基于疾病診斷相關分組的燒傷科抗菌藥物精細化管理探索Δ

武華軍，陳永剛，涂少輝，趙琳，郭黃鵬，楊秋香#（.武漢市第三醫院藥學部，武漢 430065；.湖北醫藥學院藥學系，湖北 十堰 44000）

抗菌藥物使用強度（antibiotics use density，AUD）是用于測算患者暴露于抗菌藥物的廣度和強度的一項重要指標。近年來，我國先后出臺了系列文件和規范性指導意見來促進醫療機構合理應用抗菌藥物，如《“健康中國2030”規劃綱要》提出，我國抗菌藥物使用率要達到或接近世界先進水平[1]；再如2019年1月國務院辦公廳發布的《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》明確規定，在三級公立醫院考核指標中AUD為核心指標之一，要求三級綜合醫院AUD應低于40 DDDs/（100人·d）[DDDs表示所有抗菌藥物累計限定日劑量（defined daily dose，DDD）數，DDDs＝該抗菌藥物消耗量/該抗菌藥物DDD]，但未明確至科室[2－3]。武漢市第三醫院燒傷科體量龐大，歷年來每月抗菌藥物使用量長期在全院區26個臨床科室中排名首位。2020年7月至2021年6月，我院燒傷科年抗菌藥物使用量占全院區26個臨床科室的13.13%，在全院區抗菌藥物消耗中占比較大。此外，陳志東等[4]對我國157家三級綜合醫院的AUD分析后發現，有120家醫院AUD未達到＜40 DDDs/（100人·d）的標準。因此，如何提高臨床科室抗菌藥物合理應用水平，積極探索科學化的抗菌藥物管理仍然是很多臨床工作者研究的重點。

疾病診斷相關分組（diagnosis related groups，DRGs）是目前國內外公認的具有代表性的支付方式，已經被廣泛應用于醫院管理的多個方面，如醫院績效評價和醫保費用支付等[5]。我院關于科室抗菌藥物管理指標的制定皆是采用的歷史數據法，但隨著臨床科室精細化管理的加強，臨床服務效率的提升，時間消耗指數和費用消化指數的改善，歷史數據法已不足以客觀反映臨床抗菌藥物管理標準[6－7]。鑒于此，本研究擬基于DRGs對我院燒傷科抗菌藥物臨床應用情況進行分析，建立基于DRGs的燒傷科抗菌藥物管理評價方法，為抗菌藥物精細化管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 數據來源

選取我院燒傷科2020年7月至2021年6月出院的病例作為研究對象，獲取其DRG數據（DRG數據來自我院應用的武漢東方賽思軟件股份有限公司開發的“基于DRG的院內精細化綜合管理平臺”）。分組方案基于《醫療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）細分組方案（1.0版）》[8]，納入研究的DRG病組病例數不小于10。抗菌藥物相關數據采集自醫院信息管理系統。

1.2 數據統計與分析

采用Microsoft Excel 2019軟件對數據進行描述性統計分析。由臨床藥師進行病例的用藥數據分析，主要分析指標包括抗菌藥物使用率、AUD、抗菌藥物聯合使用率、病例組合指數（case-mix index，CMI）、抗菌藥物費用占比。抗菌藥物使用率（%）＝某DRG病組使用抗菌藥物病例數/該DRG病組全部病例數×100%。AUD＝某DRG病組所有病例使用抗菌藥物累計DDD數/該DRG病組患者住院天數總和×100，其中DDD采用的是國家抗菌藥物臨床應用監測網的數據。抗菌藥物聯合使用率（%）＝某DRG病組聯合使用抗菌藥物病例數/該DRG病組使用抗菌藥物病例數×100%。CMI＝某DRG病組總權重/該DRG病組病例數，其中DRG病組權重來自武漢東方賽思軟件股份有限公司開發的“基于DRG的院內精細化綜合管理平臺數據庫”。抗菌藥物費用占比（%）＝某DRG病組患者全身用抗菌藥物費用/該DRG病組藥物費用×100%[9]。

2 結果

2.1 DRG病組抗菌藥物使用情況

2020年7月至2021年6月，我院燒傷科共出院病例3 732例，入組病例3 615例，入組率為96.86%，涉及66個DRG病組。剔除病例數小于10的DRG病組，剩余3 515例病例共納入21個DRG病組，包括12個DRG核心組（AH1、WB1、WJ1、WC1、JC1、XJ1、JD1、JD2、JS1、VB1、DJ1、XR1），具體信息見表1。

表1 我院燒傷科主要DRG病組抗菌藥物應用情況

由表1可知，在21個DRG病組中，AUD最大的為AH11組[102.20 DDDs/（100人·d）]，該組的抗菌藥物使用率為100%，抗菌藥物聯合使用率最高（81.82%），CMI最大（11.49）；AUD最小的為XR19組[1.01 DDDs/（100人·d）]，該組抗菌藥物使用率為5.06%，抗菌藥物聯合使用率為0，CMI為0.81。CMI最低的為JD25組，為0.50。

通過對各核心組進行組內比較可得：WB11組的抗菌藥物使用率、AUD、抗菌藥物聯合使用率、CMI、抗菌藥物費用占比均高于WB13組和WB15組；JD11組的抗菌藥物使用率、AUD、抗菌藥物聯合使用率、CMI、抗菌藥物費用占比均高于JD13組和JD15組；JD21組的抗菌藥物使用率、AUD、抗菌藥物聯合使用率、CMI、抗菌藥物費用占比均高于JD23組和JD25組；WJ11組的AUD、抗菌藥物聯合使用率、CMI均高于WJ13組和WJ15組；XJ11組的抗菌藥物使用率、AUD、CMI、抗菌藥物費用占比均高于XJ15組。

2.2 燒傷科典型DRG病組的抗菌藥物使用情況

本研究進一步對燒傷科抗菌藥物使用量占比（病例數×抗菌藥物使用率×AUD×平均住院日）最大的典型DRG病組——WB11組進行分析后發現，在該組中，病例數最多的AUD分布在＞61.32～71.54 DDDs/（100人·d），其次分布在＞51.10～61.32 DDDs/（100人·d），有4例AUD大于200 DDDs/（100人·d）的病例，具體見圖1。

圖1 WB11組抗菌藥物使用情況

對WB11組病例進行不同醫師間AUD的橫向比較發現，不同醫師間AUD的差距比較大。WB11組的233例病例分布在21位醫師間，病例數最多的醫師為20例，最少的為1例。其中，醫師A的抗菌藥物使用率、AUD均最高，醫師B的抗菌藥物聯合使用率最高，且這2位醫師均來自燒傷重癥監護室。WB11組燒傷科不同醫師抗菌藥物應用情況見表2。

表2 WB11組燒傷科不同醫師抗菌藥物應用情況

對WB11組2021年1－6月出院病例進行月度縱向比較發現，2021年6月出院的病例數最多（41例），2021年1月出院的病例數最少（27例）。2021年1月AUD最高，為63.21 DDDs/（100人·d）；2021年3月AUD最低，為60.17 DDDs/（100人·d）。2021年1－6月WB11組AUD變化情況見圖2。

圖2 2021年1－6月WB11組AUD變化情況

3 討論

DRG中CMI用來反映病例的治療難度，隨著醫院精細化管理的加強，CMI作為反映臨床服務能力的指標顯得越來越重要[10]。通過本研究可發現，AUD越高的組其CMI也相對較高。龔偉偉等[11]的研究同樣認為，CMI調節AUD指標的綜合評價可以考慮到疾病收治因素，可為抗菌藥物AUD的管控迅速提供管理線索。本研究結果顯示，在同一DRG核心組（如WB1、WJ1、XJ1、JD1、JD2核心組）中，其AUD隨CMI的升高而升高。可見，在同一DRG核心組中，通過將CMI和AUD結合，可提升AUD的管理效率，更加集中、有效地對DDD進行管控。從2021年1－6月WB11組的AUD變化來看，2021年1月稍高，之后趨于穩定，這可能與該DRG病組2021年1月出院病例入組數相對較少有關。WB11組不同醫師間的AUD差距較大，排名前2位的A醫師和B醫師均來自燒傷重癥監護病房。對每個病例的AUD進行分析后發現，AUD大于200 DDDs/（100人·d）的有4個病例，均歸A醫師和B醫師負責。經臨床藥師分析發現，以上4個病例在治療期間均有多重耐藥的銅綠假單胞菌感染，其中有1例還同時合并了耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌感染，另外還有1例同時合并了真菌感染。由此推測，AUD的升高可能與重癥監護病房、多重耐藥菌感染有關。陳敏[12]的研究同樣發現，重癥監護病房的AUD在醫院所有臨床科室中是較高的，與本文所得結論一致。

我院自開展抗菌藥物專項整治以來，依靠簽訂責任書、信息系統管控、績效考核、臨床藥師干預等多種手段，使抗菌藥物合理應用水平逐年提高，抗菌藥物使用率、AUD均明顯下降，其中AUD的降幅達34.9%。但是在管控后期，尤其是施行DRG付費模式后，部分科室存在AUD反彈的現象。我院作為一個三級甲等綜合醫院，收治患者的疾病范圍較廣，專業分散度較高，AUD隨科室、收治患者疾病的不同波動較大。僅我院燒傷科1年收治的DRG病組就有66個，不同科室、不同收治病組的情況更為復雜，需制定精細化的管理辦法。因此，筆者認為，在抗菌藥物管控方面應考慮將DRGs作為管控手段之一，主要原因是基于DRGs的抗菌藥物臨床應用分析更具有針對性，目標更客觀、實際。采用DRGs可細化至病種及診療操作層面對抗菌藥物使用進行分析和監管，能夠分析同一DRG病組不同科室、不同病區及不同管床醫師對抗菌藥物的合理應用水平，并且能夠對同一DRG病組AUD超標幅度較大的病例或者醫師進行更有針對性的分析。此外，基于DRGs的抗菌藥物科學化管理可同樣運用于其他抗菌藥物管理指標，如一類切口手術預防抗菌藥物使用率、特殊使用級抗菌藥物使用率等。

通過本研究分析，筆者認為可依據DRGs制定抗菌藥物管理指標管控標準。自武漢市眾多醫療機構執行DRG付費改革方式以來，武漢市目前已經建立基于DRG病組相關的費用和住院天數管控標準（如標桿總費用、藥品費用、耗材費用、檢查費用及住院天數等），但是并未涉及抗菌藥物管理相關指標。因此，筆者建議在同一DRG分組器的基礎上，可根據不同DRG病組抗菌藥物的使用特點，結合各專業組臨床專家、醫院感染管控專家、藥學專家制定不同DRG病組抗菌藥物管控標準，如各個DRG病組的抗菌藥物使用率、AUD、抗菌藥物聯合使用率、抗菌藥物費用占比等。我院燒傷科作為國家級重點專科、省燒傷治療中心、省燒傷醫學臨床研究中心，病例數據具有一定的代表性。因此，筆者認為可制定我院燒傷科DRG病組的抗菌藥物使用率、AUD、抗菌藥物聯合使用率、抗菌藥物費用占比標準，并根據該病組在武漢市醫療機構的占比及該專科在武漢市的影響力，為該病組的武漢市市級抗菌藥物管理標準的制定提供參考。此外，結合其他學者的研究[13－15]，筆者認為可依據DRGs探索制定抗菌藥物臨床應用路徑。比如可探索采用DRGs技術，設定該病組臨床路徑的抗菌藥物應用標準，對抗菌藥物進行實時管控，并隨時將抗菌藥物應用相關信息反饋給臨床科室，為臨床合理用藥管控提供更精準、及時的支持。

當然本研究也存在不足：因抗菌藥物精細化管理是一個系統工程，除DRGs外，還需要綜合考慮院感控制、微生物檢驗、感染性疾病的診療等方面的情況；此外，DRGs有CN-DRG、CHS-DRG等分組方案，而本文僅對CHS-DRG的燒傷專科病組進行了研究，尚未覆蓋更多的DRG病組。