床旁預處理及先端部刷洗在十二指腸鏡清洗中的應用

林玉湘 黃 倩

福建醫科大學附屬第二醫院消毒供應中心，福建省泉州市 362000

隨著十二指腸鏡技術的不斷成熟以及相關器械、附件的創新發展，內鏡逆行胰膽管造影術(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)已成為臨床膽胰疾病診斷、治療不可或缺的工具。ERCP操作過程中，十二指腸鏡需要經人體體腔進入體內，操作使用之后內鏡的表面以及內部管道等都會被人體體腔的細菌污染。相比于其他類型的內鏡，十二指腸鏡的設計結構復雜、材質特殊，清洗難度較大，尤其是先端部的抬鉗器裂隙較多而且位置隱蔽，容易殘留細菌，顯著增加了十二指腸鏡的清洗難度[1]。研究表明，十二指腸鏡清洗不徹底容易導致細菌污染，使十二指腸鏡消毒后細菌菌落數超標，導致交叉感染和醫院感染的風險升高[2]。國內一項針對1 743例ERCP患者的研究指出，ERCP術后并發膽道感染是最常見的并發癥，發生率超過4%[3]，十二指腸鏡清洗相關因素是經十二指腸鏡行ERCP后感染的因素之一[4]。如何更好地對十二指腸鏡進行清洗，已成為當下研究熱點。我院也一直積極探索、研究相關改進方法，通過研究十二指腸鏡構造和特點，采用床旁預處理和先端部刷洗的清洗方式清洗十二指腸鏡，取得了較好效果，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料 選擇2019年5月—2020年12月我院操作使用后的480條十二指腸鏡(奧林巴斯株式會社，TJF-160V)。內鏡清洗器械：管道開口清洗刷(奧林巴斯株式會社，MH 507)、AW通道清潔適配器(奧林巴斯株式會社，MH-948)、沖洗管(奧林巴斯株式會社，MH-974)、內鏡清洗刷(日本奧林巴斯株式會社，BW-20T)。清洗劑：醫療器械內鏡多酶清洗劑(山東新華醫療器械有限公司)、2%戊二醛消毒液(朗索醫用消毒劑有限公司)。將480條十二指腸鏡隨機分為對照組和實驗組，每組240條。

1.2 清洗方法

1.2.1 對照組：按照《軟式內鏡清洗消毒技術規范》(2016年版)要求[5]按照如下步驟進行常規清洗：(1)首先將內鏡置于水槽內，用濕測法進行內鏡測漏試驗檢查；(2)清水沖洗、紗布擦洗；(3)取下吸引器及送氣按鈕進行清洗，高壓水槍沖洗各孔道；(4)清潔毛刷刷洗孔道和導光軟管的管道；(5)正確啟動內鏡自動清洗消毒機。

1.2.2 實驗組：在對照組基礎上增加先端部標準刷洗和床旁預處理，分別由消毒供應中心護士和操作醫生執行。相關人員均接受十二指腸鏡制造商、醫院感染管理科和醫院消毒供應中心的嚴格理論培訓和實踐操作考核，且均考核合格。(1)床旁預處理。ERCP診療后即對十二指腸鏡進行床旁預處理：①十二指腸鏡從口腔退出，未拆離主機前，即用含多酶清洗劑的無菌紗布對十二指腸鏡表面進行擦拭；②將滅菌水從氣道和鉗道注入進行沖洗；③將十二指腸鏡身置入多酶清洗劑容器內，進行吸引沖洗；④蓋上防水帽，放入專用容器，送至消供中心。(2)先端部刷洗。①先端帽清洗：先用多酶液對先端帽內側面進行沖洗，用刷子刷洗或紗布擦洗外側面，再用多酶清洗浸泡6min，最后用超聲破碎清洗5min；②先端部刷洗：先刷洗先端部表面，再刷洗內部結構，注意各種凹槽、間隙的刷洗。依據《醫院消毒供應中心管理規范》中的清洗標準，應用放大鏡進行檢查，查看先端部內部結構，表面光潔，無污漬和雜質為合格，不合格則繼續刷洗；③抬鉗器刷洗：按側面→內部凹槽→中軸順序刷洗抬鉗器；配合活動抬鉗器按鈕，從各個方向對內部間隙進行多次刷洗。

1.3 評價方法和指標 每條操作使用過的十二指腸鏡清洗后用氣槍吹干，使用一次性使用注射器分別從抬鉗器道和氣道入口注入20ml含0.3%甘氨酸的采樣液，在出口處用無菌試管收集洗脫液，密封后由專人送檢驗科備檢。檢驗科人員嚴格按照《內鏡清洗消毒技術操作規范》和《醫院消毒衛生標準》[6]對標本進行接種培養72h，采用平板菌落計數法在顯微鏡下觀察、記錄觀察細菌菌落形成單位(cfu)。抬鉗器道和氣道任一洗脫液標本培養出細菌，則判斷為十二指腸鏡細菌培養陽性。根據《軟式內鏡清洗消毒技術規范》(2016年版)標準[5]，細菌總數<20cfu/件表示清洗合格。

2 結果

2.1 兩組細菌計數及清洗合格率比較 實驗組抬鉗器道和氣道洗脫液培養細菌計數均少于對照組，且十二指腸鏡清洗合格率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組細菌計數及清洗合格率比較

2.2 兩組細菌培養陽性率比較 實驗組抬鉗器道洗脫液細菌培養陽性率、氣道洗脫液細菌培養陽性率以及二者同時陽性率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組細菌培養陽性率比較[n(%)]

2.3 清洗后常見細菌分布 兩組清洗后總體細菌培養陽性率為22.08%(106/480)，其中69條(65.09%)殘留革蘭氏陰性菌，37條(34.91%)殘留革蘭氏陽性菌，殘留細菌以大腸桿菌、檸檬酸桿菌等革蘭氏陰性菌為主。兩組均檢出克雷伯氏桿菌，且陽性例數差異不明顯。

3 討論

清洗是消毒滅菌必需的前期工作，也是滅菌成功與否的前提。影響器械清洗效果的因素較多，包括器械污染情況、器械結構復雜性、清洗方式等[7]。十二指腸鏡鉗道纖細、抬鉗器構造特殊，使用時反復進行取石等操作使其表面容易殘留各種消化液，容易使膽泥、黏稠膽汁潴留在抬鉗器的間隙及凹槽部位，集聚形成污染物。此外，十二指腸鏡本身材質特殊，電子光學纖維不耐高溫且化學消毒劑對其易產生腐蝕，常用的高壓蒸汽滅菌法和消毒浸泡法均不適宜于十二指腸鏡長久的清洗消毒。因此，如何有效地對十二指腸鏡進行清洗消毒，是內鏡消供中心面臨的難題。

Kehoe等[8]研究指出，使用后的手術器械在1h內清洗，合格率可達99.21%，而如果放置超過1h再清洗，合格率則降低到63.92%。該研究提示，包括十二指腸鏡在內的醫療器械在使用后應盡量在較短時間內進行清洗，去除大部分污染物。如十二指腸鏡操作使用后放置過久，消化液內含有的纖維蛋白原就會凝固成為纖維蛋白附著于十二指腸鏡表面，成為細菌滋生的有利場所。由于我院ERCP主要是由外科醫生在手術室操作完成，并未配備專門的內鏡護士，這部分的工作往往容易被忽視。因此我們加強了對手術醫生的培訓，強化他們的院感意識，由手術醫生在十二指腸鏡使用后用內鏡專用多酶清洗劑完成預處理的操作，縮短了預處理時間，提高了效率。而內鏡專用多酶清洗劑則能夠較好地處理、分解人體液中的各類有機物。相關研究指出，十二指腸鏡相關醫院感染暴發的主要污染源來自抬鉗器和內鏡腔道[9]。十二指腸鏡先端部位置隱蔽、體積小、附著微生物多，清洗不徹底的情況下血跡和體液等分泌物在該部位表面和縫隙中形成可影響滅菌機穿透的生物膜，最終導致滅菌失敗。針對十二指腸鏡先端部、抬鉗器的特殊性，我們在日常工作中持續改進，逐步完善清洗細節，形成了我院標準的清洗流程。尤其是在先端部的凹槽縫隙刷洗方面，還特別注重洗刷用具的選擇和保養，選擇專用的清洗刷，做到凹槽“無縫隙”的刷洗。

本文結果顯示，通過床旁預處理和先端部刷洗的清洗流程，十二指腸鏡細菌菌落計數明顯少于傳統清洗方法，清洗合格率也高于傳統清洗方法，提示床旁預處理和先端部刷洗可以提高十二指腸鏡的清洗效果。根據細菌培養的菌屬來看，以陰性菌為主，其中大腸桿菌和檸檬酸桿菌最多見，這與相關文獻報道的急性膽管炎時膽汁培養的結果相符合[10]。本文結果表明，增加床旁預處理和先端部刷洗的方法可以減少細菌的殘留，從而減少了發生院感的風險。但筆者也發現了克雷伯氏桿菌屬的殘留，且實驗組與對照組相比未見明顯減少，是否與該菌屬耐刷性較高有關，有待進一步研究。

綜上所述，增加床旁預處理和先端部刷洗可減少十二指腸鏡清洗后細菌的殘留，提高清洗質量。