中期引產患者焦慮、抑郁與悲傷預防和干預的證據總結

鄒婷 陳云 黃美凌 李娜 劉冰 楊帥

1廣州醫科大學護理學院，廣州 510010；2廣州醫科大學附屬第三醫院產科一區，廣州 510140

中期妊娠引產是指用醫學的方法人為終止孕13～27周末的妊娠［1-3］，我國將提高優生優育作為實施三孩生育政策及配套支持措施的重點任務之一［4］，且隨著人們對生活質量的注重及醫療水平的進步，人們也越來越認同優生優育的觀點［5-6］。此外，胎兒結構及染色體異常往往在中期才能確診［2，7］，以及隨年齡的增加，中期引產的數量也呈現了上升的趨勢［8-9］。研究顯示，中期引產的并發癥發生率和病死率較高，女性面臨的社會和情感方面的問題會更多［10-12］。預防并制定有效的護理中期引產婦女焦慮、抑郁、悲傷情緒的措施顯得尤為重要。我國目前對于中期引產婦女的焦慮、抑郁、悲傷情緒預防與干預缺乏可靠的循證依據，且尚未形成規范和標準。循證護理以人為本的理念，讓護理過程更人性化、個體化及規范化［13-16］。本研究通過檢索國內外所有關于中期引產患者焦慮、抑郁、悲傷的相關研究，并運用循證的護理方法，進行文獻質量評價及最佳證據總結，目的在于為臨床醫護人員提供中期引產患者心理健康的預防和干預措施。

資料與方法

1、循證成員

共3 位，包括1 位產科護理專家和2 位研究生，均學習過系統的循證護理課程，且2位研究生均為婦產護理專業。

2、構建循證實踐問題

基于澳大利亞證據的醫療研究中心JBI 問題的PIPOST模型建立［17］，該模型的建立基于證據的問題。P：臨床試驗的對象是妊娠中期引產患者及其家庭成員；I：干預是一種對妊娠晚期引產患者進行有效的精神護理干預；P：臨床管理者、醫務工作者、患者和家屬；O：以焦慮、抑郁、悲傷嚴重程度、焦慮、抑郁和悲傷的發病率為首要指標；S：應用地點是產科；T：證據來源為指南、證據總結、專家共識、系統評價、meta 分析、隨機對照試驗、質性研究、隊列試驗、個案研究、綜述。

3、檢索策略

3.1、指南、證據總結、專家共識 英文檢索式為主題詞和自由詞的方式：pregnancy trimester、induced labor、anxiety、depression、grief、guideline、practice guideline、best practice、consensus、 routine、recommendation、evidence summary、practice recommendation。中文檢索式為：中期妊娠、引產、悲傷、抑郁、焦慮、指南、臨床實踐指南、臨床決策、最佳實踐、共識、常規、證據總結。

3.2、系統評價、meta 分析、隨機對照試驗、質性研究、隊列研究、個案研究、綜述 英文檢索式為主題詞和自由詞的方 式 ：pregnancy trimester，second/pregnancy trimesters，second/second pregnancy trimester/second pregnancy trimesters/pregnancy，second trimester/pregnancies，second trimester/second trimester pregnancies/second trimester pregnancy/trimester， second/second trimester/second trimesters/trimesters， second/midtrimester/midtrimesters、labor，induced/induction of labor/labor inductions/induced labor/labor induced/induced，labor/labor induction/induction，labor/inductions，labor OR systematic review/Meta-analysis/randomized controlled trial/cohort study。中文檢索式為：中期妊娠/中孕、引產/終止妊娠、焦慮/抑郁/悲傷、系統評價/meta分析/隨機對照試驗/質性研究/隊列研究個案研究及綜述。

3.3、檢索數據庫 依據“6S”證據金字塔模型［18］由高到低順序：檢索JBI 循證衛生保健中心數據庫、Up To Date、the Cochrane Library、世界衛生組織（WHO）、國際指南協作網（GIN）、英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）、美國國立指南庫（NGC）、蘇格蘭院際間指南網（SIGN）、新西蘭指南協作組NZGG-NZ、加拿大安大略省注冊護士協會（RNAO）、丁香園、醫脈通、CINAHL、MEDLINE、ProQuest Health and Medical Collection、ProQuest Psychology、PubMed、中國知網、萬方、CBM。檢索從建庫至2022年2月。

4、文獻質量評價標準

系統評價、隨機對照試驗、質性研究評價，采用的是澳大利亞JBI循證衛生中心對應的評價標準（2016版）。

5、納入和排除標準

納入標準：研究對象為中期引產患者；包含心理護理干預、質性研究；結局指標包括焦慮抑郁程度和發生率，以及圍生期悲傷程度；研究類型包括指南、證據總結、專家共識、系統評價、meta 分析、隨機對照試驗、質性研究、隊列研究、個案研究及綜述；語種設置為中文、英文。排除標準：內容信息不完整、未達到文獻質量評價的證據。

6、文獻質量評價過程

所有文獻都由2 位學習過循證護理課程的研究生，在以評價標準為準則情況下進行獨立評價，若觀點不一致，則以系統進行過循證培訓的產科專家進行裁決，最終決定是否將該篇文獻納入或剔除。

7、資料提取

按照統一標準進行資料提取，內容包括：作者、文獻主題、文獻來源、證據類別、發表年份。

結 果

1、文獻檢索結果

初步檢索共獲得文獻805 篇，經剔除重復文獻，閱讀題目和摘要，按納入與排除標準，并經2 名評價員獨立評價后，最終納入文獻7 篇，包括隨機對照試驗2 篇、質性研究2篇、隊列研究1篇、個案研究1篇、文獻綜述1篇。

2、納入文獻的一般資料

見表1。

3、納入文獻的質量評價結果

3.1、隨機對照試驗的評價結果 本次納入2 篇隨機對照試驗，在評價條目4“是否對研究對象實施了盲法”時，其中1 篇為“不清楚”，評價條目8“隨訪是否完整，如不完整，是否采取措施處理失訪？”1篇為“否”另1篇為“不適用”，其余條目均為“是”，整體質量較高，準允納入，見表2。

表2 納入2篇隨機對照試驗評價結果

3.2、隊列研究的質量評價結果 本研究評價的1 篇隊列研究，來源于PubMed，，評價結果為“不清楚”的條目5“是否采取措施控制了混雜因素？”和條目9“隨訪是否完整，如果不是，是否描述并有效分析了關于失訪的原因？”，其他條目的評價結果均為“是”，文獻的研究設計比較完整且整體的質量較高，準予納入。

3.3、個案研究的質量評價結果 本研究評價的1 篇個案研究，來源于ProQuest Health and Medical Collection，評價結果為“不清楚”的條目5“是否清晰描述了干預或治療措施？”條目7“是否發現并描述了不良反應或意外事件？”，其他條目的評價結果均為“是”，文獻的研究設計比較完整且整體質量較高，準予納入。

3.4、質性研究的質量評價結果 本研究的2 篇質性研究，來源于CINAHL，評價結果為“不清楚”的條目6“是否從文化背景，價值觀的角度說明了研究者自身的狀況？”和條目7“是否闡述了研究者對研究的影響，或研究對研究者的影響？”，剩下條目的評價結果均為“是”，文獻的研究設計比較完整且整體質量較高，準予納入。

3.5、文獻綜述的質量評價結果 本研究的1 篇文獻綜述，來源于PubMed，評價結果為“否”的條目2“該綜述包含的文獻是最新（近5 年）的嗎？”，剩下條目的評價結果均為“是”，文獻的研究設計比較完整且整體質量較高，準予納入。

4、證據匯總

提取最終納入的文獻內容，獲得相關證據13 條。采用JBI 證據預分級和推薦級別［26-27］，將所有證據進行分級，按照研究類型的差異性，證據等級劃分為1～5 級（1 級是最高級別，5級是最低級別）。并邀請產科專家結合證據質量，依據證據可行性、適宜性、臨床意義、有效性，從而確定推薦的級別，推薦強度：A級強推薦和B級弱推薦。見表3、4。

表3 證據匯總

5、證據分析

（1）引產前，引產婦女承受著沉重的心理壓力，與正常妊娠的孕婦在同一病房會增加其悲傷的心理。醫護人員應提高敏感性，可根據婦女意愿提供適宜的居住環境或做好病房識別，此外可采取委婉的方式告知婦女診斷結果，以避免無意識中帶給婦女的傷害。（2）引產時，在引產過程中婦女的心理狀態主要為焦慮和害怕，醫護人員應指導婦女進行有效地呼吸，緩解其焦慮。（3）引產后，在胎兒娩出后，應鼓勵婦女與胎兒建立聯系，可預防出現情感上的退縮，以及引導其接受胎兒死亡的現實，此外，助產士對于胎兒的尊重，對于婦女的情感支撐也極其重要［28］。（4）隨訪，引產原因是大部分家庭迫切想要解決的問題［29］，應提供尸檢討論的方式以及人員的合理安排［30］，但也有因文化、宗教信仰等原因，拒絕尸檢［31］。因此，醫護人員在提供該項服務時，應具備耐心、同理心并尊重其選擇。

討 論

1、意見分析

本研究對中期引產患者焦慮、抑郁、悲傷的預防和干預的最佳證據進行了總結，將針對該護理問題的循證依據提供給醫療工作者。使用最佳證據前應按照FAME 屬性［26］，考慮每一條證據是否具有可行性、適宜性、臨床意義、有效性，此外，還應根據科室患者的不同情況對證據進行個體化處理，以確保證據能夠順利應用臨床的工作中。本研究共納入7 篇文獻，從引產前、引產時、引產后、隨訪4 個方面內容進行總結，文獻中對于中期引產患者的信息咨詢、心理護理，均有提及，最終納入總體質量高，且具有科學性的13 條證據。

2、啟示

表4 最佳證據總結

中期引產患者心理護理在我國仍處于起始階段，服務質量參差不齊且缺乏統一的服務質量評價標準，護理人員難以及時判斷和了解患者的健康狀況及需求。為此我國亟需一套科學、完整的中期引產患者照護體系，讓其得到更專業的服務和照護。

3、局限性

通過檢索發現，最終納入的證據以國外文獻為主，國外對于中期引產患者的照護體系較為完善，而我國尚無單獨針對性的服務體系，且因納入人群對中期引產焦慮、抑郁、悲傷的預防和干預的觀念、信仰、價值觀，以及地域及文化在醫療服務系統中存在差異，提示我國應結合本土人群特征和需求制定適合我國中期引產患者的服務方式。

作者貢獻聲明鄒婷：設計、實施研究，采集、分析/解釋數據，起草文章，對文章的知識性內容作批評性審閱，統計分析；陳云：設計、實施研究，采集、分析/解釋數據，對文章的知識性內容作批評性審閱，統計分析，行政、技術或材料支持，指導，支持性貢獻；黃美凌：設計實驗，對文章的知識性內容作批評性審閱，獲取研究經費，行政、技術或材料支持，指導，支持性貢獻；李娜：實施研究，采集數據，對文章的知識性內容作批評性審閱，統計分析；劉冰：設計、實施研究，對文章的知識性內容作批評性審閱，統計分析；楊帥：實施研究，采集數據，對文章的知識性內容作批評性審閱，統計分析