不同促排卵方案用于多囊卵巢綜合征患者行宮腔內人工授精的臨床療效

梁瀟

沈陽菁華醫院(遼寧 沈陽 110000)

多囊卵巢綜合征(PCOS)屬于青春期和育齡期女性一類生殖功能障礙和糖代謝異常共存的內分泌疾病，主要癥狀包含月經不調、高雄激素血癥、持續排卵障礙和卵巢多囊樣變化等[1]。有調查發現[2]，PCOS于生育階段女性中的患病率在5%～10%，于閉經婦女中的患病率高達25%，是導致女性不孕的一個主要原因。近年來患病人數不斷增多，已經嚴重影響到女性身心健康。因此，對于PCOS所致的不孕患者需積極開展個體化的促排卵治療。伴隨輔助生育技術不斷進步，藥物促排卵加宮腔人工授精逐漸被應用到PCOS合并不孕的治療中。本文現對2019年1月—12月間在本院開展宮腔人工授精的102例PCOS病患的臨床資料開展回顧性分析，觀察三類促排卵方案對該類患者的療效差異，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月—2019年12月在本院開展宮腔人工授精的102例PCOS病患的臨床資料，依據促排卵方案劃分成A組、B組、C組各34例，三組的年齡分別為25～34歲、24～35歲、25～36歲，均值分別為(28.45±1.38)歲、(28.50±1.25)歲、(28.26±1.40)歲；不孕時間分別為2～5年、2～6年、2～5年，均值分別為(3.42±1.04)年、(3.50±1.05)年、(3.48±1.06)年；原發不孕、繼發不孕比例分別為23∶11、22∶12、24∶10。三組各項資料對比均無顯著差異(P>0.05)，數據之間可開展比較。

納入標準：(1)均與《多囊卵巢綜合征的診斷和治療專家共識》[3]中有關PCOS的診斷標準相符，未采取避孕措施超過1年未懷孕。(2)于本院開展宮腔人工授精，至少單側輸卵管處在通暢狀態。(3)男方精液經優處理后往前活動的精子數>1000萬。(4)具備正常的認知能力，可配合完成此次研究。

排除標準：(1)因宮頸、子宮、輸卵管或者免疫疾病引發的不孕者。(2)受個人因素影響中途退出研究者。(3)存在精神類疾病者。(4)無完整臨床資料者。

1.2 方法

對于雄激素水平較高者或者黃體生成素(LH)/促卵泡生成激素(FSH)>4者和存在胰島素抵抗者，應予以達英-35和二甲雙胍進行3～6個月預處理，基礎的內分泌檢測正常之后才能進行促排卵治療。于月經周期的第5天，進行陰道B超檢查將卵巢囊腫和上一次月經周期卵泡殘留排除后開始促排卵處理，其中A組選擇枸櫞酸氯米芬膠囊(規格：50mg/粒)口服，50～100mg/d，連續使用5天，暫停用藥3天之后經B超開展卵泡監測。結合卵泡的生長情況，隔1～3天行1次B超監測，若主導卵泡的直徑≥18mm，予以10000IU的注射用絨促性素(hCG)肌注，并于次日上午開展宮腔人工授精。B組選擇50～100mg/d的枸櫞酸氯米芬膠囊口服，連續使用5天，暫停用藥3天之后經B超開始卵泡監測，結合卵泡的生長數目予以75～225IU/d的注射用尿促性素(HMG)(規格：75單位/瓶)，隔1～3天行1次B超監測。若主導卵泡的直徑≥18mm，予以10000IU的hCG肌注，并于次日上午開展宮腔人工授精；若行7天的HMG注射未觀察到持續生長卵泡可增加HMG用量從75IU/d至225IU/d，行HMG注射21天依舊未觀察到直徑超過14mm優勢卵泡，應停止使用HMG，將本周期人工授精放棄。C組在月經周期的第5天結合竇卵泡數予以37.5～225IU/d的HMG或者間隔1天開展1次肌注，具體監測和處理方式同上。若主導的卵泡直徑≥18mm，應予以10000IU的hCG肌注，并于次日上午開展人工授精。

1.3 觀察指標

觀察三組在優勢卵泡數、hCG日的內膜厚度、促排天數、促性腺激素(Gn)劑量、流產率及妊娠率方面的差異性。其中優勢卵泡數指的是hCG日行B超監測時直徑不低于16mm的卵泡數量；內膜厚度指的是子宮內膜矢狀面中，從距離宮底的1cm位置對前后子宮壁的肌層和內膜交界面開展垂直測量得出的距離；妊娠率指的是人工授精之后14天，開展血清hCG監測明確妊娠，人工授精之后30天，經陰道超聲能觀察到卵黃囊存在，即可評定為臨床妊娠[4]。

1.4 統計學處理

2 結果

A組hCG日的內膜厚度比B組及C組更低，同時流產率最高，B組的流產率最低，差異顯著(P<0.05)；B組和C組相比，B組的促排天數更短，且Gn劑量更小，差異顯著(P<0.05)；三組優勢卵泡數以及妊娠率對比無顯著差異(P>0.05)，見表1及表2。

表1 三組臨床結局對比 (n=34)

表2 三組臨床結局對比 (n=34)

3 討論

PCOS作為育齡女性一類常見內分泌病，是引發排卵障礙性不孕一種常見原因。枸櫞酸氯米芬膠囊、HMG等藥物是臨床應用較多的促排藥，較多PCOS患者于基層醫院已經進行過該類藥物的促排卵治療，然而未進行全面篩查及預處理，甚至沒有對男方精液情況開展檢查[5]。對存在生育要求PCOS患者而言，促排卵加宮腔人工授精是其最有效療法之一，但有關人工授精時促排卵方案的選擇臨床仍存在一定爭議。

陳小莉等[6]對開展宮腔人工授精的共161例PCOS患者進行研究，一組予以枸櫞酸氯米芬膠囊設為A組，一組予以枸櫞酸氯米芬膠囊+HMG設為B組，一組予以HMG設為C組，最終發現，A組hCG日的內膜厚度比其他兩組低，流產率比其他兩組高，B組流產率比其他兩組低，C組的促排天數短于B組，促排用量小于B組，三組在妊娠率上無差異。本次研究發現，A組hCG日的內膜厚度低于B組及C組，流產率最高，B組的流產率最低；B組的促排天數較C組更短，且促排用量較C組更少，這和陳小莉等研究基本結果一致，說明僅采取枸櫞酸氯米芬膠囊并非是PCOS的最佳促排方案，聯合枸櫞酸氯米芬膠囊+HMG療效更佳。枸櫞酸氯米芬膠囊作為PCOS的一線類促排藥，有著較高的排卵率，然而妊娠率較低，分析原因可能是枸櫞酸氯米芬膠囊的抗雌激素作用會使子宮內膜的容受性下降，導致宮頸黏液分泌減少。HMG能對枸櫞酸氯米芬膠囊誘發排卵過程中的抗雌激素作用起到糾正效果，削弱卵泡生長生成高雌二醇(E2)水平給垂體帶來的正反饋作用，防止內源性促黃體生成素(LH)峰形成不夠高尖進而導致的不排卵；促進卵泡發育進而生成高水平的E2，能和枸櫞酸氯米芬膠囊引發的抗雌激素作用進行對抗；卵泡早期采取枸櫞酸氯米芬膠囊能阻斷雌激素對于下丘腦和垂體生成的負反饋效應，促使內源性的卵泡刺激素(FSH)水平上升，同時能保持整個月經周期，減少促排用量及天數；糾正低LH峰值和異常性LH峰值分泌，對黃體發育及維持起到一定幫助，減少流產情況出現[7]。

綜上所述，三類促排方案均能應用到PCOS患者中，且枸櫞酸氯米芬膠囊加HMG方案妊娠率較高，流產率較低，同時促排天數較短，促排用量較少，能當作臨床首選的促排方案。與此同時，需要嚴格開展B超監測以及合理應用促排卵，以防出現卵巢過度刺激綜合征和多胎等不良情況。