蒙醫溫針治療腰椎間盤突出坐骨神經痛32例臨床觀察

金 秋 斯楞格 伊拉古 曉 紅 巴圖那順 阿路斯 包阿如罕 阿古拉

1.內蒙古醫科大學，內蒙古 呼和浩特 010110；2.包頭醫學院，內蒙古 包頭 014040

坐骨神經痛是臨床常見的一種臨床綜合征，也是目前治療較為棘手的疾病之一[1]。研究[2]表明，腰椎間盤突出是坐骨神經痛的主要原因，嚴重影響患者的工作和生活。目前，藥物和非藥物治療在腰椎間盤突出癥坐骨神經痛的臨床治療中占據主導地位。藥物治療是應對坐骨神經痛積極且有效的手段，常見的有非甾體類抗炎藥物及阿片類鎮痛藥物，但長期服用產生的副作用不容忽視。非藥物療法常見的有針灸、推拿、理療等，但臨床效果并不穩定。蒙醫藥以其獨特的理論體系和穩定的臨床療效等優勢成為坐骨神經痛臨床治療的突破口。其中蒙醫溫針療法是蒙醫學治療慢性疼痛性疾病的經典外治療法之一，具有高效、安全、毒副作用小等優勢和整體性雙向調節的獨特作用，能起到良好的抗炎鎮痛效果。

通過文獻檢索，筆者發現蒙醫溫針治療腰腿痛疾病的臨床研究和報道很多[3-5]，但由于研究設計不完善等客觀因素的限制，其研究結果并不一致，這在一定程度上影響了蒙醫溫針臨床治療評價的客觀性。因此，在前期基礎實驗研究的基礎上，筆者設計了本臨床研究。筆者通過建立一個合理的安慰劑對照組，即假針灸組(對照1組)，消除針刺的安慰劑效應，保留常規藥物對照組(對照2組)。本次試驗獲得內蒙古醫科大學附屬醫院倫理委員會批準(批準號：KY201800)，通過中國臨床試驗注冊中心(ChiCTR)注冊，注冊號：ChiCTR-INR-15007413?，F將具體內容闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在2018年9月至2020年8月期間，通過內蒙古醫科大學附屬醫院宣傳專欄招募腰椎間盤突出坐骨神經痛患者，并收集在此期間就診于蒙醫科門診的此類患者。本次臨床研究共入組96例符合診斷標準的患者，治療期間共有7例脫落(4人在治療期間使用其他療法；1人依從性差，治療過程中自行放棄；2人因工作調動放棄治療)，最終對照1組共27例，對照2組共30例，觀察組共32例患者完整的完成了本研究且數據完整。對照1組中男13例，女14例；年齡31～62歲，平均年齡(42.64±5.93)歲；病程7～19個月，平均(12.76±5.03)個月。對照2組中男11例，女19例；年齡37～65歲，平均年齡(45.28±6.72)歲；病程5～19個月，平均(14.53±5.72)個月。觀察組中男13例，女19例；年齡34～57歲，平均年齡(44.12±6.02)歲；病程5～20個月，平均(14.25±4.81)個月。三組一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照2002年孫傳興主編《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》[6]中坐骨神經痛的診斷標準進行診斷：①單側下肢臀部、大腿后側、小腿后外側、足背外側為主的放射性疼痛；②下肢受累神經支配區域肌力下降；③下肢受累神經支配區域感覺減退；④直腿抬高試驗陽性；⑤符合腰椎間盤突出影像學診斷。以上條件同時具備①和⑤兩項及②③④其中一項即可診斷。

輔以全國高等醫藥院校蒙醫藥(本科)專業規劃教材《蒙醫內科學》[7]中“下肢白脈病”的診斷標準進行診斷：①沿下肢白脈分布區的放射性疼痛：沿腰髖部、大腿外側、腘窩、小腿外側至足趾出現連續性鈍痛或針刺樣疼痛，并伴有燒灼感；②咳嗽、打噴嚏、彎腰或活動時疼痛感加重；③沿下肢白脈分布區有明顯壓痛點；④直腿抬高試驗或屈頸試驗陽性。

1.3 納入與排除標準 納入標準：①符合2002年孫傳興主編《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》[6]中坐骨神經痛的診斷標準及全國高等醫藥院校蒙醫藥(本科)專業規劃教材《蒙醫內科學》[7]中“下肢白脈病”的診斷標準的患者；②腿痛VAS>=40 mm；③年齡18～65歲，性別不限；④病程1～24個月；⑤意識清醒，無精神障礙，能配合檢查及治療者；⑥適合保守治療患者；⑦愿意簽署知情同意書，自愿參加本項研究者。

排除標準：①不符合納入標準者；②心肝腎肺等重要器官功能障礙或不全者，傳染性疾病患者；③孕婦、病情危篤或疾病晚期患者；④合并其他骨科疾病患者；⑤不合作者，包括不能堅持治療或加用其他治療，影響資料收集和療效評定者；⑥其他不符合內蒙古醫科大學附屬醫院醫學倫理委員會關于醫學臨床試驗相關規定的患者。

1.4 方法 根據蒙醫學文獻及基礎理論，蒙醫療術學選穴原則，結合臨床經驗、專家意見，本研究選取蒙醫髖穴、腘穴、腰部最明顯壓痛點等三個穴位進行干預。試驗操作人員為取得醫師資格并具有2年以上針灸臨床經驗的針灸師。

1.4.1 對照1組 使用特制的鈍頭安慰劑針，無針尖，規格0.5 mm×50 mm。安慰劑針包括針和針墊，針為鈍頭銀針，針墊為無菌聚乙烯圓柱形泡沫墊。泡沫墊用于固定針體，底部粘合雙面膠。選穴、手法同觀察組，但安慰劑針只接觸皮膚表面，不刺入；治療結束后，輕輕按壓穴位，使患者有拔針的感覺。每日干預一次，療程共兩周。

1.4.2 對照2組 布洛芬緩釋膠囊(芬必得，國藥準字H20013062，中美天津史克制藥有限公司)：口服，1粒/次，2次/日(早晚各一次)，共服用兩周。

1.4.3 觀察組 使用MLZ-III蒙醫溫針儀(中國上?？的赆t療器械有限公司，上海)加熱銀針，溫度控制在40 ℃，加熱時間為15 min。蒙醫溫針儀停止加熱后留針1 min，待加熱的銀針冷卻后起針。針具：蒙醫銀針(銀質，0.5 mm×70 mm、0.5 mm×50 mm)(中國上?？的赆t療器械有限公司，上海)。取穴：髖穴：位于臀大肌平尾骨3寸處，取正中穴；腘穴：位于腘窩橫紋正中；腰部壓痛最明顯的疼痛點。針刺方法：患者取俯臥位，針刺部位局部使用75%酒精棉簽擦拭消毒，針刺髖穴時，取0.5 mm×70 mm銀針，直刺1～2寸，使患者產生觸電感放射至下肢1次；針刺腘穴使用0.5 mm×50 mm銀針直刺0.6～1.2寸；壓痛點根據具體位置辨證施治。每日干預一次，療程共兩周。

1.5 觀察指標

1.5.1 基線指標 性別、年齡、病程、腰椎間盤突出段、腿痛部位、直腿抬高實驗。

1.5.2療效評價指標 ①疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)：國內臨床常用的中華醫學會疼痛會監制的VAS卡，評估疼痛治療效果的靈敏度高，且有可比性。疼痛程度以0～10表示。評分越高，疼痛越嚴重。每次評價過去24 h平均疼痛VAS。以治療前后疼痛減輕程度作為療效評定的客觀標準[8]。②改良Oswestry功能障礙指數問卷表(modified Oswestry dysfunction index,ODI)：評估腰腿痛對日常生活影響的表格，包括疼痛強度、下肢麻木程度、臥位翻身、坐位站起、行走、坐姿、站立、睡眠、家務勞動、工作情況等10項。每項0～5分，總分0～50分。分數越低，功能障礙越輕。計算得分占總分(50分)的百分比為改良ODI[9]。

1.6 療效判定 參照《蒙醫病癥診斷療效標準》[10]中“下肢白脈病”，制定療效評定標準，具體如下：臨床治愈：腰腿痛及相關癥狀體征消失，功能活動正常；顯效：腰腿痛及體征基本消失，功能活動不受限，僅感輕微疼痛或不適；好轉：腰腿痛及體征減輕或改善，功能活動部分恢復，但病情不穩定，時有反復；無效：癥狀體征無明顯變化，甚至加重。

2 結果

2.1 臨床特征基線比較 三組的臨床特征基線比較采用卡方檢驗，三組入組前腰椎間盤突出部位、腿痛部位、直腿抬高實驗等經統計學處理，無顯著性差異(P>0.05)，具有良好的可比性，見表1。

表1 臨床特征基線分析

2.2 三組治療前后VAS評分比較 三組治療前VAS評分無顯著性差異(P>0.05)，具有較好的可比性。對照1組與治療前比較無顯著性差異(P>0.05)，對照2組和觀察組治療后VAS評分均顯著低于治療前(P<0.05)。治療后，對照組1組 VAS評分與對照組2組、觀察組VAS評分均有顯著性差異(P<0.05)，對照組2和觀察組組間VAS評分無顯著性差異(P>0.05)，見表2。

2.3 三組治療前后改良ODI評分比較 三組治療前改良ODI評分無顯著性差異(P>0.05)，具有較好的可比性。對照1組與治療前比較無顯著性差異(P>0.05)，對照2組和觀察組治療后改良ODI評分明顯低于治療前(P<0.05)。治療后，對照組1組 改良ODI評分與對照組2組、觀察組改良ODI評分均有顯著性差異(P<0.05)，對照組2組和觀察組組間改良ODI評分無顯著性差異(P>0.05),見表2。

表2 三組治療前后VAS評分、改良ODI評分比較 (分，

2.4 三組蒙醫臨床癥狀體征療效比較 對照1組總有效率為18.5%(5/27)，愈顯率為7.4%(2/27)；對照2組總有效率為90%(27/30)，愈顯率為60%(18/30)；觀察組總有效率為96.8%(31/32)，愈顯率為81.2%(26/32)。對照2組和觀察組總有效率無顯著性差異(P>0.05)。觀察組的愈顯率高于對照2組(P<0.05),見表3。

表3 三組蒙醫臨床癥狀體征療效比較 [例]

3 討論

蒙醫學典籍中無腰椎間盤突出癥、坐骨神經痛等疾病名稱的記載，根據其病因病機及臨床癥狀等蒙醫學將坐骨神經痛歸于“下肢白脈病”范疇。認為多食生冷食物、冷暖失調、淋雨受風等飲食起居、環境因素或外傷受損等導致體內赫依增加與血交搏，引起三根七素失衡，從而損及下肢白脈，導致患者出現疼痛、麻木等癥狀[7]。蒙醫溫針療法是蒙醫學治療下肢白脈病常用的外治療法之一，且長期臨床實踐表明其對下肢白脈病治療效果顯著。

在本研究中，觀察組治療后VAS評分較治療前明顯降低。說明蒙醫溫針療法可在一定程度上緩解腰腿痛癥狀。在改良ODI量表評分中，觀察組治療后評分明顯低于治療前，說明蒙醫溫針可有效改善患者的腰腿功能。蒙醫臨床癥狀體征療效評分提示觀察組總有效率達96.8%，說明蒙醫溫針臨床療效高，試驗期間未發現不良反應，表明其對坐骨神經痛的干預是安全可行的。蒙醫溫針療法是針刺療法與灸療法的有機結合，因此兼具上述兩種療法的作用，可通過針刺穴位對患者造成物理刺激，從而達到改善赫依血運行的目的，溫灸可通過穴位及銀針滲透入患者體內，達到溫通經脈的作用。本研究選取髖穴、腘穴及腰部壓痛點等三個有效穴位進行治療。據現代解剖學研究表明，蒙醫學中下肢管脈的走形與坐骨神經走形分布大致相同，而坐骨神經干支于梨狀肌的體表投影即為髖穴[11],根據《蒙古學百科全書·醫學》[12]中記載“髖穴施熱針，對腰腿痛、降于腰椎間或髖關節的黃水病、白脈病療效顯著”，相關研究[13]發現，針刺髖穴可有效修復患者的損傷神經，并且可通過調節內源性保護物質的釋放達到良好的鎮痛作用。腘穴主治腰背痛、下肢拘攣等，其深部為脛神經[14]。據現代研究[15]發現，深刺可對患者坐骨神經干造成直接刺激，使坐骨神經周圍炎癥得到改善，從而緩解疼痛。因此，選取坐骨神經及其分支走行諸穴位進行蒙醫溫針刺激更容易達到消除炎癥、解除局部痙攣、減輕疼痛等作用。本研究中，對照2組治療后VAS、ODI評分組內比較結果與觀察組的結果相似，表明口服布洛芬緩釋膠囊可有效緩解疼痛程度。王順等[16]的研究也證實了此結果。

由于針灸臨床研究的特殊性和復雜性，很難實施真正的針灸安慰劑治療，通過檢索國內外數據庫發現，國內針刺治療坐骨神經痛的隨機對照試驗多以陽性藥物作為對照組，尚缺乏高質量采用安慰針對照或者空白對照的試驗。因此本研究采用陽性藥物對照的同時采用了假針灸的對照方法，假針灸采用的針具為一種專門定制的非刺入性安慰針具，其外觀與蒙醫銀針相似，比較容易取得患者信任，容易施盲，同時能夠最大程度的減少安慰針刺入人體產生的治療作用，因此我們得到的對照1組結果比較能夠說明針灸治療的特殊性及復雜性。在本研究中，對照1組治療前后各項評分比較無統計學意義(P>0.05)。但對照1組數據在整體上有相應的上升或下降趨勢，說明假針灸作為一種特殊的針灸方法具有一定的干預效果，其作用可能與安慰劑針刺對皮膚的刺激以及溫熱效應通過刺激皮膚對穴位產生一定的作用有關，其產生的干預效應有待進一步實驗驗證。

本研究仍存在一定的局限性。首先，雖然采用了兩個隨機對照組，但樣本數量相對較少，且其治療期相對較短，這將導致基線和結果評估的潛在統計偏差。下一步，增加樣本數量和延長觀察期可能會得到其他積極結果或出現更加客觀的治療效果。另外，坐骨神經痛是一種主觀感受性疾病，疼痛程度和緩解程度的評估是一個極其復雜的生理和心理過程，包括許多影響因素，因此需要使用除量表外更客觀的評估方法來進一步確認其臨床應用價值。

綜上，本研究初步證明蒙醫溫針療法治療腰椎間盤突出癥坐骨神經痛具有積極的臨床意義，能有效降低下腰腿痛程度，改善下腰腿功能，達到提高患者生活質量的目的，療效與常規西藥相似。此外，蒙醫溫針療法在取穴、治療措施方面，均能達到方便、簡單、安全、無副作用的目的，為坐骨神經痛患者提供了一種更易接受的、安全可行的、療效顯著的治療方案。