風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)合4R危機(jī)管理模式在精神科老年患者防跌倒管理中的應(yīng)用

黃素娃 劉翠芳 楊娟珍 陳婷妹

廣東省陽(yáng)江市公共衛(wèi)生醫(yī)院 529500

跌倒是精神科不良事件前三位，特別是年齡≥65歲的老年患者，不僅增加患者痛楚、延長(zhǎng)住院時(shí)間，而且加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)，降低護(hù)理工作效率及床位周轉(zhuǎn)率，不利于提高醫(yī)療資源利用率。因此，跌倒已經(jīng)成為患者安全及護(hù)理質(zhì)量的重要衡量標(biāo)準(zhǔn)。目前，臨床上預(yù)防跌倒主要是定性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，而忽略定量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、工作流程等內(nèi)容在跌倒預(yù)防中的作用，致使預(yù)防效果欠佳[1]。Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表?xiàng)l目簡(jiǎn)單，評(píng)估耗時(shí)短(2～3min)，在老年患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中具有較高的應(yīng)用價(jià)值[2]。4R危機(jī)管理包括危機(jī)縮減(Reduction)、危機(jī)預(yù)備(Readiness)、危機(jī)反應(yīng)(Response)、危機(jī)恢復(fù)(Recovery)階段，從事前、事中、事后3個(gè)環(huán)節(jié)著手，預(yù)防跌倒。為探究二者聯(lián)合在精神科老年患者防跌倒管理中的可行性及效果，本文詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年4—12月期間我院精神科收治的42例老年患者作為對(duì)照組，選擇2021年4—12月期間我院精神科收治的42例老年患者作為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)我院精神科住院患者，年齡≥65歲；(2)臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)住院時(shí)間≤1d；(2)病危，長(zhǎng)期臥床；(3)意識(shí)不清楚。對(duì)照組男22例，女20例；年齡65～85歲，平均年齡(73.76±6.64)歲；器質(zhì)性精神障礙6例，精神性精神障礙14例，精神分裂癥18例，其他類(lèi)型疾病4例。研究組男23例，女19例；年齡65～85歲，平均年齡(74.13±7.54)歲；器質(zhì)性精神障礙7例，精神性精神障礙13例，精神分裂癥19例，其他類(lèi)型疾病3例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)施跌倒標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防管理模式，即入院時(shí)對(duì)老年患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果給予對(duì)應(yīng)顏色的腕帶。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，在病床床頭上懸掛高危跌倒標(biāo)識(shí)，并對(duì)患者及家屬進(jìn)行跌倒“十知道”知識(shí)宣教教育。研究組實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)合4R危機(jī)管理模式，具體如下：

1.2.1 建立風(fēng)險(xiǎn)管理聯(lián)合4R危機(jī)管理小組：以護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，責(zé)任護(hù)士、護(hù)師和護(hù)理人員為組員，成立一支護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理小組。先對(duì)小組成員進(jìn)行規(guī)范、系統(tǒng)的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容主要為跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、4R危機(jī)管理，以加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)跌倒的護(hù)理重點(diǎn)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)處理等方面的認(rèn)知水平。

1.2.2 定量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：根據(jù)Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表[3]對(duì)老年患者風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估 。該量表含有跌倒史(0～25分)、超過(guò)1個(gè)醫(yī)學(xué)診斷(0～15分)、行走輔助(0～15分)、靜脈輸液/置管/使用特殊藥物(0～20分)、步態(tài)(10～20分)、認(rèn)知狀態(tài)(1～15分)6個(gè)條目。風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分：<25 分，低危人群； 25～45分，中危人群；>45分，高危人群。

1.2.3 4R危機(jī)管理：此階段是尋找跌倒的源頭，審視精神科上一年上報(bào)跌倒事件的情況，對(duì)跌倒發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、患者服用藥物、病房環(huán)境、跌倒傷害分級(jí)等進(jìn)行分析，總結(jié)跌倒發(fā)生的主要原因：(1)護(hù)士方面，護(hù)士安全意識(shí)有待加強(qiáng)，未關(guān)注高平衡力不佳、反應(yīng)遲鈍等跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者；對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)尚未全面掌握，忽略疾病(心臟疾病、骨折、眼部疾病、意識(shí)障礙、貧血)、藥物(降壓藥、精神藥等藥物)可能增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。(2)患者方面，多數(shù)精神科患者反應(yīng)遲鈍，年齡大，且合并多種疾病，服用多種藥物，對(duì)跌倒預(yù)防能力比較差。許多老年患者因久病不愈，怕麻煩別人遭嫌棄，有時(shí)又過(guò)高估計(jì)自己的能力，常在不愿讓人幫助的情況下發(fā)生意外跌倒、墜床。尤其是康復(fù)后期，患者神志清楚、無(wú)肢體活動(dòng)障礙，甚至恢復(fù)了部分生活自理能力，無(wú)論護(hù)士、患者、家屬還是護(hù)工均容易麻痹大意，瞬間的意外就可能由此發(fā)生。(3)環(huán)境方面，環(huán)境不熟悉、地面潮濕、積水、光線(xiàn)不足；床檔未拉起或使用壞的床檔、跨越床檔；家具擺放紊亂；床腳剎車(chē)失靈或未固定剎車(chē)；廁所無(wú)扶手。(4)管理方面，患者跌倒、墜床多發(fā)生在夜間。多發(fā)時(shí)段：0：00—2：00；5：00—7：00。夜間時(shí)段，病房?jī)?nèi)相對(duì)于白天而言，護(hù)理人員相對(duì)不足，只有1～2名當(dāng)班護(hù)士，但需承擔(dān)整個(gè)病區(qū)患者的治療護(hù)理和病情觀察任務(wù)，極少會(huì)加強(qiáng)巡視病房，以致不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和滿(mǎn)足患者的客觀需求。針對(duì)以上問(wèn)題提出措施：(1)優(yōu)化工作流程，健全管理體系，建立溝通協(xié)調(diào)機(jī)制 ，建立患者戶(hù)外活動(dòng)工作流程圖。召開(kāi)多部門(mén)協(xié)調(diào)會(huì)議，專(zhuān)題研究跌倒防護(hù)工作會(huì)議，建立高危藥品目錄及標(biāo)識(shí)。(2)動(dòng)態(tài)評(píng)估，患者入院后由責(zé)任護(hù)士對(duì)其行入院評(píng)估，同時(shí)進(jìn)行跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，包括年齡、神志、跌倒史及次數(shù)、既往病史、藥物使用情況、體格檢查平衡及自理能力、評(píng)估患者的依從性等。①低危人群：由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行跌倒健康教育，告知主管醫(yī)師、患者、患者陪床家屬、保潔人員注意防范跌倒，床頭貼上警示標(biāo)志，除反復(fù)交代注意事項(xiàng)外，床尾放置防跌倒、防墜床警示標(biāo)志，經(jīng)常提醒患者注意自身安全；對(duì)聽(tīng)力差的患者可進(jìn)行書(shū)面交代，對(duì)易發(fā)生跌倒的區(qū)域放置“小心滑倒”標(biāo)識(shí)牌，以警示患者家屬及工作人員，便于患者活動(dòng)時(shí)能給予協(xié)助或警告，及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員，以防跌倒、墜床的發(fā)生，并由患者在評(píng)估單上簽字；②中危人群：在低風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)措施上強(qiáng)化護(hù)士巡回，每隔1h巡回1次病房，交接班時(shí)注意交接患者注意防范跌倒；③高危人群：在中風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)措施基礎(chǔ)上注意記錄護(hù)理記錄單，早上交班時(shí)由夜班護(hù)士、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行床頭交接班，檢查干預(yù)措施是否措施到位。評(píng)分>45分的患者，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)跌倒預(yù)防干預(yù)措施，基本與中度危險(xiǎn)一樣，而且注意持續(xù)質(zhì)量管理，收集過(guò)往跌倒發(fā)生的原因，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.2.4 預(yù)備(Readiness)階段：對(duì)護(hù)士進(jìn)行情景演練，確保護(hù)士都掌握跌倒發(fā)生的應(yīng)對(duì)方法，不定期抽查，對(duì)存在的不足現(xiàn)場(chǎng)指出，并且整改，在不斷情景演練及考核、改進(jìn)中提高跌倒預(yù)防水平。

1.2.5 危機(jī)反應(yīng)(Response)階段：針對(duì)跌倒中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，制定應(yīng)急預(yù)案，并制作成應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)，分發(fā)給各護(hù)士，要求工作人員學(xué)習(xí)并掌握各項(xiàng)應(yīng)急處理措施。

1.2.6 危機(jī)恢復(fù)(Recovery)階段：對(duì)精神科老年患者跌倒發(fā)生的問(wèn)題、原因進(jìn)行分析、匯總，組織召開(kāi)總結(jié)大會(huì)。針對(duì)總結(jié)的問(wèn)題與原因進(jìn)行深入討論、審視與反思，對(duì)于能及時(shí)、有效處理相關(guān)問(wèn)題的護(hù)理人員進(jìn)行表?yè)P(yáng)，對(duì)不能有效處理的采取非懲罰性、保密性批評(píng)，以不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，做到持續(xù)改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 統(tǒng)計(jì)兩組患者跌倒分級(jí)及跌倒發(fā)生率。跌倒分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：0 級(jí)表示無(wú)受傷；1 級(jí)表示輕度受傷，含有擦傷、瘀血，無(wú)須縫合；2 級(jí)表示重度受傷，含有頭部外傷、骨折；3級(jí)表示死亡。

1.3.2 護(hù)士落實(shí)跌倒預(yù)防措施情況。本次研究借鑒呼亞麗等[4]國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究對(duì)跌倒預(yù)防措施落實(shí)情況進(jìn)行評(píng)估，從宣教、病房安全、生活護(hù)理、護(hù)理管理4個(gè)維度評(píng)估。各維度均含有10個(gè)條目，各條目都采用 Liker 5級(jí)評(píng)分法評(píng)分，0分(從不)～4分(總是)。內(nèi)容效度為0.985，重測(cè)信度為0.943，具有良好的信效度。

1.3.3 護(hù)理滿(mǎn)意度。借鑒周利娟等[5]國(guó)內(nèi)學(xué)者研究，制定自制“護(hù)理滿(mǎn)意度問(wèn)卷”調(diào)查，內(nèi)容涉及護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)水平、溝通水平、提供幫助等，總分為100分，共分為十分滿(mǎn)意、滿(mǎn)意和不滿(mǎn)意3項(xiàng)，分值分別為>90分、80～90分、<80分，總滿(mǎn)意率=十分滿(mǎn)意率+滿(mǎn)意率。

2 結(jié)果

2.1 兩組跌倒發(fā)生及跌倒傷害等級(jí)情況對(duì)比 研究組無(wú)跌倒發(fā)生，對(duì)照組跌倒發(fā)生率為9.52%，最小格子期望值為1.73，使用Fisher精確檢驗(yàn)，結(jié)果表明兩組跌倒發(fā)生率對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組跌倒發(fā)生及跌倒傷害等級(jí)情況對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組護(hù)士落實(shí)跌倒預(yù)防措施情況對(duì)比 研究組宣教、病房安全、生活護(hù)理、護(hù)理管理評(píng)分較對(duì)照組高(P<0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)士落實(shí)跌倒預(yù)防措施情況對(duì)比分)

2.3 兩組護(hù)理滿(mǎn)意度對(duì)比 研究組護(hù)理滿(mǎn)意度為95.24%，明顯高于對(duì)照組的80.95%(χ2=4.086，P=0.043<0.05)，詳見(jiàn)表3。

表3 兩組護(hù)理滿(mǎn)意度對(duì)比[n(%)]

3 討論

跌倒指的是患者非故意或者突然的停頓導(dǎo)致雙腳失去平衡而倒在地面，或者從病床上跌到地面。由于病理、生理因素的雙重作用，加上長(zhǎng)期服用抗精神病藥物，可能存在體位性低血壓、頭暈乏力、嗜睡等不良反應(yīng)，而且病房封閉式管理，活動(dòng)區(qū)域較小，使得精神科老年患者成為跌倒的高危人群。據(jù)報(bào)道，精神科老年患者跌倒發(fā)生率為0.507‰～0.493%[6-7]。而跌倒是可以預(yù)防的，因正確識(shí)別跌倒風(fēng)險(xiǎn)及干預(yù)能夠有效避免跌倒，提高醫(yī)療資源利用率及老年人晚年生活質(zhì)量。

Morse量表?xiàng)l目簡(jiǎn)單，評(píng)估耗時(shí)短，而且護(hù)士容易掌握。4R危機(jī)管理包括4個(gè)階段，從事前、事中、事后3個(gè)環(huán)節(jié)著手，4個(gè)階段相互獨(dú)立，但是又相互緊密聯(lián)系。Reduction階段是事前控制的環(huán)節(jié)，審視往年跌倒事件發(fā)生的情況，剖析跌倒的原因，且提出針對(duì)性對(duì)策，起到“防患于未然”的效果。Readiness階段能夠構(gòu)建預(yù)警系統(tǒng)；Response階段進(jìn)行情景演練，要求護(hù)士對(duì)跌倒患者進(jìn)行迅速正確處理；Recovery階段總結(jié)跌倒原因及處理經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)進(jìn)行質(zhì)量改善，減少跌倒。本文結(jié)果顯示，研究組跌倒發(fā)生率低于對(duì)照組，說(shuō)明風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)合4R危機(jī)管理模式在精神科老年患者防跌倒管理中有效降低跌倒發(fā)生率，與既往研究[8]一致，其原因在于，開(kāi)展早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早處理“預(yù)備”管理，充分發(fā)揮護(hù)理人員、主觀能動(dòng)性與批判思維，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提升。在Readiness階段，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)人員的培訓(xùn)、完善精神科老年跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，有助于提高精神科工作人員的防控意識(shí)和應(yīng)急能力，確保發(fā)生問(wèn)題時(shí)能及時(shí)處理。在Response階段，制定應(yīng)急預(yù)案，保證在風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生時(shí)，護(hù)理人員在處理過(guò)程中能夠有證可循，及時(shí)有效地解決問(wèn)題。最后的Recovery階段，在風(fēng)險(xiǎn)控制后，重點(diǎn)分析和總結(jié)風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因、預(yù)防措施，發(fā)現(xiàn)并解決當(dāng)前護(hù)理模式存在的缺陷，落實(shí)跌倒預(yù)防措施。本文結(jié)果顯示，研究組宣教、病房安全、生活護(hù)理、護(hù)理管理評(píng)分較對(duì)照組高。

護(hù)理滿(mǎn)意度是評(píng)估醫(yī)療服務(wù)的重要衡量指標(biāo)，是衛(wèi)生部開(kāi)展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理”的體現(xiàn)。本文結(jié)果顯示，研究組護(hù)理滿(mǎn)意度顯著高于對(duì)照組。因?yàn)轱L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)合4R危機(jī)管理模式不僅持續(xù)性地對(duì)精神科跌倒高危患者的護(hù)理方案進(jìn)行改善，還對(duì)引起跌倒的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分級(jí)評(píng)估，對(duì)高危因素給予重視，為患者提供更好的防護(hù)措施，全面且有效的、針對(duì)性強(qiáng)的護(hù)理措施有利于預(yù)防跌倒，從而構(gòu)建和諧的護(hù)患關(guān)系，提高了患者的滿(mǎn)意度[9]。另外，4R危機(jī)管理模式對(duì)責(zé)任意識(shí)淡薄的醫(yī)護(hù)人員具有良好的制約作用，使其在工作時(shí)能夠自覺(jué)遵循規(guī)范制度進(jìn)行，為患者提供專(zhuān)業(yè)且規(guī)范的服務(wù)，減少跌倒的發(fā)生，便可提升其滿(mǎn)意度。

綜上所述，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)合4R危機(jī)管理模式在精神科老年患者防跌倒管理中，能夠減輕跌倒傷害程度，預(yù)防跌倒，提高護(hù)理滿(mǎn)意度，值得推廣。