廣州市黃花社區登記糖尿病患者的屈光不正患病率及相關因素的橫斷面研究

歐陽美玲 蔡玥 劉元珍 劉斌 喻瀟 黎宇婷

1中山大學中山眼科中心眼科學國家重點實驗室，廣州 510060；2中山大學公共衛生學院，廣州 510080

流行病學研究發現，未矯正的屈光不正不但是全球性的普通人群，也是糖尿病患者群體視力障礙和失明的主要原因［1-3］。屈光不正是影響糖尿病患者視力的重要因素。美國疾病控制和預防中心報告，11.0%的成人糖尿病患者有視力障礙，其中65.5%是可以矯正的屈光不正［4］。我國成人的屈光不正患病率為40%～80%［5-7］。糖尿病是30～50 歲的成年人近視的一個重要因素［5］。有研究發現糖化血紅蛋白（haemoglobin A1c，HbA1c）是屈光不正的風險因素［8-9］。然而，尤其在我國，關注糖尿病患者屈光不正的流行病學研究不多［10-12］。本研究旨在估計廣州市社區登記的2 型糖尿病患者中屈光不正的發生率和風險因素為進一步探討屈光狀態及其變化對糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy，DR）發生發展的影響，并及時進行預防和干預治療提供證據。

資料與方法

1、一般資料

這是一項基于廣州糖尿病眼病研究的橫斷面調查。選取2019年1月至2021年5月，已在廣州市越秀區黃花社區衛生服務中心注冊登記的糖尿病患者，通知到中山眼科中心進行眼部及全身相關檢查，共納入糖尿病患者454例。該研究流程符合《赫爾辛基宣言》的原則和要求，并通過中山大學中山眼科中心醫學倫理委員會批準（2017KYPJ094）。所有受檢者均簽署知情同意書并同意入組。

本研究研究受檢者的納入標準如下：（1）患有2 型糖尿病，年齡在30～80 歲之間；（2）沒有眼病治療史；（3）裸眼視力在0.1或以上，并能完成眼部檢查。受檢者如有以下情況則被排除在外：（1）有糖尿病以外的嚴重系統性疾病史如未控制的高血壓、嚴重的心腦血管疾病、惡性腫瘤或腎炎；（2）有全身性手術、溶栓等病史或有系統性手術、溶栓治療或腎臟透析的歷史；（3）青光眼、玻璃體-白膜疾病（玻璃體出血和視網膜脫離）、或弱視；（4）有視網膜激光或眼內注射，青光眼手術，白內障手術，或角膜屈光手術史。

2、一般信息

基本信息包括年齡、性別和糖尿病病程。藥物治療依從性、其他系統性慢性疾病和生活方式的數據是通過標準化的調查表收集的。身高、腰圍、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）和舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）由一名經過臨床培訓的護士測量。從所有受檢者中獲得血液和尿液樣本，并通過標準化的方法測定以下實驗室參數：肌酐、HbA1c、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酸酯、C反應蛋白和微量白蛋白尿。

3、眼科檢查

檢查方法：對所有受檢者進行了全面的眼部檢查。包括自動驗光（Topcon KR8800）：測量雙眼的球鏡度數、柱鏡度數和軸向；生活視力及最佳矯正視力：采用ETDRS LogMAR E 視 力表（Precision Vision，Villa Park，Illinois，USA），測試并記錄生活視力及最佳矯正視力；眼壓（小瞳）利用Topcon CT-80A 非接觸眼壓測量3 次，平均值高于 24 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時進行 Goldmann 壓平眼壓測量；小瞳下眼底照相（Kowa Nonmyd-7）：使用Canon CX-1 照相機采集雙眼眼底圖像，采集2 個視野的45°眼底像。

4、視力檢查

未矯正的和最佳矯正的視力（best corrected visual acuity，BCVA）通過早期治療糖尿病視網膜病變研究（ETDRS）的 LogMAR E 圖表（Precision Vision，Villa Park，IL）測量。眼壓是用非接觸眼壓計（Topcon CT-80A，Topcon，日本東京）測量的。眼部生物統計學參數是使用Lenstar 檢 查 獲 得（Lenstar LS900；Haag-Streit AG，瑞士Koeniz 公司）。屈光狀態是由自動屈光儀（KR8800；Topcon）在擴瞳后測量。符合ETDRS 標準的標準化七視野彩色視網膜圖像由數字眼底照相機（KR8800）獲得。數字眼底照相機（Canon CR-2，Tokyo，日本）在完全散開瞳孔后獲得標準化的七視野彩色視網膜圖像。

5、診斷標準

等效球鏡度數（spherical equivalent，SE）計算方法為球鏡+1/2柱鏡度數，優先使用主觀驗光結合自動驗光的度數。因此，為了簡單起見，只使用右眼的數據。近視、遠視被定義為右眼的SE 分別為<-1.0 屈光度（D）和>0.5 D，散光被定義為負柱鏡處方中的柱鏡<-1.0 D。由于散光被計入SE，所以散光組的人群與近視、遠視組有一定程度的重疊。

5、數據處理

使用Epidata 3.1 軟件進行數據錄入，并采用進行數據一致性檢。采用統計學軟件STATA 16.0進行數據清洗和數據分析。計量資料符合正態分布采用（）表示，計數資料采用率和構成比表示，分別采用獨立樣本t檢驗和χ2檢驗分析組間差異。采用多因素logistic回歸分析屈光不正的相關影響因素。計算比值比（odds ratio，OR）和95%置信區間（confidence interval，CI）。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1、研究對象基本特征

共有在廣州市黃花社區衛生服務中心登記的454 例2 型糖尿病患者參與者參加了本研究，186 例男性（41.0%），年齡（65.70±8.27）歲，糖尿病病程（9.46±7.28）年。表1 顯示了按年齡和性別劃分的屈光不正患病率分布情況。不管是否按照按年齡與性別劃分，所有參與者的近視與散光患病率差異均無統計學意義（均P>0.05）。近視、遠視、散光相應的患病率為22.7%（95%CI：18.8%～26.6%）、47.6%（95%CI：43.0%～52.2%）、50.7%（95%CI：46.0%～55.3%）。女性近視患病率高于男性（25.0%比19.4%），而遠視患病率低于男性（22.8%比49.5%），但差異均無統計學意義（均P>0.05）。當進一步按年齡劃分時，近視與散光的患病率與年齡無關（均P>0.05），而遠視患病率則隨著年齡的增長而上升（P<0.05）。

表1 454例2型糖尿病患者屈光不正的年齡和性別分布

2、相關因素分析

本研究對不同屈光狀態的糖尿病相關因素進行了單因素分析（表2），發現不同的屈光狀態的2 型糖尿病患者的體質量指數（body mass index，BMI）、年齡、舒張壓和糖尿病病程差異均有統計學意義（均P<0.05），而性別、教育程度、體質量、糖化血紅蛋白水平、身高、收縮壓間差異均無統計學意義（均P>0.05）。

表2 不同屈光狀態的2型糖尿病相關因素的單因素分析

本研究對2 型糖尿病患者屈光不正的危險因素進行了多因素logistic 回歸分析（表3）。在調整了性別、糖化血紅蛋白等因素后，本研究發現與近視相關的因素是教育水平（P<0.05），與遠視相關的影響因素是年齡和糖尿病病程（均P<0.05），與散光相關的因素是年齡（P<0.05），與屈光參差相關的因素是年齡（P<0.05）。

表3 2型糖尿病患者屈光不正危險因素的多因素分析

討 論

本研究以參加社區公共衛生慢病服務的已登記中老年2型糖尿病患者為研究對象，調查其屈光不正的患病率及相關影響因素。本研究發現近視僅與教育水平有關（P<0.05），遠視與年齡、糖尿病病程有關（均P<0.05），散光、屈光參差均僅與年齡有關（均P<0.05）。本研究的近視、遠視與散光的患病率與蘇州基于社區的調查及印度的SN-DREAM 研究類似，而近視患病率低于撫順與中國臺灣金門，遠視則相反［3，6，8，11］。由于本研究、撫順、蘇州以及臺灣有關糖尿病的屈光不正患病率研究是基于社區登記的患者群體，容易照成選擇偏倚；而印度從基于普通人群的SN-DREAM 中篩選出來的，包括新診斷的和已知的糖尿病。另外，可能是由于屈光不正的定義、參與者的構成、種族差異、糖尿病的控制程度以及對糖尿病的認識的差異，也對研究結果及其影響因素有一定的影響。本研究排除了屈光介質明顯渾濁的患者，參與者也有相對較高的視力，可能降低了白內障性近視的比例。同時，各類型的屈光不正的定義與SN-DREAM、撫順相同。因此，本研究的近視、遠視與散光的比例與基于人口的SN-DREAM類似。

屈光狀態與DR 的發生發展相關。有研究認為遠視是DR 的獨立危險因素，而眼軸增長是保護因素［13-16］。但決定屈光狀態的因素，除了眼軸，尚有其他的屈光成分參與；遠視主要與眼軸有關，而近視的影響因素更多（例如核性白內障可以引起近視）［17］。本項目參與者的遠視比例達47.6%，且與DR 發生危險因素如年齡大、糖尿病病程長相疊加，提示本隊列的DR發生風險較高，需要加強密切監測。本研究再次證明教育水平是近視的影響因素。類似的現象在普通人群和糖尿病患者中都得到了充分的證實，與撫順、蘇州、中國臺灣地區及印度的結果類似［3，6，8，11］。

血糖與屈光狀態的關系在本研究中并未發現明確相關關系。糖化血紅蛋白蛋白反映了長期的血糖波動，也是糖尿病并發癥發生發展的預測指標［18］。但本研究中，糖化血紅蛋白與近視、遠視和散光都沒有關聯。推測可能由于本研究參與者年齡大［（65.70±8.27）歲］且糖尿病病程時間長［（9.46±7.28）年］，而且都是在社區衛生服務中心公共衛生慢病服務中已登記的2 型糖尿病患者，治療依從性高（全部接受過降糖治療），HbA1c水平波動不大（平均7.3%）。這與撫順等研究結果一致，而與蘇州結果不同，也可能是調查人群的偏倚所致。

本研究是一項關于社區2 型糖尿病患者屈光狀態及相關因素的橫斷面研究，探討了屈光不正的患病率及其影響因素，對中老年屈光不正的預防具有重要意義。同時，尚需要對此人群進行長期的追蹤，以觀察糖尿病病程和相關并發癥對屈光狀態的影響，需要進一步探討屈光狀態及其變化對DR發生發展的影響，并及時進行預防和干預治療。