兒童胃腸道間質瘤致重度貧血2例

張生 蔡慧強 侯崇智

西安市兒童醫院普外一科，西安 710003

胃腸道間質瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是一種胃腸道的間葉組織來源的腫瘤，多見于成人，兒童發病極其罕見。其臨床表現也多種多樣，主要有消化道出血、腸套疊及腸梗阻等。原發病灶位置多變，常規腹部B 超難以發現，有時需要腹部CT 和電子胃腸鏡檢查才能確診［1-2］。治療上除了手術切除腫瘤病灶，還需要根據病理免疫組化及基因檢測結果進行危險度的分級，以確定是否進一步給予靶向藥物治療［3］。目前臨床上對于該病的認識仍然較少，國內的報道多為單個病例，診治的經驗不多。西安市兒童醫院近2 年收治了2 例GIST 患者，通過對其臨床資料、診治經過等進行深入分析，并結合國內外最新文獻，總結該病的診治經驗，以提高臨床對該病的診治水平。

病例資料

1、病例1

患兒男，9 歲 2 個月，2021 年 1 月，患兒突然出現頭暈、乏力2 d 到西安市兒童醫院急診科就診。查血常規提示重度貧血（血紅蛋白50 g/L），給予輸紅細胞2個單位。為查明病因以“貧血待查”收住血液腫瘤科。入院查體見面色口唇稍蒼白，腹部平坦，全腹無壓痛，腹部未觸及異常包塊，腸鳴音正常。住院以后查糞便常規隱血陽性。鐵蛋白9.9 μg/L，腹部CT 檢查提示：胃竇部小彎側軟組織包塊，胃壁受壓凹陷，考慮腫瘤可能。腹部彩超檢查（胃腸道）：胃竇肌層內實質回聲包塊，部分凸入胃腔，部分凸向漿膜下：考慮胃壁腫瘤可能性大。于入院后第8 天在全麻下行電子胃鏡檢查，術中發現患兒胃竇部黏膜隆起性病變，中心處合并有潰瘍及出血（圖1A）。在內鏡下嘗試切除，因病變范圍較大內鏡下切除困難，遂決定聯合腹腔鏡手術。腹腔鏡下探查見胃壁小彎側胃竇部有一5 cm×5 cm 大小的腫瘤，質硬色白，表面有網膜包裹，分離粘連后，沿瘤體邊緣電凝切除瘤體（圖1B），瘤體切除后以可吸收線沿胃壁長軸連續縫合切緣，將標本裝袋后取出，再次胃鏡下檢查胃內傷口無出血，關閉腹部傷口后結束手術。術后給予禁飲食、抑酸、補液、靜脈高營養、抗感染及止血等治療，患兒病情平穩，恢復順利，術后第5天恢復飲食。

術后1周病理回示胃間質瘤（圖1C），（胃壁）考慮GIST。免疫組化：Ki-67（+，約 20%），CD117（+），CD34（+），Vimentin（+），INI-1（+），Cyclin D1（部分+），ALK（-），CD68（-），CD99（-），CK（-），Desmin（-），Myogenin（-），pan-TRK（-），SMA（-），SDHB（-），SOX10（-），SYN（-）。進一步完善胃間質瘤相關基因C-KIT、PDGFRA 檢測，基因檢測回示 C-KIT 基因的第 9、11、13、17 號外顯子及 PDGFRA基因12和18號外顯子均未見變異，為野生型。但考慮患兒為高風險級別，術后加用甲磺酸伊馬替尼片早200 mg、晚100 mg。該患兒出院后繼續口服甲磺酸伊馬替尼片，口服1個月后自行停藥。

圖1 病例1。A為胃鏡下胃壁瘤體大體觀，B為胃鏡下切除瘤體，C為切除胃壁瘤體病理（HE染色，200倍放大）

出院后門診隨訪18 個月?；純哼M食正常，無嘔吐、腹痛，未再出現貧血。復查電子胃鏡檢查見幽門處略狹窄，胃鏡通過順利，未見腫瘤復發，復查腹部CT 提示胃壁無增厚等異常表現。

2、病例2

患兒，女，10 歲 4 個月，2022 年 2 月，患兒無明顯誘因出現乏力、面色蒼黃4 月余。就診于當地縣醫院，查血常規示重度貧血（血紅蛋白47 g/L），骨髓活檢示：紅系增生較活躍，當地醫院給予輸紅細胞懸液2 個單位，并給予右旋糖酐鐵分散片+維生素C口服，治療3個月后效果不佳，遂就診于西安市兒童醫院。入院后查體可見患兒營養不良貌，口唇蒼白，皮膚蒼黃，腹部查體左上腹有輕度壓痛，無肌緊張及反跳痛。入院后查腹部+盆腔CT 回報：左中腹局部腸壁明顯增厚伴局部腸腔內腸系膜結構，腸套疊（小腸套）不除外。腹部彩超（胃腸道）：左上腹腸管內低回聲結節，考慮息肉繼發腸套疊。遂在全麻下行腹腔鏡探查手術，手術中見患兒空腸有一套疊（圖2A），復位套疊后可見一腫瘤位于腸壁內，長徑約2 cm，切除瘤體及相鄰各2 cm 正常腸管（圖2B），行空腸端端吻合術。術后恢復順利。

術后病理診斷（圖2C）：（空腸）考慮GIST，腫瘤浸潤腸壁肌層，腸管兩切端未見腫瘤浸潤。免疫組化提示：ALK（-），Calponin（-），CD117（部分+），CD34（-），CD99（-），CK（-），Desmin（t），Ki-67（約 5%+），Myogenin（-），S-100（-），SMA（-），Vimentin（+），β-catenin（-），SDHB（-）?；純杭覍僖蚪洕蛭催M一步行C-KIT、PDGFRA基因檢測。

圖2 病例2。A為術中見瘤體引起腸套疊，B為切除瘤體大體觀，C為切除瘤體鏡下病理（HE染色，100倍放大）

術后門診隨訪4 個月，患兒未再出現貧血表現，復查腹部CT及B超未見腫瘤復發。

討 論

GIST 起源于胃腸道的肌間神經節細胞，胃是兒童最好發的部位，其次是小腸、腹膜后［4］。常見的就診原因有貧血、黑便及腹痛等。因該病無特征性臨床表現，早期診斷該病困難。大部分患兒在住院前表現為頭暈、乏力以及面色倉黃，伴有納差、活動減少，有時伴有黑便，這些癥狀往往持續數周或數月［5-6］。查血常規一般提示小細胞低色素或正細胞性貧血，大部分患兒就診于血液科，如果沒有腹部的影像學檢查如腹部B 超或CT，就很難發現該腫瘤。本次報道的2例患兒均以貧血為主訴就診的，均在住院1周以上才發現消化道腫瘤，診治過程比較曲折，容易造成誤診誤治。

對于GIST 的診斷，目前沒有特異性的腫瘤標志物可以作為篩查。診斷主要依靠腹部B 超、CT、MR 以及胃腸鏡等檢查。位于胃壁的腫瘤可以在胃鏡下及內鏡超聲下發現，可以發現胃壁局限性隆起腫塊，有時合并潰瘍，胃鏡下的活檢可以確診該病。對于原發于腸道的GIST，如果瘤體較大可能會引起腸套疊或者腸梗阻，B 超或高分辨CT 可以發現原發病灶［7］，但術前很難判斷腫瘤的性質，往往術后的病理才能最終做出診斷。

該病的治療主要治療方式為手術切除［8］。由于該腫瘤較少發生遠處轉移，且轉移路徑多為局部浸潤或者血行轉移，較少發生淋巴結轉移。所以完整切除腫瘤原發病灶即可，術中可將腫瘤切緣送冰凍以確保完整切除瘤體無殘留。手術方式包括傳統開腹手術、腹腔鏡手術以及腹腔鏡+胃鏡的雙鏡聯合手術［9-11］。以往該病的手術方式多為傳統開腹手術，但腹腔鏡手術在該病的治療中也有很多優勢，比如可以探查整個腹腔并準確定位腫瘤，避免盲目開口導致術野暴露不佳的問題。腹腔鏡聯合胃鏡在治療胃壁的腫瘤時可以從內外兩個角度同時觀察，可以保證腫瘤的完整切除，是目前主流的手術方式。

GIST 的腫瘤大體病理細胞形態有3 種，包括梭形細胞、上皮樣細胞及混合細胞，以往的多項研究顯示兒童胃腸間質細胞瘤以梭形細胞為主［12］；免疫組化方面通常采用CD117、CD34、DOG1 及 Ki67［13］?；驒z測結果提示多數GIST含有c-kit或PDGFRA 基因活化突變［14］，但兒童的突變位點不同于成人，多表現為野生型，既不含有c-kit 也無PDGFRA 基因活化突變［15］；據腫瘤的大小、原發部位及有絲分裂數可對腫瘤危險度進行分級，分為極低、低、中等及高危4 個等級。中高危組在手術后需輔以靶向藥物酪氨酸激酶抑制劑治療。酪氨酸激酶抑制劑開創了GIST 治療的新時代，目前主要應用的包括伊馬替尼、舒尼替尼等［16-17］。對于不能完整切除的GIST 轉移瘤或者高危組患者來說絡氨酸激酶抑制劑是主要的治療手段［18-19］。但兒童應用伊馬替尼的經驗較少，且缺乏長期隨訪的結果。本研究報道的第1 例患兒為高危組，給予了伊馬替尼治療，但患者服藥1 個月后即自行停藥未能按療程規范治療，停藥后長期隨訪未見腫瘤復發，雖然本例預后良好，但僅為個例，結果不具有普遍性。故兒童GIST 的臨床結局與分級及靶向治療之間的關系，尚需要多中心的進一步探究。

綜上，兒童GIST 主要以消化道出血、貧血為主要表現，發病較為隱匿，無特征性，容易誤診，對于不明確原因貧血的患兒需考慮該病。腹部B 超、CT 或者電子胃腸鏡是診斷該病的主要方法。治療上以綜合治療為主，手術是首選的根治手段，腹腔鏡聯合胃鏡的雙鏡聯合手術是目前的微創術式，術后需根據病理及基因檢測的情況給予必要的靶向藥物治療。該病需長期隨訪以避免腫瘤復發［20］。