胸段食管鱗癌淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移規(guī)律及危險(xiǎn)因素分析

呂希利，江 澤，李 林

(1.禹城市人民醫(yī)院胸外科，山東 德州，251200；2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院胸外科)

根據(jù)國(guó)家癌癥中心2019年1月發(fā)布的最新全國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)《2015年中國(guó)惡性腫瘤流行情況分析》，食管癌以6.26%的發(fā)病率、8.04%的死亡率分別位列發(fā)病率第六、死亡率第四，每年新發(fā)的食管癌患者及因食管癌死亡的患者數(shù)十萬(wàn)計(jì)。2019年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南中手術(shù)仍是治療食管癌的主要手段之一[1-3]。研究表明，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與患者預(yù)后密切相關(guān)[4-6]，因此食管癌手術(shù)中徹底的淋巴結(jié)清掃是非常必要的。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，食管癌手術(shù)方式也進(jìn)入了微創(chuàng)時(shí)代；研究表明，微創(chuàng)食管癌切除術(shù)在淋巴結(jié)清掃范圍及數(shù)量方面較傳統(tǒng)開胸手術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)[7-9]，因此在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率方面的數(shù)據(jù)會(huì)更加準(zhǔn)確。本文選取了180例微創(chuàng)食管癌切除術(shù)的患者進(jìn)行回顧性分析，對(duì)影響食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素進(jìn)行探討，以期對(duì)術(shù)中淋巴結(jié)清掃進(jìn)行指導(dǎo)，提高術(shù)中淋巴結(jié)清除率及患者生存率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2017年1月至2018年12月山東大學(xué)齊魯醫(yī)院與禹城市人民醫(yī)院接受胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)的180例患者。術(shù)后常規(guī)病理發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的89例患者為觀察組，未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的91例患者為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：接受胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)；病變位于胸段食管；術(shù)后病理為食管鱗狀細(xì)胞癌；未合并其他腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前行新輔助放化療；有其他惡性腫瘤病史；術(shù)后病灶為多發(fā)；術(shù)后病理為腺癌、鱗腺癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌、肉瘤，因數(shù)量較少予以排除。

1.2 手術(shù)方法 胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除、胃食管左頸部吻合術(shù)的手術(shù)流程大致分為三部分：(1)胸腔鏡游離食管：患者取左側(cè)俯臥位，應(yīng)用胸腔鏡沿食管床游離食管，切斷奇靜脈，清掃左右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)(圖1、圖2)、食管旁淋巴結(jié)、隆突下淋巴結(jié)、膈上淋巴結(jié)等。(2)腹腔鏡游離胃：腹部操作時(shí)患者取平臥位，腹腔鏡下游離胃小彎、胃大彎，并充分游離食管與食管裂孔，在此過程中需要切斷胃左動(dòng)脈，并清掃腹腔淋巴結(jié)(包括胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、肝總動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、腹腔干淋巴經(jīng)、脾動(dòng)脈旁淋巴結(jié)等)。(3)體外制作管狀胃及頸部吻合：胃部游離完成后，取左胸鎖乳突肌前斜切口切斷食管。取上腹正中(或劍突下)切口，提出胃及斷端以下食管，沿胃大彎側(cè)用切割閉合器切除食管及胃小彎側(cè)、賁門，保留胃大彎側(cè)制成管狀胃(圖3)。將管狀胃沿食管床牽引上提至頸部，應(yīng)用吻合器將管狀胃及殘存食管吻合(圖4)，并封閉管狀胃殘端。傳統(tǒng)開放手術(shù)于胸部做20 cm切口，胸腔內(nèi)游離食管至距病變上緣5～8 cm處，切斷食管。切開膈肌，游離胃至接近幽門處，游離過程中切斷胃后、胃短、胃左血管，保護(hù)胃大彎側(cè)血管弓。將胃提至胸腔應(yīng)用吻合器或手工吻合與食管殘端吻合。切除胃小彎側(cè)、賁門及包括病變?cè)趦?nèi)的下段食管?？p合膈肌，關(guān)閉胸部切口。

圖1 清掃右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié) 圖2 清掃左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)

圖3 制作管狀胃 圖4 管狀胃及食管的頸部吻合

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組患者臨床資料，如腫瘤位置及患者年齡、性別、腫瘤大小、腫瘤浸潤(rùn)深度、脈管內(nèi)癌栓等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)可能影響食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素進(jìn)行單因素分析，并對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移統(tǒng)計(jì) 180例患者共清掃淋巴結(jié)3 922枚，平均每例清掃淋巴結(jié)(21.8±9.6)枚，其中最少清掃淋巴結(jié)6枚，最多53枚。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)位置有腹腔淋巴結(jié)(包括賁門周圍淋巴結(jié)、胃大彎側(cè)淋巴結(jié)、胃小彎側(cè)淋巴結(jié)、胃左動(dòng)脈旁等淋巴結(jié))、食管旁淋巴結(jié)、隆突下淋巴結(jié)、右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)、左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)、鎖骨下淋巴結(jié)、頸部淋巴結(jié)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位、腫瘤位置與食管癌位置關(guān)聯(lián)性見表1。

表1 食管癌位置與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系的單因素分析

由表1可見，胸段食管鱗癌轉(zhuǎn)移率較高的淋巴結(jié)為腹腔淋巴結(jié)(轉(zhuǎn)移率25.6%)、食管旁淋巴結(jié)(轉(zhuǎn)移率22.2%)、右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)(轉(zhuǎn)移率18.3%)。不同位置食管癌存在跳躍式轉(zhuǎn)移的情況，且食管癌位置與不同位置淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移不存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此在食管癌手術(shù)中，不論食管癌的位置如何，進(jìn)行系統(tǒng)全面的二野或三野淋巴結(jié)清掃是非常必要的。

2.2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素 單因素分析顯示，胸段鱗狀細(xì)胞癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響因素有：腫瘤分化、腫瘤大小、腫瘤浸潤(rùn)深度、存在脈管內(nèi)癌栓(P<0.05)，患者年齡、性別、腫瘤部位不是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素(P>0.05)。見表2。對(duì)上述因素進(jìn)行Logistic回歸分析判定影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立因素，發(fā)現(xiàn)腫瘤分化與大小、浸潤(rùn)深度、脈管內(nèi)癌栓均為影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立因素(P<0.05)。低分化、腫瘤直徑≥3 cm、T3期、脈管內(nèi)有癌栓具有更高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，OR值分別為3.846、4.845、3.634、22.742，表明上述因素轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)性是中高分化+原位癌、腫瘤直徑<3 cm、

表2 180例胸段食管鱗癌患者的一般資料統(tǒng)計(jì)及單因素分析[n(%)]

表3 相關(guān)因素Logistic回歸分析

3 討 論

中國(guó)食管癌發(fā)病率較高[5]，手術(shù)仍是食管癌治療的主要手段之一[1,3]。在食管癌早期階段，外科手術(shù)可達(dá)到根治目的，在中晚期階段，通過以手術(shù)為主的綜合治療可使部分患者達(dá)到根治，部分患者生命得以延長(zhǎng)[1,9-10]。目前，經(jīng)右胸入路的食管癌腔鏡手術(shù)已成為食管癌外科治療的主要術(shù)式，包括右胸內(nèi)吻合的Ivor-Lewis術(shù)與頸部吻合的McKeown術(shù)。1992年Cuschieri等報(bào)道了世界上首例食管癌腔鏡手術(shù)，開創(chuàng)了食管癌微創(chuàng)外科治療的先河。

傳統(tǒng)開放手術(shù)由于視野限制，胸部難以清掃至轉(zhuǎn)移率極高的左右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，腹腔難以清掃至胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、肝總動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、脾動(dòng)脈旁淋巴結(jié)等，有手術(shù)不徹底的風(fēng)險(xiǎn)[11]。本研究中，胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除、胃食管左頸部吻合術(shù)在清掃上述淋巴結(jié)方面具有優(yōu)勢(shì)，可徹底清掃頸、胸、腹三野的淋巴結(jié)。國(guó)內(nèi)外的相關(guān)研究也表明，微創(chuàng)手術(shù)減輕了患者痛苦，提高了手術(shù)療效，具有切口小、創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[4-5,9]。

本研究中，食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍較廣，胸段食管鱗癌除胸腔內(nèi)淋巴結(jié)(包括左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)、右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)、食管旁淋巴結(jié)、隆突下淋巴結(jié)等)轉(zhuǎn)移外，還向上向鎖骨下、頸部轉(zhuǎn)移，向下向腹腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率非常高(25.6%)，腹腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移涉及的淋巴結(jié)包括賁門周圍、胃大彎側(cè)、胃小彎側(cè)、胃左動(dòng)脈旁、肝總動(dòng)脈旁、脾動(dòng)脈近端等，有明顯的跳躍式轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，腫瘤位置與轉(zhuǎn)移位置無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，即胸下段食管癌可能向頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，胸上段食管癌亦可向腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。有文獻(xiàn)證實(shí)，術(shù)中淋巴結(jié)清掃影響患者預(yù)后[6]，因此胸段食管癌無(wú)論位置如何，術(shù)中進(jìn)行二野或三野全面的淋巴結(jié)清掃對(duì)手術(shù)徹底清除病灶、改善患者預(yù)后是十分必要的。

性別、年齡因素與胸段食管鱗癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)明顯關(guān)系，因此在條件允許的情況下應(yīng)根據(jù)病變大小、分化程度等選擇合適的手術(shù)方式，年齡、性別等無(wú)關(guān)因素不應(yīng)成為手術(shù)選擇的主要因素。本研究中，胸段食管鱗癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素為：腫瘤分化、腫瘤大小、浸潤(rùn)深度、脈管內(nèi)癌栓等。因此術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估胃鏡、超聲內(nèi)鏡、CT、PET-CT、B超、上消化道造影等輔助檢查結(jié)果，以評(píng)估上述因素[12-13]。有研究證明，吲哚菁綠成像可定位食管癌前哨淋巴結(jié)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[14]，因此對(duì)具有高危因素的患者可應(yīng)用熒光胸腔鏡施術(shù)。

本研究中，腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為25.6%，右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)18.3%，左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)亦有較高的轉(zhuǎn)移率，胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)可進(jìn)行全面系統(tǒng)的二野、三野淋巴結(jié)清掃，徹底清除上述淋巴結(jié)，而開放手術(shù)僅能清掃胸腔內(nèi)及腹腔內(nèi)部分淋巴結(jié)，無(wú)法徹底清掃左、右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)等胸腔內(nèi)淋巴結(jié)及肝總動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、腹腔干淋巴結(jié)等腹腔淋巴結(jié)，存在遺漏轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的可能。因此在手術(shù)方式的選擇中，可全面清掃上述淋巴結(jié)的胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)優(yōu)于經(jīng)左胸單切口手術(shù)，結(jié)合其他淋巴結(jié)清掃范圍影響預(yù)后的研究[6]及微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)勢(shì)的相關(guān)研究[4-6,15]，我們認(rèn)為，胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除、胃食管左頸部吻合術(shù)在提高患者預(yù)后方面是更好的選擇。術(shù)前根據(jù)影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素進(jìn)行仔細(xì)的術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方式的選擇，術(shù)中對(duì)上述淋巴結(jié)進(jìn)行徹底清掃是改善手術(shù)效果、促進(jìn)預(yù)后的關(guān)鍵因素之一。