胸腹腔鏡Ivor-Lewis食管癌切除術治療食管中下段癌的臨床療效及安全性研究

王曉平 曹英偉 張華坤 楊麗兵

食管癌屬于消化系統惡性腫瘤，以食管中下段癌較為常見。食管癌的治療仍以外科手術切除為主，傳統開放Ivor-Lewis食管癌切除術(OILE)治療創傷大、并發癥多，且術后恢復緩慢，臨床應用具有一定局限性[1]。近年來隨著腔鏡技術的快速發展，胸腹腔鏡Ivor-Lewis食管癌切除術(MIILE)呈現逐漸替代開放手術的趨勢，已成為治療食管癌的主流術式[2]。MIILE具有創傷小、并發癥少及疼痛輕等優點，受到患者與醫生的高度關注[3]。鑒于此，本研究將研究MIILE治療食管中下段癌的臨床療效及安全性，并與OILE治療效果進行比較，以為食管癌患者術式的選擇提供參考?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年4月至2021年4月于我院治療的86例食管中下段癌患者，按隨機數字表法將其分為OILE組、MIILE組，各43例。本研究獲醫學倫理委員會批準。OILE組：男性30例，女性13例；年齡35～78歲，平均年齡(59.23±4.17)歲；腫瘤最長徑1.5～6 cm，平均腫瘤最長徑(3.82±0.70)cm；臨床分期：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期各有15例、20例、8例；腫瘤位置：食管中段、食管下段各有28例、15例。MIILE組：男性28例，女性15例；年齡34～76歲，平均年齡(60.05±4.23)歲；腫瘤最長徑1.5～6.5 cm，平均腫瘤最長徑(3.76±0.65)cm；臨床分期：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期各有16例、21例、6例；腫瘤位置：食管中段、食管下段各有30例、13例。兩組一般資料相比，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 入選標準

納入標準：①患者簽署知情同意書；②食管癌經胃鏡活檢檢查確診，且經影像學檢查為食管中下段癌；③具有OILE、MIILE治療適應證；④經影像學檢查未見遠處轉移及明顯外侵。排除標準：①具有放化療史；②具有胸腹部手術史；③合并免疫系統疾?。虎芨?、腎功能不全。

1.3 方法

1.3.1 MIILE組采用MIILE治療 患者取仰臥頭高腳低位，采用雙腔插管全麻，采用5孔法手術，取切口于臍下，建立人工氣腹；沿胃大彎游離，將胃結腸韌帶、胃脾韌帶分離，分別向下、向上游離至幽門、食管裂孔左緣，將胃后粘連分離，小網膜囊打開，對肝胃韌帶進行分離；胃左動靜脈游離后，采用hem-o-lok從根部夾閉血管兩端并離斷，沿胃小彎側向上游離至食管裂孔，對賁門及食管下段進行游離；完成腹腔各組淋巴結清掃，對劍突下切口進行延長處理，牽引胃、食管下段至腹腔外，將部分胃小彎側胃體及賁門切除，并完成管狀胃的制作，連接食管下段與管狀胃，腹腔操作操作完成后關閉腹腔；改變患者體位為左側臥位，觀察孔取于右側腋中線第7肋間，主操作孔取于腋前線第4肋間，輔助操作孔分別取于肩胛線第6、9肋間，采用hem-o-lok對奇靜脈弓兩端進行夾閉并離斷，對食管及周圍系膜組織游離至胸膜頂，完成雙側喉返神經旁、隆突下、食管旁淋巴結清掃；對主操作孔切口進行延長，圓形吻合器釘砧頭于食管上端置入，管狀胃提至胸腔，切開管狀胃底，吻合器置入并經胃后壁穿出，連接吻合器釘砧頭，完成食管、管狀胃端側吻合，胃底切除，引流管放置后，關閉胸腔切口。

1.3.2 OILE組采用OILE治療 麻醉及體位選取、手術順序與MIILE組一致，取長約10～12 cm切口于上腹正中部，胸部取15～20 cm前外側切口于第5肋間，手術步驟、吻合方法、淋巴結清掃與MIILE組基本相同。

1.4 評價指標

(1)圍手術期指標：術中出血量、淋巴結清掃數目、手術及住院時間。(2)肺功能：術前、術后7 d時測定采用肺功能儀(MasterScreen pneumo型，德國耶格公司生產)測定第1 s用力呼氣量占預計值百分比(FEV1%)、用力肺活量占預計值百分比(FVC%)。(3)并發癥：肺部感染、切口感染、喉返神經損傷、乳糜胸、吻合口瘺等。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 圍手術期指標

MIILE組術中出血量少于OILE組，住院時間短于OILE組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組淋巴結清掃數目、手術時間對比，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組圍手術期指標對比

2.2 肺功能

術前兩組FEV1%、FVC%對比，差異無統計學意義(P>0.05)；術后MIILE組FEV1%、FVC%高于OILE組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組肺功能比較

2.3 并發癥

MIILE組并發癥總發生率低于OILE組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組并發癥對比(例，%)

3 討論

目前手術為治療食管癌的優選方法，針對食管中下段癌的治療主要以Ivor-Lewis術式、Sweet術式及McKeown術式為主，與Sweet術式相比，Ivor-Lewis術式在胸腹部淋巴結清掃方面效果確切，且術后并發癥少于McKeown術式，已成為治療食管中下段癌重要術式[4-5]。OILE臨床應用于食管癌治療效果確切，但OILE創傷大、并發癥多，對手術治療效果及患者術后康復進程影響較大[6-7]。

近年來隨著手術技術及腔鏡器械的發展，食管癌的外科治療方向逐漸向個體化及微創化方向發展[8]。在食管中下段癌治療中應用MIILE，能夠利用腔鏡的放大及照明作用，有效放大局部視野，可將胸腔內器官、組織結構充分暴露，提高手術視野清晰度，降低由于辨認不清所致的損傷[9-10]。MIILE手術創傷小，術中由數個1～3 cm小切口將傳統拉鏈式切口替代，能夠避免臟器長時間暴露，避免撐開腹壁、肋間，將開關胸、腹時間縮短，減輕患者疼痛程度，有利于患者術后早期康復[11-12]。同時MIILE能夠保護胸廓完整性，減輕對肺的牽拉擠壓作用，患者術后能夠正常進行咳痰及腹式呼吸，減輕對肺功能的影響，減少肺部并發癥的發生[13-14]。本次研究結果顯示，MIILE組術中出血量少于OILE組，住院時間短于OILE組，術后MIILE組FEV1%、FVC%高于OILE組，MIILE組并發癥總發生率低于OILE組；兩組淋巴結清掃數目、手術時間對比相近。陳立如等[15]研究中分析對比食管中下段癌患者采用胸腹腔鏡與開放Ivor-Lewis術治療的療效，其研究結果得出MIILE在術中出血控制、術后恢復及腫瘤根治性等方面效果確切，近期并發癥少，遠期效果可靠，與本次研究結果較為相似。提示出MIILE與OILE治療食管中下段癌淋巴結清掃數目相當，但與OILE相比，MIILE術中出血量少、患者術后恢復快，能夠減輕對患者肺功能的損害，減少相關并發癥的發生，臨床應用安全有效。但本次研究中僅納入86例食管中下段癌患者，樣本量小、觀察時間短，故為進一步證實MIILE與OILE治療食管中下段癌的臨床療效及安全性，臨床仍需不斷深入研究。

綜上所述，MIILE治療食管中下段癌是安全可行的，手術損傷小、并發癥少，能夠減輕對患者肺功能的影響，有利于術后機體恢復。