OSCE在MBBS留學生內外科出科考核中的應用*

衣明慧 鐘 寧 黃 濤 陸 楠 楊金玲 馬兆垠

山東大學臨床醫學院診斷學教研室，山東省濟南市 250012

隨著我國醫療水平的不斷提高，高等醫學教育模式的不斷深入改革，越來越多的留學生到中國學習醫學，醫學院校必然要承擔對外教學的任務。在醫學專業留學生的教育過程中，臨床實習是十分重要的環節。然而，傳統的臨床實習考核形式單一，主要側重于基本臨床操作技能，無法全面評估留學生的臨床綜合能力。客觀結構化臨床考試(Objective structured clinical examination，OSCE)最早由Dr.Harden提出，是一種以操作為基礎的考試，能夠較為客觀、全面地評價醫學生對臨床技能的掌握情況，從而匹配國際醫學教育的要求[1]。目前針對留學生臨床實習考核存在一定欠缺，為幫助其重視臨床實習的重要意義，及時認識自己的不足，促進其對專業知識及操作能力的掌握，提高臨床工作崗位勝任力，本研究制定了規范化的留學生OSCE考核體系，并應用在MBBS留學生的內科及外科出科考核中，具體如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 山東大學英文授課臨床醫學本科留學生中，選取2019年1月—2020年6月在齊魯醫院進行臨床實習者60人。其中男30人，女30人；年齡23～28(24.88±1.30)歲；南非31人，印度18人，贊比亞2人，埃及1人，巴基斯坦1人，加納1人，科摩羅1人，肯尼亞1人，馬來西亞1人，烏干達1人，伊朗1人，美國1人。

1.2 研究方法 所有MBBS留學生均在相同的科室進行內、外科實習，由相同的臨床教師帶教，在整個過程中采用全英文教學及實習。內、外科實習時間為8周，統一進行OSCE出科考核。

1.2.1 OSCE考核前準備。在考核前，由6位長期參與MBBS留學生教學及實習的臨床教師組成考核小組，根據培養目標及教學大綱，結合學習及實習重點，選擇具有代表性的考核項目，制定考題并制定相應的評分標準。同時，根據考題特點，選取胸部正側位片、CT圖像、MRI圖像、彩超及心電圖等臨床影像學資料，建立臨床資料庫。

1.2.2 出科考核過程。(1)考試組織。出科考試在山東大學醫學模擬中心進行，采用OSCE電子調度的方式。由2名教師負責電子調度信息系統，1名教師負責維持考場秩序、考場紀律和協調考試突發情況。考前編制適用于留學生的英文考核流程和考核規范，在待考教室中循環播放，同時在考試檢錄、待考、進站考試等各個細節設置英文指示牌，考前對學生進行集中培訓，幫助留學生明確考試流程及規范，減輕因對OSCE模式不熟悉導致的心理壓力，使考核順利進行。從臨床上選取教學經驗豐富、年資較高的臨床教師作為考官，考前組織考官進行同質化考試培訓及信息化考試培訓，以保證考官熟悉OSCE的考核流程，并且熟練掌握評分標準。(2)考站分布。內科出科第一站為病史采集考站，所用案例包括呼吸、心血管、消化、神經系統等臨床上常見疾病，參考國外OSCE考試命題方式，設定場景和全英文劇本，采用英文標準化病人(Standardized patients,SP)進行考核。內科出科第二站和第三站設置了兩組平行考站，參加考試的同學隨機進行抽取一題進行考核；外科出科考核設置三站。各站點在考核學生基本知識及技能的基礎上，注重與患者的溝通、表達以及人文關懷，同時考察學生的邏輯思維能力等。具體考站見表1。(3)成績反饋。出科考核時，考官在學生完成每一考站的項目(問診、查體或者技能操作)以后，對該項目的操作情況進行反饋；所有考核完成后，將考試成績匯總，反饋給留學生。

1.3 問卷調查 考試結束后，給參加本次出科的考生發放問卷，內容主要包括學生臨床實習情況、對OSCE總體評價和考核效果三個方面的評價。具體項目：(1)臨床實習期間情況：①是否有機會對患者進行問診；②是否有機會對患者進行體格檢查；③是否有機會進行外科操作；④目前臨床實習面臨的問題。(2)對OSCE出科考試的評價：①國籍所在地執業醫師技能考試是否是OSCE模式；②OSCE的站點設置是否合理；③OSCE每個考站的時間、流程設置是否合理；④是否需要考試反饋。(3)OSCE對自身能力的影響：①考試題目能否反映真實臨床能力；②是否對以后的臨床工作有幫助。問卷采用3級評價方法，統計選擇各個選項的學生人數，并計算百分比(人數/參與調查的總人數)。

1.4 統計學方法 考試后從OSCE考試系統導出學生成績，用Excel進行匯總整理，計算內科總成績(內科第一站+第二站+第三站成績)及外科總成績(外科第一站+第二站+第三站成績)。使用SPSS24.0軟件分析數據，計算各考站的平均分及總成績平均分，并通過配對樣本t檢驗進行內科及外科各個考站成績之間的兩兩比較，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 OSCE成績 內科平均總成績為25.31(22.7～27.9)分，無不及格人數。其中，第一站和第二站成績比較無明顯差異(t=0.466，P=0.643>0.05)；第一站和第三站成績比較無明顯差異(t=1.714，P=0.092>0.05)；第二站成績顯著高于第三站成績(t=2.078，P=0.042<0.05)。外科平均總成績為21.58(15～27)分，不及格7人。其中，第一站和第二站成績比較無明顯差異(t=0.249，P=0.804>0.05)；第一站成績明顯低于第三站，存在顯著差異(t=6.129，P=0.000<0.05)；第二站成績明顯低于第三站，存在顯著差異(t=7.689，P=0.000<0.05)。見表2。

2.2 問卷調查 兩次出科考核結束后，對參加考試的MBBS留學生進行問卷調查。共發放問卷60份，回收60份，有效率100%。問卷結果顯示，60.0%的MBBS留學生經常對患者進行問診，26.7%的MBBS留學生經常對患者進行體格檢查，16.7%的MBBS留學生經常進行外科操作；關于此次考試，75.0%的MBBS留學生認為難度適中，86.7%的學生認為考站設置合理，66.7%的學生認為考試時間、流程設置合理；所有參加考試的MBBS留學生都認為需要進行反饋,83.3%的MBBS留學生國籍所在地執業藥師考試是OSCE模式，66.7%的MBBS留學生認為OSCE能夠反映其真實的臨床能力，76.7%的學生認為對他們的臨床工作有幫助。見表3。

3 討論

醫學教育是一門特殊的教育，美國醫師考試委員會要求，醫學生所具備的臨床能力包括：病史采集，體格檢查，運用診斷性輔助檢查，診斷能力，做出并執行、繼續醫療決策能力，繼續治療護理能力，正確處理醫患關系以及職業態度[2]。我國教育部、衛生部也指出，要加強臨床實踐教學能力的建設，提高人才培養水平，實施“卓越醫生教育培養計劃”[3]。OSCE能夠較為全面地評價醫學生的水平，包括臨床實踐技能及臨床思維能力、醫患溝通能力等方面，越來越多地用到日常技能考核中。

本校于2011年開始實施OSCE，廣泛應用于國家執業醫師技能考核、大學生技能競賽及臨床實習出科考核中，已經具備成熟的OCSE流程和規范。MBBS留學生大部分來自非洲和東南亞地區的國家，如南非、印度等，學生的漢語水平也相差較大，在經過5年的基礎、臨床課程學習之后，大多數留學生的理論知識水平有所提高，但是在病史采集、體格檢查以及臨床操作等實踐技能方面存在欠缺[4]。因而利用OSCE對其進行出科考核十分必要。問卷調查結果也表明，大部分MBBS面臨的主要問題是語言問題。本次考試各設置了三站，涵蓋基本溝通技巧、臨床思維、技能操作、人文關懷等內容。通過問卷調查發現，86.7%的同學認為OSCE考站設置合理，75.0%的同學認為考試難度適中，66.7%的同學認為考試時間、輪轉流程設置合理。

利用OSCE進行出科技能考核，能夠較為客觀地反映學生實習的效果，對于提高其臨床思維能力及基本技能操作水平，提高學生的臨床綜合能力，促進臨床實踐教學改革具有十分重要的意義[5]。在本研究中，內科第一站和第二站、第一站和第三站成績之間均無顯著差異，第二站成績顯著高于第三站，且無不及格學生，說明參與考試的MBBS留學生對病史采集、淋巴結檢查、腹部查體的掌握情況較好；對腰椎穿刺術及腹腔穿刺術的掌握情況比體格檢查稍差。問卷結果顯示，90.0%的學生在實習過程中有機會對患者進行問診，80.0%的同學有機會進行體格檢查，這也反映出醫院內科帶教較為認真，學生能夠親自操作部分項目，基本能夠達到內科實習的要求，但是對于穿刺術這種要求較高的技能，練習次數相對較少。而外科學考站中，學生第一站、第二站成績顯著低于第三站，說明學生對外科學基本操作如打結、縫合等掌握的較差，這可能與他們在實習過程中較少參與手術，或者沒有用打結和縫合模型練習有關，問卷調查發現，僅有16.7%的同學經常進行外科操作。將結果反饋給醫院，有利于促進醫院對留學生實習的管理和指導，從考試中發現不足加以改進，通過改革如同時應用模型和實際病人帶教等方式進一步提高實習質量。

通過設置真實的臨床場景、應用SP，使學生認識到臨床環境的復雜性，提高其臨床思維能力以及應變能力，同時注重人文關懷，能夠促進學生到臨床醫師之間的角色轉換[6]。本研究結果顯示，66.7%的同學認為OSCE能在一定程度上反映真實臨床能力，76.7%的同學認為OSCE對他們的臨床工作很有幫助。本次考試結束后，將留學生考核的成績及考核過程中存在的問題反饋給學生，有利于其發現考核中的優勢和欠缺，使其做好理論知識和臨床實踐的銜接，通過考核提高臨床操作技能的水平，從而達到 “以考促學、以考促練”的目的。問卷結果也顯示，這與83.3%的學生所在國家的執業醫師考試的要求相符。

綜上所述，在留學生出科考核中應用OSCE模式，有利于全面和科學地評估留學生的臨床實踐技能水平；提升留學生臨床分析判斷能力、臨床操作能力、醫患溝通能力、臨床思維能力等臨床素質，使其更好地適應臨床工作；提高留學生臨床自主學習和工作的積極性，以提高臨床教學水平。