腹腔鏡保脾脾門淋巴結清掃在進展期近端胃癌根治術中的應用

沈 陽，程元光，何 磊

(安徽醫科大學第三附屬醫院胃腸外科，安徽 合肥，230061)

近端胃癌的發病率在世界范圍內呈逐漸上升趨勢，針對近端胃癌的規范化治療應受到足夠重視[1-3]。全胃切除+D2根治性淋巴結清掃術是治療進展期近端胃癌的標準術式。但目前文獻報道的No.10淋巴結轉移率存在較大差異，脾門淋巴結清掃的臨床適應證仍不明確。第5版日本《胃癌治療指南》建議，僅對侵犯大彎側的進展期近端胃癌患者施行脾門淋巴結清掃術[4]。既往開腹手術中，需將脾臟、胰尾充分游離并拖出體外進行徹底的No.10淋巴結清掃，手術難度較大，且術后并發癥較多。隨著腹腔鏡技術的迅速發展，結合“黃氏三步法”程序化的術式，使保脾脾門淋巴結清掃術操作相對簡單[5]。本文回顧分析2018年10月至2021年10月安徽醫科大學第三附屬醫院為25例進展期近端胃癌患者行腹腔鏡保脾脾門淋巴結清掃術的臨床資料，并與同期行開腹保脾脾門淋巴結清掃的30例患者進行對比分析，以探討腹腔鏡保脾脾門淋巴結清掃術的可行性及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年10月至2021年10月安徽醫科大學第三附屬醫院收治的55例進展期近端胃癌患者的臨床資料，均行根治性全胃切除術+D2淋巴結清掃術。按術式分為腹腔鏡組與開腹組，兩組患者臨床資料差異均無統計學意義，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)胃鏡及影像學檢查明確診斷進展期胃癌；(2)病灶位于胃中上部且侵犯大彎側；(3)臨床及病理資料完整；(4)患者及其家屬知情同意。排除標準：(1)周圍臟器侵犯或遠處轉移；(2)合并其他臟器惡性腫瘤；(3)全身情況較差不能耐受手術。

1.3 手術方法 腹腔鏡保脾脾門淋巴結清掃術：第一步，胰尾處顯露脾下葉血管，于根部離斷胃網膜左動靜脈，繼續離斷1～2支胃短血管，見圖1、圖2；第二步，沿脾動脈中部向脾門方向清掃，裸化脾中葉血管，離斷胃后血管及2～3支胃短血管，見圖3、圖4；第三步，于脾上極附近裸化脾上葉血管，離斷最后一支胃短血管，No.10淋巴結清掃結束，見圖5、圖6。開腹保脾脾門淋巴結清掃：離斷脾膈韌帶、脾結腸韌帶及脾腎韌帶后，充分游離脾臟、胰體尾，并將其托出體外，見圖7；先由右向左骨骼化清掃脾動靜脈及脾門各血管分支，再清掃脾門腹面及背面的淋巴結，見圖8。

圖1 胰尾處顯露脾下葉血管，于根部離斷胃網膜左動靜脈 圖2 離斷脾下極1～2支胃短血管

圖3 沿脾動脈中部向脾門方向清掃，裸化脾中葉血管 圖4 離斷2～3支胃短血管

圖5 在脾上極附近裸化脾上葉血管，離斷最后一支胃短血管 圖6 腹腔鏡保脾脾門淋巴結清掃效果

圖7 充分游離脾臟、胰體尾并將其托出體外 圖8 開腹保脾脾門淋巴結清掃效果

2 結 果

兩組手術均順利完成，腹腔鏡組無一例中轉開腹。兩組術后排氣時間、術后住院時間及術后并發癥發生率差異有統計學意義(P<0.05)；兩組其他手術相關指標(No.10淋巴結清掃時間、No.10淋巴結清掃出血量、No.10淋巴結清掃數量、No.10淋巴結陽性率)差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。腹腔鏡組術后發生炎性腸梗阻1例，經禁食、抗炎、石蠟油潤腸通便等保守治療后治愈；開腹組術后發生切口感染1例、淋巴瘺2例、腹腔感染1例，均經保守治療后治愈。

表2 兩組患者手術相關指標的比較

3 討 論

3.1 脾門淋巴結清掃的臨床意義及適應證 No.10淋巴結轉移是影響近端胃癌患者預后的獨立危險因素[6]。既往研究顯示，近端胃癌No.10淋巴結轉移率為7.3%～18.3%，5年生存率僅為11.0%～22.2%[7-9]。因此，較早版本的日本《胃癌治療指南》規定，近端胃癌D2淋巴結清掃術必須包括No.10淋巴結[10-11]。關于脾門淋巴結清掃的適應證選擇仍存在爭議。日本的一項前瞻性隨機對照研究(JCOG 0110)顯示，在不侵犯大彎側的近端胃癌患者中，保脾組與脾切除組No.10淋巴結轉移率分別為3.5%與2.7%[12]。Maezawa等[13]回顧分析85例侵犯大彎側的近端胃癌患者，No.10淋巴結轉移率為13%。Aoyagi等[14]的研究也發現，侵犯大彎側的近端胃癌患者中No.10淋巴結轉移率高達19.8%。最新版日本《胃癌治療指南》建議，僅對侵犯大彎側的近端胃癌患者施行脾門淋巴結清掃術[4]。本研究中選擇的病例均為侵犯大彎側的進展期近端胃癌。近期國內學者對既往的四項前瞻性隨機對照試驗(CLASS-04、FUGES-001、FUGES-002、FUGES-012)進行匯總分析，結果發現，在未侵犯大彎側的患者中，腫瘤直徑>5 cm且術前胃周淋巴結陽性的患者No.10淋巴結轉移率高達19.2%，因此建議此類患者也應施行脾門淋巴結清掃術[15]。

3.2 腹腔鏡下保脾脾門淋巴結清掃的優勢及安全性 既往很長一段時間預防性脾切除術被作為No.10淋巴結清掃的標準術式，但有研究顯示，脾切除相對保脾脾門淋巴結清掃并未帶來遠期生存優勢，反而存在較高的術后并發癥發生率[12,16-17]。筆者的前期研究也顯示，脾臟拖出式脾門淋巴結清掃相對脾切除術具有并發癥少、住院時間短的優勢，而清掃效果相當[18]。但開腹保脾脾門淋巴結清掃需將脾臟、胰體尾充分游離并拖出體外，操作上具有相當大的挑戰性，且術后可能出現脾扭轉、脾梗死等嚴重并發癥。隨著微創與功能保護理念的發展，腹腔鏡技術逐漸被應用于保脾脾門淋巴結清掃中。由于腹腔鏡的放大效應、相對充分的操作空間及超聲刀良好的止血效果，使腹腔鏡下脾門淋巴結清掃在操作上相對容易。我國學者的一項單中心隨機對照研究中，將222例進展期近端胃癌患者分為腹腔鏡組與開腹組，結果顯示，腹腔鏡組術中清掃No.10淋巴結時間、出血量明顯少于開腹組；兩組No.10淋巴結清掃數量差異無統計學意義，同時腹腔鏡組亦顯示出微創手術進食早、康復快、住院時間短的優勢[19]。本研究中，腹腔鏡組較開腹組排氣時間短、住院時間短、術后并發癥少，充分顯示了腹腔鏡技術的微創優勢，但No.10淋巴結清掃時間、出血量兩組差異無統計學意義，可能與筆者開展病例數較少、團隊配合尚不熟練等因素有關。

脾臟質脆、位置深在，脾門血管解剖變異復雜，無論開腹抑或腹腔鏡輔助下清掃難度都很大。福建協和醫院的研究發現，在腹腔鏡胃癌手術操作熟練的基礎上，經歷約40例腹腔鏡保脾脾門淋巴結清掃術，術者才可完成學習曲線、技術達到穩定成熟[20]。因此外科醫師應進行規范化培訓，并選擇年輕、體型較瘦、術前合并癥少、腫瘤分期較早的患者開展此類手術。

總之，筆者認為腹腔鏡保脾脾門淋巴結清掃術相對開腹手術創傷小、康復快、術后并發癥少，而腫瘤學治療效果相當，可使患者獲益，手術方式合理，值得推廣應用。