超聲乳化針頭斜面向下晶狀體核去除術(shù)對(duì)硬核白內(nèi)障患者角膜及視力的影響

劉金鳴

廣東省梅州市愛(ài)爾眼科醫(yī)院 514700

視力障礙對(duì)人類(lèi)的生存質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響，而白內(nèi)障是目前世界范圍內(nèi)致盲的主要眼病，50%以上的盲癥與白內(nèi)障密切相關(guān)[1]。目前臨床上治療白內(nèi)障常用的方法是白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)，其具有創(chuàng)傷小、時(shí)間短、術(shù)后視力恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，該術(shù)式的關(guān)鍵是超聲波能量粉碎晶狀體核，變?yōu)槿槊訝钆c皮質(zhì)一并被吸除，超聲乳化針頭的能量通過(guò)乳化針頭斜面扇形向周?chē)椛洌淠芰扛鶕?jù)輻射的能量向周?chē)鷾p弱，但是存在角膜內(nèi)皮損傷的風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。尤其是硬核白內(nèi)障術(shù)中分離粉碎困難，超聲乳化時(shí)間較長(zhǎng)，需要更高的能量，加重對(duì)周?chē)膿p傷，大部分患者進(jìn)行該手術(shù)采用針頭斜面向上，對(duì)角膜內(nèi)皮具有一定的損傷[5]。因此，本研究嘗試探索超聲乳化針頭斜面向下晶狀體核去除術(shù)治療硬核白內(nèi)障患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年2月—2021年2月收治的102例硬核白內(nèi)障患者作為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18歲以上，經(jīng)臨床專(zhuān)科檢查眼軸正常，屈光度低于-6.00D，眼壓≤21mmHg(1mmHg=0.133kPa)，Emery分級(jí)為Ⅳ～Ⅴ級(jí)核性白內(nèi)障，單眼發(fā)病，簽署知情同意書(shū)，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：近3個(gè)月存在眼部創(chuàng)傷、手術(shù)，視網(wǎng)膜病變，晶狀體脫落，青光眼，糖尿病合并眼病疾病，全身合并嚴(yán)重的感染的患者。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組51例，兩組基本情況無(wú)顯著差異(P>0.05)，有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本情況比較

1.2 治療方法 術(shù)前準(zhǔn)備：行視力、裂隙燈、眼底、A/B型超聲檢查，裂隙燈顯微鏡下明確白內(nèi)障分級(jí)(Emery核硬度，Ⅰ～Ⅴ級(jí))；儀器為美國(guó)Alcon公司提供的INFINITI超聲乳化儀，材料為德國(guó)Human Optics折疊式后房型人工晶體；參數(shù)設(shè)置：超聲乳化最大能量50%，設(shè)定爆破模式，負(fù)壓 max 300mmHg，I/A負(fù)壓max 500mmHg，灌注瓶高為75mm。手術(shù)過(guò)程：采取攔截—劈裂技術(shù)，患者眼部局部麻醉，在角膜緣3、9點(diǎn)位以15度穿刺刀進(jìn)行輔助切口，向前方注射黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，使用3.2mm穿刺刀在顳/鼻上方透明角膜做切口，乳化針頭穿刺至前房，維持斜面向上或者向下，對(duì)晶體核中間部分進(jìn)行乳化，運(yùn)用攔截—劈裂法劈裂晶體核成數(shù)塊，乳化吸取碎核塊，I/A將晶狀體皮質(zhì)徹底清除，注入黏彈劑，使用推注器將人工晶體植入到囊袋內(nèi)，并將黏彈劑吸除干凈，切口采用水密自閉，對(duì)照組給予超聲乳化針頭斜面向上乳化劈核技術(shù)，觀察組給予超聲乳化針頭斜面向下晶狀體核去除術(shù)(Phaco drill 術(shù)式)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)治療指標(biāo)：手術(shù)過(guò)程中超聲乳化儀自動(dòng)記錄兩組患者超聲能量、超聲時(shí)間，并計(jì)算能量合成值=超聲能量(%)×超聲時(shí)間(s)，比較兩組患者的治療指標(biāo)參數(shù)平均水平[6]；(2)角膜水腫情況：評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照Kausar標(biāo)準(zhǔn)，0級(jí)：角膜為透明狀；1級(jí)：角膜為輕度霧狀混濁；2級(jí)：角膜混濁程度>1級(jí)，前房結(jié)構(gòu)清晰；3級(jí)：顯微鏡下難以觀察前房，角膜混濁；4級(jí)：觀察不到虹膜結(jié)構(gòu)，角膜嚴(yán)重混濁。(3)角膜內(nèi)皮情況：使用全自動(dòng)攝片記錄角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、正六邊形細(xì)胞比率，記錄時(shí)間術(shù)前及術(shù)后1、2個(gè)月。(4)矯正視力：最佳矯正視力(BCVA)[7]，記錄兩組患者術(shù)前及術(shù)后 1d、3d、7d矯正視力，并進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療指標(biāo)比較 觀察組患者超聲能量、超聲時(shí)間、能量復(fù)合值較對(duì)照組顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后24h、7d角膜水腫情況比較 術(shù)后24h、7d觀察組患者角膜水腫程度較對(duì)照組顯著減輕，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后24h、7d角膜水腫情況比較[n(%)]

2.3 兩組術(shù)前及術(shù)后1、2個(gè)月角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)比較 術(shù)前兩組患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)無(wú)顯著差異(P>0.05)，術(shù)后1、2個(gè)月觀察組患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)前及術(shù)后1、2個(gè)月角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)比較個(gè)/mm2)

2.4 兩組術(shù)前及術(shù)后1、2個(gè)月正常六邊形細(xì)胞比率比較 術(shù)前兩組患者正常六邊形細(xì)胞比率無(wú)顯著差異(P>0.05)，術(shù)后1、2個(gè)月觀察組患者正常六邊形細(xì)胞比率顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)前及術(shù)后1、2個(gè)月正常六邊形細(xì)胞比率比較

2.5 兩組術(shù)前及術(shù)后 1d、3d、7d矯正視力比較 術(shù)前兩組患者矯正視力無(wú)顯著差異(P>0.05)，術(shù)后1d、3d、7d觀察組患者矯正視力均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組術(shù)前及術(shù)后 1d、3d、7d矯正視力比較

3 討論

超聲乳化吸除術(shù)是當(dāng)前治療白內(nèi)障疾病常用的方法，但手術(shù)過(guò)程中植入的人工晶狀體損傷以及手術(shù)時(shí)間、超聲手法、灌洗液大量沖洗等均會(huì)損傷眼角膜內(nèi)皮[8]。盡管手術(shù)操作過(guò)程中術(shù)者通過(guò)熟練的技術(shù)可減少損傷，但超聲乳化過(guò)程中因能量引起的損傷不可避免，乳化探頭釋放的能量在眼內(nèi)形成一個(gè)立體分布的能量場(chǎng)，其能量由針頭開(kāi)口方向作為中心點(diǎn)，由內(nèi)向外擴(kuò)散傳播，因此選擇合適的針頭斜面方向?qū)τ谑中g(shù)形成的損傷具有一定的影響。

超聲能量是導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷的一個(gè)重要因素，超聲使用的時(shí)間、能量大小及乳化方式與角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷程度密切相關(guān)[9]，本文結(jié)果顯示：超聲乳化針頭斜面向下晶狀體核去除術(shù)治療的患者超聲能量、超聲時(shí)間及能量合成值均顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與超聲乳化針頭斜面向上晶狀體核去除術(shù)相比，超聲乳化針頭斜面向下晶狀體核去除術(shù)治療硬核白內(nèi)障能夠直接作用于晶狀體，分散的能量對(duì)角膜內(nèi)皮損傷較少，且可顯著減少超聲使用時(shí)間、超聲能量等，其超聲乳化的效率更高。本文結(jié)果顯示：兩種手術(shù)方法術(shù)后矯正視力均有顯著改善，并且超聲乳化針頭斜面向下晶狀體核去除術(shù)治療的患者術(shù)后1、3、7d矯正視力改善更優(yōu)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，超聲乳化針頭斜面向下晶狀體核去除術(shù)將超聲乳化針頭斜面方向與角膜內(nèi)皮方向遠(yuǎn)離，盡可能減輕對(duì)角膜內(nèi)皮的損傷，保護(hù)角膜內(nèi)皮，內(nèi)皮細(xì)胞丟失減少，從而起到保護(hù)視力的作用[10]。

角膜內(nèi)皮細(xì)胞是不可再生細(xì)胞，發(fā)生損傷后周?chē)】档膬?nèi)皮細(xì)胞首先進(jìn)行擴(kuò)展，以80～100μm/d速度向缺口中央移動(dòng)，而后再對(duì)寬度進(jìn)行調(diào)整，恢復(fù)原來(lái)的多極形態(tài)，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)導(dǎo)致的角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷機(jī)制中，超聲聲量的損傷為物理性損傷，導(dǎo)致角膜出現(xiàn)彌漫性水腫，其機(jī)制為角膜內(nèi)皮細(xì)胞受損致使泵功能失調(diào)[11]，本文結(jié)果顯示：觀察組患者術(shù)后1、2個(gè)月角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、正常六邊形細(xì)胞比率顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，超聲乳化針頭斜面向下晶狀體核去除術(shù)因?yàn)槿榛橆^斜面的朝向遠(yuǎn)離角膜內(nèi)皮細(xì)胞，減少超聲振蕩，但是在對(duì)軟核和較小核進(jìn)行乳化時(shí)，所需要的時(shí)間短、能量低，該術(shù)式優(yōu)勢(shì)不明顯，而對(duì)于硬核、較大核進(jìn)行超聲乳化時(shí)需要較大超聲能量、較長(zhǎng)的超聲時(shí)間，該術(shù)式的優(yōu)勢(shì)明顯，本文主要研究對(duì)象是Ⅳ～Ⅴ級(jí)硬核白內(nèi)障患者，因此，超聲乳化針頭斜面向下晶狀體核去除術(shù)表現(xiàn)出較為顯著的優(yōu)勢(shì)。有研究顯示[12]：超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)的超聲能量、時(shí)間與角膜水腫程度呈現(xiàn)正相關(guān)。本文結(jié)果顯示：術(shù)后24h、7d觀察組患者角膜水腫低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其原因主要與乳化針頭斜面遠(yuǎn)離角膜內(nèi)皮減少超聲振蕩損傷有關(guān)。

綜上所述，超聲乳化針頭斜面向下晶狀體核去除術(shù)治療硬核白內(nèi)障可顯著減少超聲使用時(shí)間、超聲能量等，對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷更小，患者的矯正視力更顯著，值得推廣。