保乳術治療乳腺癌的中遠期效果及術后復發因素分析

李海平 李江濤 劉 薇

乳腺癌病變主要發生于乳腺上皮組織，經觸診可見腋窩淋巴結腫大及乳房腫塊，若不及時干預，隨著病情發展將對患者生命安全構成威脅[1]。目前，臨床針對乳腺癌患者的治療采用傳統改良根治術為主，但傳統手術術后會對患者乳房外形造成嚴重破壞，給患者帶來自卑等負性情緒，對其生活質量及心理狀況均造成影響[2]。現階段，保乳手術在臨床上的應用大大改善了傳統改良根治術對乳房外形造成破壞的局面，能夠最大程度保留乳房完整性，減少因手術因素導致的乳房外觀的改變，有助于緩解患者術后不良情緒，現已成為大部分乳腺癌患者治療的首選方案[3-4]。但保乳術后部分患者出現病情反復或復發，對中遠期效果造成影響。鑒于此，本研究分析保乳術治療乳腺癌的中遠期效果，并對影響術后復發的相關因素進行分析，以改進術式、改善預后。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年2月至2015年6月我院收治的180例乳腺癌患者，依據手術方式不同分為保乳組及傳統組。保乳組54例，年齡34～56歲，平均年齡(44.97±3.61)歲；左側24例，右側30例；TNM分期：0期18例，Ⅰ期25例，Ⅱ期11例。傳統組126例，年齡33～68歲，平均年齡(45.12±3.02)歲；左側73例，右側53例；TNM分期：0期36例，Ⅰ期68例，Ⅱ期22例。2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 入選標準

納入標準：術前均經活檢穿刺證實為乳腺癌；病歷資料完整；自愿簽署知情同意書。排除標準：已行放、化療；遠端轉移；血液系統疾病；精神疾病，無法完成本次研究者。

1.3 方法

保乳組采用保乳術治療：給予全身麻醉，于乳房及腋窩間做手術切口，切口大小及方向依照腫瘤位置決定；切除距離腫瘤3 cm以上的腺體組織，隨后行切片冷凍處理，若結果顯示為陽性，則需擴大切除面積，直至切緣為陰性；另于腋窩順皮紋位置做小切口，行淋巴結清掃，待完成清掃后放置引流管，逐層縫合手術切口，手術結束。傳統組行改良根治術：手術切口位置選擇由腫瘤位置決定，腫瘤邊緣需距離切口3 cm以上，逐層切開乳房皮膚組織，游離皮瓣，分離乳腺及胸大肌筋膜，隨后清掃胸大肌及腋間淋巴結。胸大肌間淋巴結：向外牽拉分離乳腺，向內牽拉胸小肌及胸大肌，采用縱向切開胸大肌及乳腺交界處，暴露胸大肌及胸小肌間淋巴結，清除相鄰的脂肪組織；腋間淋巴結：向上向內提拉胸小肌，暴露鎖骨及腋下血管，解剖鎖骨下靜脈，并將其下分支結扎切斷。待完成上述操作后使用生理鹽水沖洗創面，隨后采用負壓吸引，置管后加壓包扎。

1.4 觀察指標

圍術期情況：包括手術時間、術中出血量、引流量、引流時間、住院時間。對患者進行5年的隨訪，觀察疾病復發率、3年生存率及5年生存率。另對保乳組術后復發的相關因素展開分析，依據病灶是否復發分為復發組及未復發組，分析患者年齡、淋巴結轉移情況、TNM分期、病理分型、分子分型、新輔助化療等對術后復發的影響。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 圍術期指標

保乳組手術時間、引流時間、住院時間均短于傳統組，術中出血量、引流量均少于傳統組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組圍術期指標比較

2.2 中遠期效果

2組復發率、3年生存率及5年生存率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者中遠期效果比較(例，%)

2.3 影響保乳術后復發的單因素分析

復發組年齡<40歲、有淋巴結轉移、TNM分期Ⅱ期、Her-2陽性型發生率均高于未復發組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 影響保乳組術后復發的相關因素分析(例，%)

2.4 影響術后復發的多因素分析

年齡、淋巴結轉移、TNM分期、分子分型是影響保乳術后復發的獨立危險因素(OR值≥1，且P<0.05)。見表4。

表4 影響保乳術后復發的多因素分析

3 討論

傳統乳腺癌根治術治療，以乳房切除為主，雖可有效治療疾病，但因患者形體上發生巨大改變，易給其心理造成嚴重影響，進而影響其生活質量。隨著醫療技術的快速發展，在保證治療效果的基礎上，提高形體美容效果、改善生活質量現已成為乳腺癌治療的最佳選擇[5-6]。保乳術是現階段治療乳腺癌的首選術式，因其創傷小、術后美容效果好等特點，受到乳腺癌患者的青睞。但乳腺癌保乳術后伴有復發風險，其與多種因素密切相關[7-8]。故在臨床干預中需積極明確導致復發的相關危險因素，給予必要手段以保證遠期療效。

本研究結果顯示，保乳組手術時間、引流時間、住院時間均短于傳統組，術中出血量、引流量均少于傳統組，2組復發率、3年生存率及5年生存率比較無統計學差異，表明保乳手術及傳統乳腺癌根治術均可有效治療乳腺癌。同時保乳手術時間更短，術后恢復快，能夠縮短住院時間，有助于減輕患者的經濟壓力，且中遠期效果更佳，生存率更高。復發組年齡<40歲、有淋巴結轉移、TNM分期Ⅱ期、Her-2陽性型發生率均高于未復發組，年齡、淋巴結轉移、TNM分期、分子分型是影響保乳組術后復發的獨立危險因素。(1)年齡是影響乳腺癌患者保乳術后復發的獨立危險因素。年齡越小，保乳術后復發風險越高，考慮與年輕患者腫瘤的浸潤性、低分化、高擴散、浸潤血管等因素密切相關[9]。(2)淋巴結轉移是諸多癌癥患者預后評估的重要指標，也是復發的預測因子，故于手術前對已存在淋巴結轉移的患者需慎重采用保乳術，選擇其他的手術方式以徹底清除淋巴結，保證預后效果[10]。(3)TNM分期是評估腫瘤分期的重要指標，分期越高，病情越嚴重。對于乳腺癌Ⅱ期患者，行保乳術治療需做好病灶切除及周圍淋巴結清掃工作，減少病灶殘留，術后結合放化療，以強化手術效果[11]。(4)腫瘤分子分型受激素影響較為嚴重，Her-2陽性型患者術后存在較高的局部復發風險。雌激素作用于ER時可抑制Her-2產生，若ER功能喪失或出現表達障礙時，Her-2表達能力顯著上升，DNA合成能力明顯升高，從而導致腫瘤生長速度加快，侵襲能力增強[12]。

綜上所述，保乳手術在乳腺癌治療中可獲得較好的中遠期效果，且手術效果好，但對于年齡較小、伴有淋巴結轉移、TNM分期Ⅱ期、Her-2陽性型患者需慎重選用保乳術，以防術后復發。