歸腎丸四物湯聯合人工周期治療宮腔粘連術后薄型子宮內膜效果觀察*

劉 君

江西省婦幼保健院婦科,江西省南昌市 330006

宮腔粘連(Intrauterine adhesious,IUA)是臨床常見婦產科疾病，近年來其發病率呈上升趨勢，隨著宮腔鏡的普及，宮腔鏡下宮腔粘連分離術是治療IUA的最有效方法[1]。但目前研究顯示[2]，在宮腔粘連分離術后IUA患者可出現子宮內膜修復障礙，引起薄型子宮內膜，極易出現再次粘連，對女性妊娠產生重大負面影響。西醫治療薄型子宮內膜以人工周期為主，通過給予激素補充，促進子宮腺體增殖，提高子宮內膜容受性。隨著中醫研究的不斷開展，近年來研究表明[3]，具有補腎活血功效的中藥能夠促進機體血液循環，增加子宮內膜的血液供應，進而提高子宮內膜容受性。薄型子宮內膜最常見的辨證分型為腎虛血瘀型，治療時宜采用補腎活血方法。歸腎丸四物湯由茯苓、枸杞子、熟地黃等多種中藥組成，具有活血通絡、益腎填精的功效。本研究對薄型子宮內膜患者采用歸腎丸四物湯聯合人工周期治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年6月—2020年6月我院收治的行宮腔粘連分離術患者60例作為研究對象，采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，每組30例。對照組年齡23～34歲，平均年齡(25.63±3.57)歲；宮腔粘連程度：輕度12例，中度18例；月經周期29～33(32.19±2.13)d。觀察組年齡24～34歲，平均年齡(26.84±3.84)歲；宮腔粘連程度：輕度13例，中度17例；月經周期29～34(31.25±2.06)d。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，所有受試者均簽署知情同意書，并經院醫學倫理委員會批準。

1.2 入選標準 納入標準：均在我院成功實施宮腔鏡下宮腔粘連分離術；經過我院彩色多普勒超聲監測排卵，在卵泡最大直徑高于18mm時子宮內膜厚度在8mm以下；參考《實用中醫婦科學》中關于薄型子宮內膜的辨證分型[4]，結果為腎虛血瘀型；男方精液檢查結果正常；均有妊娠意愿。排除標準：合并精神病史，無法較好配合本研究者；合并惡性腫瘤者；合并凝血系統疾病者；手術后合并盆腔炎、陰道炎等婦科炎癥者；合并肝、腎、心等重要臟器功能嚴重障礙者；無法耐受本研究中治療方法者；合并排卵障礙及內分泌功能異常。

1.3 方法 對照組患者采用人工周期進行治療，在完成宮腔鏡下宮腔粘連分離術后第5天口服戊酸雌二醇(浙江仙琚制藥股份有限公司生產，國藥準字H33021786)治療，12mg/次，2次/d，早晚溫水送服，連續服用21d。在開始服用戊酸雌二醇后第11天增加黃體酮膠囊(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20040982)治療，50mg/次，2次/d，早晚溫水送服，連續服用10d。觀察組在對照組基礎上增加使用歸腎丸四物湯治療，方劑組成：山藥、熟地黃、杜仲、白芍各12g，枸杞子、茯苓、當歸、川芎、山萸肉各10g，菟絲子15g，上述方劑加500ml水煎至200ml，由我院藥房統一代煎，100ml/劑，早晚各1劑，在宮腔鏡下宮腔粘連分離術后第5天開始服藥，連續服用21d。

1.4 觀察指標及評估方法 治療21d后比較兩組各項指標。(1)對比兩組子宮相關指標。于治療前后患者月經周期的第10天，由經驗豐富且經過培訓的醫師使用美國GE公司生產的Volusnd730型超聲檢測儀對患者子宮內膜厚度及子宮動脈血流阻力指數進行測量。(2)對比兩組患者激素水平，在治療前后月經周期第10天抽取患者外周靜脈血10ml，常溫下放置30min，使用美國貝克曼公司生產的Avanti J-E系列離心機(離心半徑r=10cm，轉速為3 000r/min)，離心10min后保存于-80℃冰箱，使用電化學發光技術檢測孕酮(P)表達水平，采用酶聯免疫吸附法檢測雌二醇(E2)水平，相關試劑盒購自羅氏公司。(3)比較兩組患者治療前后宮腔粘連評分。采用美國生殖學會制定的相關標準[5]，根據宮腔粘連范圍占整個宮腔的比例、粘連組織類型、月經量情況對宮腔粘連進行評分，1～4分判定為輕度，5～8分判定為中度，9～12分判定為重度。(4)對比兩組妊娠率(臨床妊娠)。治療后隨訪兩組患者妊娠比例，臨床妊娠判定標準：B超檢查提示宮內見到妊娠囊，并有心血管搏動為臨床妊娠。(5)對比兩組患者治療期間出現惡心、嘔吐、發熱等不良反應情況。

2 結果

2.1 兩組子宮相關指標比較 治療后，觀察組子宮動脈血流阻力指數小于對照組，子宮內膜厚度大于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組子宮相關指標比較

2.2 兩組激素水平比較 治療后觀察組的P及E2水平高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組激素水平比較

2.3 兩組宮腔粘連評分比較 治療后觀察組宮腔粘連評分低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組宮腔粘連評分比較分)

2.4 兩組妊娠情況比較 觀察組患者中4例臨床妊娠，妊娠率為13.33%(4/30)，對照組患者中2例臨床妊娠，妊娠率為6.67%(2/30)，兩組妊娠率比較差異無統計學意義(χ2=0.741，P=0.389)。

2.5 兩組不良反應發生情況比較 兩組患者在治療期間未見嘔吐、惡心、發熱、乏力等不良反應，組間差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

IUA患者常表現為月經量減少甚至閉經，下腹周期性疼痛，同時還可引起流產及繼發性不孕，對女性生殖健康造成巨大威脅。目前研究顯示IUA患者子宮內膜基底層出現一定損傷[6]，機體子宮內膜腺體較難再生，同時已經粘連的子宮內膜組織可顯著降低血流供應，粘連部位還可出現纖維增生，導致纖維化。隨著宮腔鏡的普及，宮腔粘連治療效果已得到較大程度的提高。由于IUA疾病特點，宮腔粘連分離后易引起術后薄型子宮內膜，使子宮內膜容受性嚴重下降，進而影響受孕。關于薄型子宮內膜發病機制的研究指出[7]，子宮動脈血流循環、激素分泌水平等與該病發病密切相關，在治療薄型子宮內膜方面西藥主要采用人工周期的方式，通過口服雌激素，刺激子宮內膜增生，進而達到受精卵著床的最低厚度，完成受孕。常用人工周期藥物有戊酸雌二醇及地屈孕酮，二者聯合常用于修復宮腔粘連術后子宮內膜，在薄型子宮內膜治療及預防宮腔再粘連中也具有廣泛應用，其主要機制為擴大原有子宮內膜的覆蓋面積，進而達到治療效果。但宮腔鏡粘連術中操作可造成子宮內膜損傷，而激素治療無法對已損傷的子宮內膜產生作用，其應用療效欠佳。

隨著中醫理論的發展，祖國醫學在治療薄型子宮內膜方面具有一定優勢，中醫根據其臨床癥狀將薄型子宮內膜歸于“不孕”“閉經”等范疇，其病位在胞宮，本虛標實，虛實夾雜，病機為腎精虧虛，氣血生化乏源，所致胞脈瘀阻。相關研究顯示，對薄型子宮內膜患者進行中藥治療，子宮內膜厚度明顯增加，治療后臨床妊娠率增加，同時激素水平改善。本研究中觀察組在人工周期治療的基礎上增加歸腎丸四物湯治療，方劑組成包括山藥、茯苓、杜仲、菟絲子、山萸肉等，方中菟絲子補腎益精；白芍養血柔肝；熟地黃滋陰補血；杜仲溫陽補腎；枸杞子滋補腎陰；山茱萸澀精補腎；茯苓滋脾化濕；山藥健脾和中；當歸活血化瘀。全方共奏益腎填精、活血通絡之功效。本研究結果顯示，治療后觀察組子宮內膜厚度、子宮動脈血流阻力指數、宮腔粘連評分及激素水平均優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。現代藥理學研究顯示[8]，菟絲子主要成分為菟絲子總黃酮，其可促進機體下丘腦—垂體的促性腺功能，促進卵泡發育，同時還能夠改善子宮局部血液循環，提高促排卵過程中子宮內膜的容受性。相關研究顯示[9]，地黃可抵抗雌性小鼠衰老過程中雌激素水平下降的過程，發揮延緩卵巢衰老的作用。白芍可抗血小板凝集，降低血液黏稠度及血流阻力指數，進而改善子宮血液循環，為子宮內膜組織提供更充足營養物質，促進其生長。歸腎丸可有效改善腎虛—薄型子宮內膜大鼠的腎虛相關癥狀，并且可有效增加子宮內膜厚度，同時能調節血管內皮生長因子表達水平，促進子宮內膜腺體增生，進而改善妊娠結局。本研究結果顯示，治療后兩組臨床妊娠率比較差異無統計學意義(P>0.05)，分析后認為，可能與本研究為單中心、小樣本量研究有關。本研究結果顯示，兩組均未發生不良反應，提示聯合使用歸腎丸四物湯后不增加用藥風險。

綜上所述，歸腎丸四物湯聯合人工周期治療宮腔粘連術后薄型子宮內膜，可促進患者子宮內膜的生長，降低子宮動脈血流指數，調節激素水平，安全可靠。