單中心66例兒童IgA腎病腎臟病理Lee氏分級與臨床特征的相關性分析

林小慶 龔望球 張靜 高霞 鄧會英 楊華彬

1 廣州市婦女兒童醫療中心腎內科，廣州 510620；2 榆林市人民醫院兒科，榆林719000

IgA 腎病（IgA nephropathy，IgAN）是全世界范圍內高發的慢性原發性腎小球疾病，其中亞洲人群發病率可高達39.5%［1］。該病可見于各個年齡層次，也是兒童慢性腎臟病進展至終末期腎病的常見病因之一［2］。IgAN 臨床表現多樣，確診依賴腎活檢，為此臨床醫學專家和病理專家從腎臟病變類型、嚴重程度及病變范圍等不同角度推出了多種病理分型方案。其中以1982 年Lee 等［3］倡導的分級系統影響深遠，經過幾十年的臨床實踐，Lee 氏分級被證實有效可行［4］。目前，兒童IgAN 腎臟病理與臨床特征的相關性研究有限，對于IgAN 臨床分型與病理分級是否有相關性，尚無統一定論。因此，本研究旨在通過回顧性分析66例IgAN患兒腎臟病理與臨床特征的相關性，為IgAN 的治療及預后判斷提供依據。

資料與方法

1、研究對象

收集2017 年7 月至2020 年12 月在廣州市婦女兒童醫療中心住院并行腎活檢病理確診的66例IgAN患兒的臨床、病理資料。所有腎活檢標本在廣州金域醫學檢驗中心完成光鏡、免疫熒光及電鏡等病理學分析。

1.1、納入標準 （1）經腎活檢確診IgAN（診斷參照中華醫學會兒科學分會腎臟學組2016 年制定的指南［5］，病理分級標準采用 1982 年制定的 Lee 氏分級［3］）；（2）年齡<18 歲；（3）患兒及家屬簽署知情同意書。

1.2、排除標準 紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、乙型肝炎病毒相關性腎炎等。

2、資料收集

收集患兒腎活檢時臨床資料，包括性別、年齡、臨床分型（孤立性血尿型、孤立性蛋白尿型、血尿合并蛋白尿型），實驗室指標［24 h尿蛋白定量（24 h-UP）、尿蛋白/尿肌酐、血肌酐、尿素氮（BUN）、血清胱抑素C、紅細胞畸形率］。

3、腎小球濾過率（GFR）計算

慢性腎臟病流行病學協作組公式（Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration，CKD-EPI）計 算 GFR。GFR=a×（血肌酐濃度/b）c×（0.993）年齡；a 值女性=144，男性=141；b值女性=0.7，男性=0.9；c值女性：血清肌酐≤0.7 mg/dl=-0.329，血清肌酐>0.7 mg/dl=-1.209；男性：血清肌酐≤0.7 mg/dl=-0.411，血清肌酐>0.7 mg/dl=-1.209。

4、血尿、蛋白尿診斷標準

鏡下血尿為3 個≥HP，蛋白尿>0.15 g/d 為陽性；24 h-UP<25 mg/（kg·d）為輕度蛋白尿，25～50 mg/（kg·d）為中度蛋白尿，>50 mg/（kg·d）為重度蛋白尿。

5、統計學處理

采用SPSS 23.0 軟件對數據進行統計分析，計數資料用百分比（%）表示，計量資料中符合正態分布數據用均數±標準差表示，行單因素方差分析，非正態分布數據用M（P25，P75）表示，行Kruskal-WallisH檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。在Lee 氏分級與臨床指標的關聯性研究中，采用Spearman 秩相關，P<0.05 為差異有統計學意義，rs>0 表示正相關，rs<0表示負相關。

結 果

1、一般臨床資料

納入本研究的66 例IgAN 患兒中，男44 例（66.7%），女22例（33.3%），男女比例2∶1。發病年齡3～14（7.7±2.6）歲。其中學齡前期組（>3～6 歲）14 例（21.2%），學齡期組（>6～10 歲）34 例（51.5%），青春期組（≧10 歲）18 例（27.3%）。66 例IgAN 患兒中有10 例（15.2%）合并腎臟病家族史，陽性家族史的病例包含尿毒癥3 例、腎炎3 例、腎病綜合征2 例、血尿 1 例、IgAN 1 例、腎腫瘤 1 例、腎囊腫 1 例，其中 1 例IgAN患兒家族史中有尿毒癥、腎腫瘤、腎炎共3例。

2、腎臟臨床特征

在納入分析的66例IgAN患兒中，表現為血尿合并蛋白尿者49 例（74.2%），孤立性血尿16 例（24.2%），孤立性蛋白尿1 例（1.5%）。66 例IgAN 患兒中，22 例（33.3%）為重度蛋白尿，8 例（12.1%）為中度蛋白尿，20 例（30.3%）為輕度蛋白尿，另有16 例蛋白尿（24.2%）陰性。3 例患兒eGFR <90 ml/（min·1.73 m2），1 例eGFR=13 ml/（min·1.73 m2），診斷慢性腎臟病5期，進入血液透析治療。

3、腎臟活檢結果

本研究66 例IgAN 患兒的Lee 氏分級結果顯示：Ⅰ級3 例（4.5%），Ⅱ級17 例（25.7%），Ⅲ級39 例（59.1%），Ⅳ級5例（7.6%），V級2例（3.0%）。

4、患兒臨床分型與病理特征的關系分析

表1 顯示，不同臨床分型患兒的病理特征存在顯著差異：血尿合并蛋白尿組患兒病理類型以Lee 氏Ⅲ級為主，占71.4%（35/49）；孤立性血尿組患兒Lee 氏分級以Ⅱ級為主，占68.7%（11/16）。

表1 66例兒童IgA腎病臨床分型與Lee氏分級的關系[例（%）]

不同病理分級是否與患兒的腎損傷指標存在相關性，是本研究擬探討的主要問題之一。我們對Lee 氏分級Ⅰ～Ⅴ級各級患兒的臨床指標進行組間比較，結果發現：不同Lee 氏分級的患兒24 h-UP、尿蛋白比尿肌酐、血清胱抑素C、GFR 差異均有統計學意義（均P<0.05），如表 2 所示。Spearman 相關性分析顯示，Lee 氏分級與患兒的24 h-UP、尿蛋白比尿肌酐、血肌酐、BUN、血清胱抑素C 值呈正相關（均P<0.05），與GFR呈負相關（P<0.05），統計結果見表3。

表2 66例兒童IgA腎病不同Lee氏分級與各臨床指標的比較

表3 66例兒童IgA腎病Lee氏分級與臨床特征的相關性分析

討 論

國內無論是來自復旦大學附屬兒科醫院31 年的腎臟病理資料還是東部戰區總醫院13 年間9 925 例兒童腎活檢數據都顯示，IgAN 占兒童原發性腎小球疾病病理構成的第1位［6-7］，較以往常見的兒童感染后腎炎相比，IgAN發病率有逐漸上升趨勢，這就提示我們需要對兒童腎臟疾病譜的變化引起關注。

本次單中心研究納入的66例IgAN患兒中，男性患兒占比顯著多于女性，發病年齡以學齡期兒童為主，臨床表現以血尿合并蛋白尿最常見，這些基本臨床特征與2013 年發表的我國兒童IgAN多中心臨床研究結果相似［8］。

兒童IgAN 患者臨床表現雖以血尿合并蛋白尿最常見，但仍存在較大異質性。然而，作為以病理診斷為基礎的慢性腎臟病，其臨床表現與腎臟病理分級之間的相關性分析，目前國內報道仍十分有限。因此，本研究旨在探討它們的相關性。

Lee 氏分級是目前臨床使用最廣泛的IgAN 病理分級方法，該分級系統重點評價IgAN 患者的腎小球病變程度。本次關于腎臟病理與臨床表型的關系研究發現：血尿合并蛋白尿組患兒Lee 氏分級以Ⅲ級為主，占71.4%（35/49）；而孤立性血尿組患兒Lee 氏分級以Ⅱ級為主，占68.7%（11/16）。以上結果提示：不同臨床特征組間，病理分級存在差異，血尿合并蛋白尿組患兒病理分級更嚴重。這與國內謝敏等［9］對258例兒童原發性IgAN隨訪9年的結果相似。

此次我們的研究還發現：患兒的病理分級程度與其蛋白尿水平呈顯著正相關。同時我們有關病理分級與患兒腎功能損傷指標的相關性分析也提示，隨著病理分級的升高，患兒伴隨蛋白尿程度加重、腎功能下降的特點。這與李思誠與歐陽涵［10］的研究發現結果一致。

已知蛋白尿的嚴重程度是IgAN 進展的獨立危險因素［1，11-12］。Le 等對 1 155 例 IgAN 患者的隨訪發現，與蛋白尿持續>1.0 g/d 相比，蛋白尿 0.5～1.0 g/d 的患者 10 年腎臟存活率顯著提高，10 年和20 年免透析生存率分別為94%（95%CI：90%～98%）和89%（95%CI：82%～96%）［13］。我們認為高病理分級的IgAN 患者的大量蛋白尿可能是其腎功能指標下降的主要危險因素。

需要注意到的是IgAN 在兒童期起病，由于兒童期患兒面臨腎臟發育，感染高發等不同于成人的重要特點，故更需對腎功能預后加強長期隨訪和關注。有報道稱，約20%的兒童IgAN 在20年后會進展至終末期腎臟病［14-15］，意味著青壯年期即已發生腎衰竭，其對個人及社會的影響深遠。所以，如何有效開展兒童IgAN 的早期篩查，及時完善腎活檢明確病理分級，制定個體化治療方案，加強隨訪，對保護患兒腎功能，延緩疾病進展有十分積極的臨床意義。

本次研究的樣本量小，屬于單中心的回顧性研究，數據結果具有一定局限性。需將來繼續增加樣本量和隨訪數據，進一步分析影響兒童IgAN預后的早期臨床預警指標。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突