袋鼠式護理減輕早產兒足跟穿刺疼痛的研究

游 艷 鐘水平 邱麗容 吳小嬌

福建省立醫院南院NICU，福建省福州市 350009

作為常規醫療護理的一部分，住進新生兒重癥監護病房(Neonatal intensive care，NICU)的嬰兒要經歷許多侵入性和痛苦的護理操作。在14個加拿大NICU進行的疼痛多中心研究表明，嬰兒平均每周接受5.8次組織損傷疼痛操作，范圍從0～89次。在這項研究的582名嬰兒中，在7d的時間里記錄了3 508例組織損傷和14 085例非組織損傷的操作，只有50%的嬰兒接受了某種形式的藥理學或非藥理學止痛干預[1]。如果不治療，早產兒的早期疼痛暴露與直接和長期的不良后果有關，如行為反應遲鈍，生理疼痛反應增加，以及下丘腦—垂體—腎上腺軸發育的改變[2]。考慮到早產兒神經系統的可塑性，研究表明暴露在未經治療的疼痛中會導致大腦發育的變化也就不足為奇了。Brummelte等[3]的一項研究表明，在控制其他重要因素(如出生時的孕齡和疾病嚴重程度)時，與疼痛暴露相關的白色和灰色腦組織的生長都會減少。另外一項使用磁共振成像檢查早產兒結局的研究發現，新生兒期較大的疼痛暴露可導致66個皮質區中21個明顯變薄，主要在額葉和頂葉，并發現7歲時腦白質發育不成熟[4]。這些發現表明，早期暴露在未經治療的疼痛中可能會導致發育受損。根據世衛組織的數據，每年有1 500萬早產兒，中國占7.8%，排在世界第二位[5]。這些早產兒中的大多數都需要NICU的護理，而且可能會經歷幾次侵入性操作，其中足后跟采血最為常見。從倫理的角度看，對這些新生兒進行適當的疼痛管理是一個至關重要的問題，并能改善他們的短期和長期結果。既往研究中已經嘗試了幾種藥理學和非藥理學的方法來減輕新生兒疼痛。蔗糖已被證明是有效的，但在新生兒中頻繁重復服用蔗糖可能不安全，特別是對于早產兒，有效的蔗糖劑量也不一致[6]。非腸外鎮痛劑對新生兒或有副作用，或效果不是很好。母乳喂養是有效的，但只有報道稱用于足月新生兒的疼痛控制。絕大多數早產兒沒有在侵入性操作時進行母乳喂養，可能是因為他們還沒有發育成熟。所以有人提出，可能是母嬰接觸，而不是母乳本身，才能有效地減輕疼痛。皮膚對皮膚接觸是袋鼠式護理(Kangaroo mother care，KMC)的重要組成部分，可促進母親和新生兒之間的自主神經穩定和母嬰紐帶，并可能減輕疼痛。目前關于袋鼠母親護理(KMC)和減輕早產兒疼痛的研究較少。本研究旨在通過早產兒疼痛評定量表(PIPP)[7]研究KMC對早產兒的鎮痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究于2019年1月—2020年12月在我院的NICU進行，得到醫院倫理委員會的批準，并獲得了參與者母親的知情同意。選擇NICU中體重<2.5kg、血流動力學穩定、無氧依賴的早產兒100例(32～36周)，使用隨機數字表法分為對照組和KMC干預組，每組50例。

1.2 選擇標準 納入標準：(1)采用擴展新巴拉德評分(Extended new ballard score,ENBs)評估胎齡<37周的嬰兒。(2)出生后24h～37周內，嬰兒一般情況穩定。(3)母親愿意按照醫生的建議同意為嬰兒進行KMC和所需的程序。排除標準：(1)重大先天畸形。(2)患病早產兒。(3)48h內接觸止痛、鎮靜藥物。

1.3 護理方法及評價指標 對照組新生兒在足跟穿刺前15min進行PIPP測定，術后15min和30min復查PIPP，并參照錄制的視頻評分。KMC組在開始KMC后15min進行足跟穿刺，PIPP評估與對照組相同。觀察和記錄孕周，出生體重，出生后1min、5min阿普加評分，心率和血氧飽和度，哭鬧時間的變化，而眉毛腫脹、眼睛擠壓和鼻唇溝變化則作為PIPP評估的一部分。在KMC干預條件下，早產兒在腳后跟穿刺前、整個過程中共15min處于KMC的狀態。在這個姿勢下，裹著尿布的早產兒以大約60°的角度豎立著，在母親的乳房之間提供最大的皮膚接觸(以便于拍攝)。一條毯子蓋在新生兒的背上，母親的衣服包裹著嬰兒。在整個過程中，母親們被要求雙手緊握在嬰兒的背后，不要用臉觸嬰兒的頭部，也不要在拍攝過程中向嬰兒發聲。在控制條件下，無論是在KMC干預期間還是對照條件下，這些母親都沒有對嬰兒喂食。為統一起見，由同一名護士用28號針對所有嬰兒進行足跟針刺，由第一作者和第二作者共同進行PIPP評估，出院后30d就新生兒喂養方式進行隨訪。

2 結果

共有100例早產兒參加了這項研究。其中男49例(49%)，男女之比為0.96∶1。總體健康狀況良好。其中50例新生兒為對照組，另外50例為KMC干預組，分別在足跟采血15min、30min后觀察KMC對疼痛反應的影響。

2.1 兩組早產兒一般情況比較 兩組性別，孕周，出生體重，出生后1min、5min阿普加評分，穿刺前心率、血氧飽和度經檢驗無統計學差異(P>0.05)。見表1。足跟穿刺后15min、30min，兩組心率、血氧飽和度比較均有統計學差異(P<0.01)。見表2。

表1 兩組早產兒一般情況比較

表2 不同時間點兩組早產兒心率、血氧飽和度比較

2.2 兩組早產兒平均哭鬧時間比較 KMC干預組哭鬧時間(58.52±8.28)s短于對照組(69.26±9.03)s，差異具有統計學意義(t=6.20，P<0.01)。

2.3 兩組早產兒PIPP評分比較 KMC干預組穿刺后15min和30min的PIPP評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組PIPP評分比較

2.4 兩組出院后30d喂養方式比較 χ2檢驗結果顯示兩組在喂養方式上，有統計學差異(P<0.01)。χ2分割結果提示兩組在純母乳喂養與混合喂養有統計學差異(P<0.05，Bofferoni法校正)，KMC干預后就純母乳喂養與人工喂養，混合喂養與人工喂養方式上均無統計學差異(P>0.05，Bofferoni法校正)。見表4。

表4 兩組出院后30d喂養方式比較[n(%)]

3 討論

組織損傷的信號包括行為和生理反應，這些反應是疼痛的有效指標。所有的皮膚和黏膜表面感受器在宮腔內的第20周出現，脊髓背角的各種細胞在懷孕13～14周之前開始發育，在30周前完成。因此，人類新生兒確實擁有感知疼痛刺激所需的解剖學和功能成分。雖然疼痛可以作為受傷的信號，但疼痛的影響是有害的。疼痛會引起新生兒的負面生理、代謝和行為反應，包括心率、呼吸頻率和血壓增加，以及兒茶酚胺、胰高血糖素和皮質類固醇分泌增加。急性疼痛引起的分解代謝狀態可能會對嬰兒和幼兒造成更大的損害，是因為其代謝率比成年人高，營養儲備比成年人少。疼痛會引發厭食，導致營養攝入不足，傷口愈合延遲，行動不便，睡眠障礙，幼兒和學齡前兒童的戒斷易怒和發育退化，并改變疼痛敏感度，體重增加減少，學習能力下降等不良后果。

本研究中用心率、血氧飽和度來推斷早產兒是否存在疼痛。疼痛時，支配心臟的交感神經纖維的激活增加會導致心率和血氧飽和度的變化。既往的研究中，Johnston等[8]發現KMC組和對照組之間心率、血氧飽和度變異性無顯著性差異，筆者觀察到穿刺后15min、30min KMC干預組相較對照組可顯著降低足跟穿刺后心率，提高血氧飽和度。這是由于本文所選新生兒胎齡較Johnston研究中患兒的胎齡大，而胎兒的神經系統隨著胎齡的增長而成熟。因此，神經系統的不成熟可能是Johnston研究中KMC干預早產兒心率和血氧飽和度無變異性的最可能原因。新生兒的皮膚接觸和KMC干預給新生兒一種安全感、保護感，導致本文中對照組與KMC干預組之間心率和血氧飽和度變異觀察到差異。

本文結果顯示，KMC干預組出院后30d純母乳喂養率高于對照組(P<0.05)，說明KMC能促進早期母乳喂養。Liao等[9]研究顯示新生兒在與母親皮膚接觸后，一方面，通過吸吮、鼻尖觸碰母親乳房促進催乳素分泌，繼而促進乳汁分泌；另一方面，KMC可促進親子關系，增強產婦“做母親的感覺”，有利于早期母乳喂養的實施。PIPP是衡量早產兒疼痛的行為指標，得分越高，早產兒的疼痛越嚴重。在本文KMC干預組中，腳后跟穿刺后15min和30min的PIPP評分明顯低于對照組(P<0.05)。這些發現與加拿大早期的研究結果相似。各種藥物和非藥物方法被用來減輕早產兒的疼痛。非藥物干預包括吸吮、單獨使用蔗糖和其他甜味物質，以及與非營養性吸食聯合使用。雖然已經有很多人考慮用非藥物干預來控制早產兒的疼痛，但一些關于減輕新生兒疼痛的新研究仍然是基于“袋鼠母親護理”。袋鼠護理可能是減弱疼痛反應的一種有效方法，當用于單獨研究時，已經被發現其可以降低對壓力反應的嚴重程度。母體的心跳是一種可以被嬰兒感覺到的聲音，其可以防止足月新生兒在痛苦的刺激后血清和唾液皮質醇水平顯著增加。母親胸部呼吸運動是對早產兒前庭的溫和刺激，在疼痛刺激時也能產生一種安慰的效果。袋鼠護理被證明可以增加袋鼠護理期間和之后1h左右的安靜睡眠狀態，這暗示了袋鼠護理和疼痛反應之間的關系。既往研究證明皮膚接觸傳入激活大腦邊緣區域，產生“愉悅”感覺。愉悅的感覺可能會與疼痛信息競爭，從而減少疼痛反應，而短短15min的袋鼠護理就已經被證明可以減少足跟穿刺的應激反應。因此，袋鼠護理可能是一種簡單而廉價的干預措施，可以在不考慮早產兒生理或行為損害的情況下實施，以減輕操作期間的疼痛。

綜上所述，早產兒的痛覺是存在的，每一位參與照顧這些嬰兒的護理人員都應該盡其所能地減少早產兒在被執行穿刺護理過程中的痛苦。袋鼠式護理是一種具有生理學、非藥理學和簡便性的治療程序疼痛的干預方法，可用于早產兒的生理或行為學穩定。