早期腸內營養支持在門脈高壓行TIPS術后患者中的應用價值

張盼盼 王朝陽 鹿璐 燕彥

1河南科技大學第一附屬醫院河南科技大學護理學院腫瘤內科，洛陽 471000；2河南科技大學第一附屬醫院河南科技大學護理學院介入科，洛陽 471000；3河南科技大學第一附屬醫院河南科技大學護理學院消化內科，洛陽 471000；4河南科技大學第一附屬醫院河南科技大學護理學院肝膽外科，洛陽 471000

肝硬化門脈高壓癥不是一個單一的疾病，它是由肝硬化導致門脈高壓引起的臨床綜合征，患者以腹水、脾腫大、胃底食管靜脈曲張、脾功能亢進為主要臨床表現。經頸靜脈肝內門-體分流術（TIPS）指采用特殊的介入治療器械，經頸靜脈入路從肝靜脈穿刺肝內門靜脈，于門靜脈與肝靜脈之間建立門-體分流道，能夠降低門靜脈壓力，緩解患者癥狀［1-2］。肝臟是人體物質代謝中心，肝臟疾病能夠導致患者機體內物質代謝異常而引發營養缺乏，加之圍術期禁食，營養缺乏又再次加重肝功能紊亂，形成惡性循環［3-4］。因此，為杜絕這種惡性循環發生，如何維持患者圍術期的營養狀態將發揮關鍵作用。目前臨床多采用常規營養支持，雖能夠改善患者營養狀態，但臨床數據顯示，常規營養支持的營養改善效果難以達到預期水平［5］。而早期腸內營養支持是在手術操作結束后24 h內采用胃管或經鼻胃腸管幫助患者補充有營養物質的方法，有關研究顯示，該營養補充方式與人體生理功能相符合［6-7］。本研究旨在分析早期腸內營養支持方案對肝硬化門脈高壓癥TIPS 術后患者肝功能、應激反應水平、營養狀態的影響。

資料與方法

1、一般資料

進行前瞻性研究，選取2018年7月至2020年10月期間河南科技大學第一附屬醫院95 例肝硬化門脈高壓癥TIPS術后患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組47 例和觀察組 48 例。對照組男 32 例，女 15 例；年齡 40～56（48.32±4.25）歲。觀察組男 32 例，女 16 例；年齡 40～58（49.61±4.41）歲。兩組患者基線資料比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），具有可比性。本研究經河南科技大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準。

納入標準：（1）符合肝硬化門脈高壓癥診斷標準［8］；（2）無手術禁忌證，可耐受TIPS 手術治療；（3）胃鏡顯示食管胃底靜脈重度曲張；（4）臨床資料完整；（5）患者及家屬同意參與研究并簽訂書面協議。排除標準：（1）術后發生大出血、胰瘺、胃瘺等嚴重并發癥；（2）合并嚴重消化功能紊亂；（3）對腸內營養乳劑不耐受；（4）中途退出研究。

2、方法

對照組給予常規營養支持，常規腸道準備，術前不給予瑞 素（Fresenius Kabi Deutschland GmbH，國 藥 準 字J20140075，規格500 ml/袋）口服，術后禁食，常規外周靜脈補液，至患者肛門排氣后可進食流質飲食，逐漸過渡至普通飲食。觀察組給予早期腸內營養支持方案，TIPS術前3 d給予瑞素口服，5 00 ml/d，術中置經鼻喂養管于空腸近端，術后24 h給予患者濃度10%葡萄糖溶液500 ml，速度40～50 ml/h 管內滴注，術后第2 天改為瑞素500 ml+10%葡萄糖溶液500 ml速度40～50 ml/h 管內滴注，術后第3 天調整為瑞素500～1 000 ml/d，術后第4 天調整為瑞素1 000～1 500 ml/d，一直持續至第7 天，待患者肛門排氣后可進食流質飲食，逐漸過渡至普通飲食。

3、評估標準

（1）肝功能：于干預前1 d 和干預7 d 后，采集患者空腹靜脈血4 ml，采用酶聯免疫吸附法檢測血清白蛋白（Alb）和總膽紅素（TBil）水平。（2）營養狀態：于干預前1 d和干預7 d后，采集患者空腹靜脈血4 ml，使用全自動生化分析儀（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，型號：BS-200）檢測轉鐵蛋白（TRF）、前白蛋白（PA）水平，并計算預后營養指數（PNI）。（3）應激反應水平：于干預前 1 d 和干預 7 d 后，采集患者空腹靜脈血4 ml，使用全自動生化分析儀檢測C 反應蛋白（CRP）、凝血酶原時間（PT）水平。

4、統計學方法

使用SPSS 23.0 軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料采用（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內采用配對t檢驗，計數資料采用例（%）表示，行χ2檢驗；以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1、肝功能

干預前，兩組肝硬化門脈高壓癥TIPS 術后患者Alb、TBil 水平比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）；干預后，觀察組Alb 水平高于對照組，TBil 水平低于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05）。見表1。

表1 兩組肝硬化門脈高壓癥TIPS術后患者肝功能比較（）

表1 兩組肝硬化門脈高壓癥TIPS術后患者肝功能比較（）

注：對照組給予常規營養支持，觀察組給予早期腸內營養支持方案；TIPS 為經頸靜脈肝內門-體分流術，Alb 為血清白蛋白，TBil為總膽紅素；與本組干預前比較，aP<0.05

干預后18.54±2.15a 14.22±2.63a 8.755<0.001組別對照組觀察組t值P值例數47 48 Alb（U/L）干預前34.19±4.22 34.41±4.35 0.250 0.803干預后35.89±4.50 39.68±4.23a 4.231<0.001 TBil（μmol/L）干預前24.26±3.69 24.39±3.58 0.174 0.862

2、營養狀態

干預前，兩組肝硬化門脈高壓癥TIPS 術后患者TRF 水平、PA水平、PNI比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）；干預后，觀察組TRF水平、PA水平、PNI均高于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05）。見表2。

表2 兩組肝硬化門脈高壓癥TIPS術后患者營養狀態比較（）

表2 兩組肝硬化門脈高壓癥TIPS術后患者營養狀態比較（）

注：對照組給予常規營養支持，觀察組給予早期腸內營養支持方案；TIPS為經頸靜脈肝內門-體分流術，TRF為轉鐵蛋白，PA為前白蛋白，PNI為預后營養指數；與本組干預前比較，aP<0.05

PNI干預后55.62±3.85a 58.24±3.34a 3.545<0.001組別對照組觀察組t值P值例數47 48 TRF（g/L）干預前2.19±0.48 2.05±0.39 1.562 0.122干預后2.53±0.38a 2.78±0.30a 3.563<0.001 PA（g/dl）干預前2.75±0.36 2.83±0.33 1.130 0.262干預后2.98±0.40a 3.33±0.42a 4.158<0.001干預前52.33±4.36 52.18±4.05 0.174 0.862

3、應激反應水平

干預前，兩組肝硬化門脈高壓癥TIPS 術后患者CRP、PT 水平比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）；干預后，觀察組CRP、PT 水平均低于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05）。見表3。

表3 兩組肝硬化門脈高壓癥TIPS術后患者應激反應水平比較（）

表3 兩組肝硬化門脈高壓癥TIPS術后患者應激反應水平比較（）

注：對照組給予常規營養支持，觀察組給予早期腸內營養支持方案；TIPS為經頸靜脈肝內門-體分流術，CRP為C反應蛋白，PT為凝血酶原時間；與本組干預前比較，aP<0.05

干預后15.75±0.80a 13.42±0.62a 15.887<0.001組別對照組觀察組t值P值例數47 48 CRP（mg/L）干預前2.53±0.60 2.68±0.53 1.292 0.199干預后20.35±4.25a 14.08±3.62a 7.747<0.001 PT（s）干預前12.82±0.42 12.75±0.47 0.765 0.446

討 論

肝硬化門脈高壓癥患者圍術期的營養問題較為復雜，涉及的問題包括：（1）門靜脈高壓入肝血流量降低，肝臟對營養物質尤其是糖類物質的攝取量大幅下降［9］；（2）長期慢性肝損害導致的肝臟代謝障礙［10］；（3）患者營養狀態對其肝功能的改善和保護作用［11］；（4）TIPS術后營養代謝紊亂的糾正［12］。究其原因，最重要的是如何改善患者圍術期營養不良的問題。目前臨床多采用常規營養支持，術后禁食、常規外周靜脈補液，從循環觀點看，靜脈輸注的方式有利于提高血糖濃度，糾正術后低血糖狀態［13-14］，但該方法不符合人體生理功能，其效果難以達到預期水平［15］。而早期腸內營養支持不僅符合人體生理狀態，同時可促進腸黏膜增殖，并且該方法還降低了靜脈營養帶來的種種不適，促進患者恢復［16-19］。故選用早期腸內營養支持方案或許能夠彌補常規營養支持方案的不足，提高營養改善效果，加速患者康復速度。

在肝硬化門脈高壓癥患者中，營養障礙和肝功能損傷兩者常有不同程度的存在，且二者相互影響［20］。由于肝硬化門脈高壓癥患者術前存在營養不良、低蛋白血癥，加之手術創傷性對患者的影響，可誘發一系列代謝、營養、免疫問題，進一步加重肝臟負擔，導致肝功能恢復困難［21-22］。本研究發現，觀察組干預后Alb、TRF、PA 水平及PNI均高于對照組，TBil 水平低于對照組，這提示采用早期腸內營養支持方案能夠有效改善患者營養狀態，促進肝功能恢復。常規營養支持方案可通過外周靜脈為患者輸送營養物質，尤其是糖的補充，相關研究指出，糖對肝病的治療作用包括解毒、供給能量、庇護蛋白質等，而靜脈輸注葡萄糖效果明顯［23］。但人體對營養的攝取大多通過腸道，常規營養支持不符合人的生理狀態，效果難以達到預期水平［24］。患者肝糖原儲備能力下降，饑餓會加重肌肉消耗，影響患者預后。而早期腸內營養支持方案通過于術后早期持續腸內供給營養物質，避免患者因饑餓加速蛋白質消耗［25］，同時，早期腸內營養支持的方式能夠刺激腸道蠕動，緩解消化系統抑制狀態，促進消化液、消化酶及胃腸激素等物質釋放［26］，提高機體對營養物質的攝取量，從而促進蛋白質合成、減輕肝臟負擔，加速肝功能恢復。

手術對機體的創傷性往往會引發不同程度的應激反應，而劇烈的應激反應會對患者造成較大的負面影響，甚至會加重術后并發癥的發生率［27］。PT 能夠反映肝臟的儲備功能、合成功能及患者病變的嚴重程度；CRP 可在組織損傷時驟升，是衡量機體應激反應的理想指標［28］。本研究發現，觀察組干預后CRP、PT水平均低于對照組，這說明采用早期腸內營養支持方案能夠有效降低患者應激反應水平。常規營養支持可通過靜脈補充營養物質，改善肝臟的能量代謝狀態，促進肝功能恢復，改善營養狀態，加速受損組織修復，降低應激反應指標水平［29］。早期腸內營養支持方案通過持續性腸內供應營養物質，能夠在術后早期促進腸道黏膜增殖，維護腸道黏膜屏障作用，有助于腸道內環境穩定，避免腸道菌群易位［30］，促進蛋白質合成，預防患者體質量丟失，減少內毒素血癥和腹腔感染的發生，增強患者對手術應激的耐受程度［31］，進一步降低應激反應指標水平，促進術后恢復。

綜上所述，針對肝硬化門脈高壓癥TIPS術后患者，早期腸內營養支持效果明顯，能夠有效改善患者營養狀態和肝功能，降低應激反應水平，具有臨床推廣價值。但肝硬化門脈高壓癥TIPS 術后患者病情較重，營養支持過程干擾因素眾多，本研究結果存在一定局限性，未來我們將繼續深入研究探索，解決臨床研究中存在的問題。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突