非小細胞肺癌患者胸腔鏡手術后持續咳嗽發生的影響因素

賀靜晗 崔璨 賈宇 張茜

河南大學第一附屬醫院麻醉與圍術期醫學科，開封 475001

非小細胞肺癌多因吸煙、空氣污染等因素所致，會使患者出現咳嗽、呼吸困難等癥狀，降低患者生活質量，需及早治療［1］。目前，手術是治療非小細胞肺癌的主要方式，其中電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）通過儀器顯示屏，可較大程度切除腫瘤組織，延長患者生存期，提高患者生存質量［2］。但部分患者經VATS 術后會出現一系列并發癥，其中持續咳嗽為常見VATS術后并發癥，影響患者術后康復進度，降低患者生活質量［3］。因此，探究非小細胞肺癌患者VATS 術后發生持續咳嗽的影響因素，并針對性制定干預方案對降低術后持續咳嗽發生率至關重要。鑒于此，本研究將重點分析非小細胞肺癌患者VATS術后發生持續咳嗽的影響因素。現報道如下。

資料與方法

1、一般資料

選取2018 年6 月至2020 年12 月河南大學第一附屬醫院收治的80 例非小細胞肺癌手術患者作為研究對象，其中男44例、女36例，年齡52～75（61.98±3.48）歲，病理類型：腺癌34 例、鱗癌46 例，病理分期（病理分期參考《第八版國際肺癌 TNM 分期》［4］判定）Ⅰ期 54 例、Ⅱ期 26 例，麻醉時間152～235（188.59±9.27）min，術中出血量153～285（179.76±7.78）ml，合并癥：高血壓 20 例、糖尿病 29 例。患者及家屬知情同意，且簽署知情同意書；本研究經河南大學第一附屬醫院倫理委員會批準。

納入標準：（1）非小細胞肺癌符合《內科學（第8 版）》［5］中診斷標準，且經病理學檢查、影像學檢查確診；（2）術前無咳嗽病史患者；（3）具備VATS手術適應證，均在河南大學第一附屬醫院進行VATS 術治療者；（4）術后定期到院接受隨訪；（5）認知功能良好，具備基本溝通與交流能力。排除標準：（1）術前患有慢性阻塞性肺疾患者；（2）術前患有支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺部感染等其他肺部疾病患者；（3）合并自身免疫性疾病患者，如系統性紅斑狼瘡、自身免疫性溶血性貧血、原發性血小板紫癜等；（4）癌癥復發患者；（5）術后有肺部感染導致的咳嗽患者；（6）術前有咳嗽疾病史者；（7）合并其他部位惡性腫瘤；（8）術后進行過機械通氣患者；（9）手術過程中中轉開胸、出血量>1 000 ml者；（10）因肺癌行二次手術者。

2、方法

2.1、治療方法 術前糾正患者血糖、血壓，將患者血壓降至140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），空腹血糖≤7.0 mmol/L、餐后2 h血糖≤11.0 mmol/L再進行手術。為患者施行胸椎旁神經阻滯復合雙腔氣管插管全身麻醉，患者取健側90°臥位，將軟墊墊于患者胸下部，保持胸部隆起，肋間隙增寬；于患側腋中線6~8肋間及腋前線3~4肋間分別作長約1.5 m觀察孔和4.0 cm 主操作孔，肩胛下線和腋后線7~9 肋間作長約1.5 cm 副操作孔；按照腫瘤部位采用不同的腫瘤切除方法，包括肺葉切除術、支氣管袖式肺葉切除術等。腫瘤切除后行淋巴結清掃，清掃完成后用0.9%氯化鈉沖洗胸腔，觀察胸腔無出血、肺無漏氣后行胸腔閉式引流，逐層縫合切口，術畢。術后給予患者營養支持、止痛、抗炎等對癥治療。

2.2、持續咳嗽的判定標準 非小細胞肺癌患者VATS術后發生持續咳嗽依據《咳嗽基層診療指南（2018 年）》［6］中診斷標準。（1）患者術后30 d 內出現咳嗽，且時間持續2 周以上；（2）術前無明顯咳嗽病史；（3）排除術后感染等內科因素引起的咳嗽；（4）經復查YT-CT-Lung 胸部CT 影像（杭州依圖醫療技術有限公司）處理軟件顯示肺部無明顯異常；符合上述全部標準即可判定為術后發生持續咳嗽，將發生持續咳嗽的患者納入發生組，反之納入未發生組。

2.3、基線資料采集分析方法 詢問并記錄本研究患者基線資料，內容包括：（1）性別（男、女）、年齡、麻醉時間、肺葉切除（是、否）、高血壓史（有、無，高血壓的診斷符合《中國高血壓防治指南》［7］診斷標準）、氣管樹周圍淋巴結（切除、未切除）、病理類型（腺癌、鱗癌）、病理分期（Ⅰ期、Ⅱ期）、吸煙史（有、無）、飲酒史（有、無）、術中出血量、氣管插管時間（從麻醉開始插管至氣管插管拔除時間）、胸管留置時間（從胸管留置至胸管拔除時間）、淋巴結清掃數量。（2）實驗室指標：術前抽取非小細胞肺癌患者清晨空腹靜脈血4 ml，2 500 r/min 離心20 min（離心半徑 15 cm），取上層血清，置于-20 ℃冰箱保存；采用全自動血細胞分析儀（深圳市帝邁生物技術有限公司，型號：DP-H10）測定血小板、中性粒細胞水平。血小板計數正常值：（100～300）×109/L；中性粒細胞計數正常值：（2.0～7.5）×109/L。

3、統計學方法

采用SPSS 25.0 軟件進行數據處理，計量資料均經Shapiro-Wilk 正態性檢驗，符合正態分布以（）表示，組間用獨立樣本t檢驗；計數資料用例（%）表示，行χ2檢驗；采用logistic 回歸分析檢驗非小細胞肺癌患者VATS 術后發生持續咳嗽的影響因素，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1、持續咳嗽發生狀況

80例非小細胞肺癌患者VATS術后有20例患者發生持續咳嗽，發生率為25.00%。

2、基線資料比較

發生組麻醉時間、氣管插管時間、胸管留置時間均長于未發生組，肺葉切除術、氣管樹周圍淋巴結切除占比均高于未發生組，差異均有統計學意義（均P<0.05）；組間糖尿病史、病理類型、病理分期等基線資料比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）。見表1。

表1 是否發生持續咳嗽的非小細胞肺癌手術患者基線資料比較

3、非小細胞肺癌患者VATS 術后發生持續咳嗽的影響因素的回歸分析

將比較差異有統計學意義的麻醉時間、肺葉切除、氣管樹周圍淋巴結切除、氣管插管時間、胸管留置時間作為自變量并賦值說明，見表2。以非小細胞肺癌患者VATS 術后發生持續咳嗽情況作為因變量（1=發生，0=未發生），logistic回歸分析結果顯示，麻醉時間長、肺葉切除、氣管樹周圍淋巴結切除、氣管插管時間長、胸管留置時間長是非小細胞肺癌患者VATS 術后發生持續咳嗽的影響因素（均OR>1，P<0.05）。見表3。

表2 自變量賦值情況

討 論

目前，臨床常采用VATS 治療肺癌患者，可切除原發病灶，提高生存率［8］。但因手術過程復雜，意外因素多，術中易損傷其他組織部位刺激到氣管，導致患者出現持續性咳嗽，影響預后［9］。幕騰等［10］研究顯示，肺癌患者 VATS 術后持續咳嗽的發生率為26.9%，影響術后恢復。本研究結果顯示，80 例非小細胞肺癌患者VATS 術后持續咳嗽發生率為25.00%，可見，非小細胞肺癌患者VATS 術后發生持續咳嗽風險較高，積極探尋非小細胞肺癌患者VATS術后發生持續咳嗽的影響因素至關重要。

本研究初步比較非小細胞肺癌VATS術后發生、未發生持續咳嗽的患者相關基線資料后，經logistic 回歸分析結果顯示，麻醉時間長、肺葉切除、氣管樹周圍淋巴結切除及氣管插管時間長、胸管留置時間長是非小細胞肺癌患者VATS術后發生持續咳嗽的影響因素。逐條分析原因如下：（1）麻醉時間長。麻醉時間長說明患者術中使用的麻醉藥劑量較大，而麻醉藥可抑制交感神經，促進迷走神經末梢釋放乙酰膽堿，從而增強呼吸道平滑肌收縮力，提高呼吸道腺體的興奮性，增加呼吸道分泌物，促使呼吸道痙攣，引起支氣管咳嗽，增加術后持續咳嗽的發生風險［11］。建議麻醉醫生根據患者病情選擇適當的麻醉藥，減少麻醉藥劑量，從而降低術后持續性咳嗽的發生率。（2）肺葉切除。切除肺葉會降低患者肺部活動量，減弱患者的肺功能，影響患者的呼吸功能和機體排毒能力；且肺葉切除后，會減少肺腔容量，降低患者胸腔內的壓力，機體剩余肺可能將通過膈肌抬高、膨脹、縱隔偏移等方式填補殘腔，長時間會改變機體的解剖和生理學，增加氣道的敏感度，進而增加術后持續咳嗽的發生風險［12］。建議術后根據肺葉切除的大小，給予患者適當的吸氧時間或吸氧量，減少術后持續咳嗽的發生情況。（3）氣管樹周圍淋巴結切除。氣管樹周圍淋巴結切除說明患者的病變組織范圍較大，手術過程較復雜，會延長手術時間，術中可能會損傷相應區域的迷走神經分支中的咳嗽傳入纖維，在咳嗽傳入纖維反復修復過程中，會增加咳嗽的敏感性，從而提高咳嗽反射［13］；且術中儀器還可能會對氣管壁進行機械牽拉動作，損傷氣管壁，從而促進神經肽釋放神經源性炎性因子，刺激氣管壁內咳嗽感受器，提高咳嗽感受器的興奮性，從而引起術后持續咳嗽［14］。建議術者要提高自我技能和熟練掌握VATS，縮短手術時間，從而降低術后持續咳嗽的發生率。（4）氣管插管時間長。氣管插管是幫助肺癌患者術后通氣的重要方式，但氣管插管會提高氣管囊腔的壓力值，對支氣管內局部黏膜造成擠壓損傷，從而提高支氣管黏膜內炎癥介質的分泌，刺激支氣管內感覺神經元，進而增加咳嗽反射的超敏反應，且長時間氣管插管會損傷氣管和喉部的黏膜，促使慢性肉芽腫的形成，進而導致支氣管黏膜瘢痕增生，引起支氣管狹窄癥狀，增加術后持續性咳嗽的發生風險［15］。建議麻醉醫生進行氣管插管和術后拔管時動作要輕柔，以降低術后持續咳嗽的發生率。（5）胸管留置時間長。胸管留置時間較長的患者在下床活動或進行功能鍛煉時，胸腔積液和活動造成的機械牽拉均會刺激感受器，誘發持續咳嗽；且胸管末端能夠隨著患者體位而發生變化，刺激患者胸壁，導致患者發生咳嗽。黃群等［16］研究結果指出，是否拔除胸管對肺癌患者術后咳嗽和生活質量有顯著影響，胸管留置時間延長可增加患者術后咳嗽發生風險，降低患者生活質量。本研究結果與上述結果類似，證實胸管留置時間長是非小細胞肺癌患者持續咳嗽發生的危險因素。對此，建議術后胸管留置期間應加強對非小細胞肺癌患者的健康宣教，指導患者胸管留置期間盡量避免下床活動或進行功能鍛煉，以降低術后持續咳嗽發生風險，改善預后。此外，本研究也存在一定的不足之處，首先，本研究只分析了麻醉時間和對非小細胞肺癌患者持續咳嗽發生的影響，但未分析麻醉過程中麻醉藥物種類和麻醉劑量等因素；其次，本次研究樣本例數較少，未來還需進一步增加樣本量來進行更深入的研究，以提高研究結果的準確性；最后，本研究對于非小細胞肺癌患者術后藥物使用、呼吸分泌物清除及功能鍛煉情況未進行記錄比較。因此，未來關于持續咳嗽發生危險因素的研究中，還需將非小細胞肺癌患者的潛在影響因素納入研究中，以確保研究結果可靠性。

綜上所述，非小細胞肺癌患者VATS術后持續咳嗽的發生與麻醉時間長、肺葉切除、氣管樹周圍淋巴結切除、氣管插管時間長、胸管留置時間長等因素有關，臨床可據此制定針對性干預方案，以降低術后持續咳嗽發生率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突