準。

表1 三組一般資料比較

1.2 治療方法 三組均予以禁食水、胃腸減壓、抑酸抑酶、抗感染及中成藥(芒硝外敷、大黃鼻飼及灌腸)等治療。對于伴有腎衰的患者予以血液凈化；伴有消化道出血或腹腔出血的，予以消化內鏡下止血或DSA血管栓塞；伴有腹腔大量積液的，予以腹腔穿刺引流；合并反應性高血壓的，予以硝酸甘油控制血壓等。同時給予早期液體復蘇治療，即應用0.9%氯化鈉溶液與6%羥乙基淀粉溶液500～1 000ml行早期液體復蘇，其中低補液速率組入院內24h補液量占入院72h補液總量的比值<35%；中補液速率組患者入院內24h補液量占入院72h補液總量的35%～44%；高補液速率組患者入院內24h補液量占入院72h補液總量的44%以上。三組如果未能達到復蘇目標則繼續應用0.9%氯化鈉溶液進行復蘇治療。早期液體復蘇目標：尿量不低于0.5ml/(kg·h)，心率(HR)保持在80～110次/min，紅細胞比容不低于30%，中心靜脈血氧飽和不低于70%，中心靜脈壓維持在8～12mmHg(1mmHg=0.133kPa)，平均靜脈壓不低于65mmHg。

1.3 觀察指標 (1)記錄和對比三組多器官功能障礙綜合征(MODS)發生率、機械通氣率、胰腺壞死感染率(以胰腺增強CT判斷胰腺是否壞死)、40d死亡率。(2)對比三組治療前、治療3d后炎癥反應因子水平變化，指標包括白細胞介素-6(IL-6)、C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)。收集患者空腹靜脈血，分離取上清液待檢，其中IL-6采用流式微珠陣列法測定，CRP應用ELISA法測定，PCT應用免疫發光法測定。(3)記錄和對比三組全身炎癥反應綜合征(SIRS)持續時間和住院時間。SIRS診斷標準[6]：以下任2項均可滿足：①體溫<36℃或>38℃；②心率>90次/min；③呼吸頻率>20次/min，或二氧化碳分壓<32mmHg；④白細胞>12×109/L，或<4×109/L，或幼稚桿狀核細胞>10%。

2 結果

2.1 三組相關并發癥發生率及死亡率對比 中補液速率組MODS發生率、胰腺壞死感染率、40d死亡率顯著低于高補液速率組、低補液速率組(P<0.05)；中補液速率組的機械通氣治療率明顯低于高補液速率組(P<0.05)，見表2。

表2 三組相關并發癥發生率及死亡率對比[n(%)]

2.2 三組治療前、治療3d后炎癥指標對比 治療前，三組IL-6、CRP、PCT比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療3d后三組IL-6、CRP、PCT水平均較治療前改善，但中補液速率組IL-6、CRP、PCT水平明顯低于高補液速率組、低補液速率組(P<0.05)，見表3。

表3 三組治療前、治療3d后炎癥指標對比

2.3 三組SIRS持續時間、住院天數對比 中補液速率組SIRS持續時間、住院天數顯著短于高補液速率組、低補液速率組(P<0.05)，見表4。

表4 三組SIRS持續時間、住院天數對比

3 討論

大量研究證實[7]，早期液體復蘇為SAP治療的重要手段，但目前國內外對于SAP早期液體復蘇大多是參考膿毒癥患者的液體復蘇策略。國外學者將在入院24h內補液量占入院72h補液總量1/3以上稱為積極性補液[8]。在國內，補液量>15ml/h為積極性補液，補液量在5～10ml/h為限制性補液的補液速度[9]，但SAP患者在早期液體復蘇中的最佳補液速度是否與膿毒癥治療相同，當前尚有爭議。

劉俊等[10]認為，SAP患者早期接受積極性補液能夠降低多臟器功能障礙發生風險，利于提升生存率。王雙養等[11]的研究還發現，早期積極性補液可穩定SAP患者機體血流動力學，有助于改善其預后。然而，李江利等[12]的研究顯示，早期接受限制性補液SAP患者的并發癥發生率、28d病死率明顯低于早期積極性補液患者。另有研究指出[13]，快速擴容的SAP患者28d膿毒癥并發率顯著高于緩慢擴容患者。本研究將早期液體復蘇分為低、中、高3種補液速率進行對照分析，結果顯示，中補液速率組MODS發生率、胰腺壞死感染率、40d死亡率顯著低于高補液速率組、低補液速率組，提示中補液速率(補液速率0.35～0.44)能夠顯著減少SAP患者并發癥和死亡的發生。SAP患者發病時在酒精、高脂飲食、膽道梗阻等多因素作用下，體內的胰蛋白酶處于異常激活狀態，可消化自身胰腺組織，釋放大量炎癥物質、血管活性因子，使機體毛細血管微循環滲透率顯著升高，血流動力學不穩定，進而易引發多臟器功能衰竭、胰腺缺血壞死等。若在SAP發病早期給予低補液速率可能會造成補液不足，難以達到良好治療效果，而補液過快又會加重機體各個組織臟器負荷，促使病情惡化，而中補液速率補液恰當，有助于穩定機體血流動力學，組織臟器血流灌注適度，確保其氧合正常，降低多臟器功能衰竭率、病死率[14-15]。而且適度的補液速度還能有效改善胰腺組織微循環狀態，增加胰腺、腸道等組織局部血流灌注量，避免胰腺、腸道壞死。本研究還發現，高補液速率組的機械通氣治療率明顯高于中補液速率組，這可能是補液速率過快，機體快速擴容會增加全身毛細血管滲漏量，使第三間隙液體潴留增加，肺水腫加劇，進而增加急性呼衰發生的可能性，故該組機械通氣治療率相對較高。

本文中，治療3d后三組IL-6、CRP、PCT水平均較治療前改善，但中補液速率組明顯低于高補液速率組、低補液速率組，且中補液速率組SIRS持續時間、住院天數顯著短于高補液速率組、低補液速率組，提示以中補液速率進行液體復蘇能夠更好地減輕機體炎癥反應，縮短炎癥反應持續時間。這可能是中補液速率能夠顯著有效改善機體微循環，使得毛細血管滲漏綜合征發生率顯著降低，這有助于控制炎癥介質級聯反應擴大，促進患者康復，縮短療程。

綜上所述，早期低速或快速液體復蘇均不利于改善SAP患者預后，而以中補液速率進行早期液體復蘇能夠有效改善SAP患者機體炎癥反應，減少并發癥發生，縮短療程，對于降低患者死亡率、改善預后具有積極的意義。