慢性腎臟病5期血液透析患者膳食質量管理的最佳證據總結

王嬌 張海燕 張琦 劉宏超 胡雪萍

1南京醫科大學附屬無錫第二醫院護理部，無錫 214002；2國家衛生健康委醫院管理研究所護理中心，北京 100044；3大連大學護理學院，大連 116000

隨著社會經濟的發展，慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）發病率逐年攀升，當CKD 發展到5 期時，絕大多數患者需要進行血液透析［1］。多數研究表明，血液透析患者的治療及預后與膳食密切相關，科學的膳食管理可有效改善患者的營養狀態，延緩疾病進展，減慢并發癥的發生［2-4］。近年來，國內外腎臟病學者致力于CKD 5 期血液透析患者飲食的研究，發表的CKD 營養治療循證醫學證據不斷涌現，但尚未有報道對CKD 血液透析患者相關飲食管理進行最佳證據總結。本研究應用循證護理的方法，對CKD 5 期血液透析患者膳食質量管理證據進行總結并形成具體推薦意見，以期為血液透析醫護人員提供借鑒。

資料與方法

1、檢索策略

以“CKD 5期”“血液透析/血液凈化”“膳食質量/營養支持/飲食攝入”為中文關鍵詞，以“CKD 5D”“Dialysis/Hemodialysis/Hemofiltration/Blood purification/Hemopurification”“Dietary quality/Nutrition behavior/Food/Dietary intake/Nutrition support”為英文關鍵詞，根據證據的6S 模型，由上向下的原則，計算機檢索［5］。（1）指南網：Cochrane圖書館、JBI圖書館、BMJ 最佳臨床實踐、UpToDate。（2）專業學會網站：美國腎臟病基金會、國際腎營養和代謝協會、英國腎臟病協會、意大利腎病學會、中華醫學會腎臟病學分會。（3）數據庫：PubMed、Web of Science、Springer、Medline、Elsevier、中國知網、萬方、維普數據庫。檢索時間為建庫至2021年2月。

2、納入與排除標準

（1）納入標準：①文獻研究的群體為年齡≥18 歲的CKD 5 期血液透析患者；②內容涉及膳食質量風險評估、膳食方式和營養支持等；③語言為中文或英文的指南、系統評價、隨機對照試驗、專家共識。（2）排除標準：信息不全、類型不符的文獻。

3、質量評價標準

（1）指南評價：2012 版《臨床實踐指南與系統評價》［6］。（2）系統評價：AMSTAR（Assessment of Multiple Systematic Reviews）［7］。（3）隨機對照試驗：Cochrane 偏倚風險評估工具［8］。（4）專家共識：JBI循證衛生保健中心系統評價標準［9］。

4、評價過程

由2 名研究人員獨立進行文獻評價，當結果不一致時，由第3 名級別較高的研究人員（護理循證專家）決定最終結果，嚴格按照最新發表的、具有權威性的高質量證據優先原則［9］。

結 果

1、證據檢索過程

具體見圖1。

圖1 文獻檢索過程流程圖

2、納入文獻的一般特征

具體見表1。

表1 14篇納入文獻的一般特征

3、證據質量評價結果

3.1、指南質量評價結果 具體見表2。

表2 6篇納入指南的質量評價結果

3.2、系統評價質量評價結果 Sekercioglu 等［15］研究中，條目11“提出的進一步研究方向是否恰當？”的評價為“不清楚”，其余評價均為“是”。Ipema 等［16］的研究中，條目9“是否評估了發表偏倚的可能性？”評價為“否”，其余評價均為“是”。納入的2篇系統評價設計清晰，質量較高。

3.3、隨機對照試驗質量評價結果 具體見表3。

表3 2篇納入文獻隨機對照試驗質量評價結果

3.4、專家共識質量評價結果 各條目評價結果均為“是”，屬高質量文獻，允許納入。

4、證據匯總

本研究最終得出17 條最佳證據總結，包括營養支持、進食時機、容量控制、并發癥防治、健康教育，具體見表4。

表4 CKD 5期血液透析患者膳食質量管理的最佳證據總結

討 論

1、CKD 5期血液透析患者蛋白質及能量的攝入

大多數血液透析患者并不能滿足國際腎營養和代謝學會推薦的每日蛋白質攝入量［>1.2 g/（kg·d）］，與患者繼續腎臟病飲食傳統的低蛋白要求、疾病消耗及透析丟失密切相關［23］。Nitta 和 Tsuchya［24］認為血液透析加速蛋白質的分解代謝，可清除由蛋白質引起的酸中毒，建議CKD 5期血液透析患者不必限制蛋白質攝入。然而，伴隨蛋白攝入量的增多，血磷也有所升高，血磷的上升增加了患者病死的風險。腎臟病預后質量指南指出，每攝入1.2 g/（kg·d）蛋白對應攝入磷1 000～1 400 mg/d，當患者出現高磷血癥時，磷的攝入量要控制在800～1 000 mg/d，甚至更低［25］。本研究總結證據指出，CKD 5 期血液透析患者蛋白質與磷的攝入與補充選擇食物遵循高蛋白低磷（磷與蛋白質比例，15 mg/g）適合腎臟的飲食原則，為低白蛋白血癥患者（人血白蛋白<4.0 g/d）提供高蛋白聯合磷結合劑飲食治療方案，補充蛋白質的同時減少高磷血癥的發生［10，14，18-19，22］。合理的能量攝入同樣能提高患者生存率，本文證據表明，臨床癥狀穩定的患者推薦適宜的能量攝入，由于在大多數研究中，患者年齡均小于50歲，因此推薦的能量攝入水平也只針對60歲以下者，具體應根據年齡、性別、體力活動水平、個體狀況進行調整［10，19-22］。

2、CKD 5期血液透析患者進食時機

國際腎營養和代謝協會在《血液透析治療期間飲食專家共識》中指出透析中營養支持對改善患者機體功能、炎癥狀態、實驗室檢查結果效果顯著，還可增加脂肪和減輕體質量，降低患者住院率和病死率［22］。有研究表明，每次血液透析都會有若干營養物質丟失及清除，如氨基酸和多肽，倘若能在血液透析中提供營養治療，則能夠維持血液循環和細胞內氨基酸水平相對穩定，阻止蛋白質氨甲酰化，預防心血管疾病等并發癥［26］。本研究證據指出建議以口服膳食和補充營養劑為主要補充形式，在以上治療無效時選擇透析時腸外營養［1，10，14，18，22］。目前許多研究結果都支持血液透析時營養治療，但也存在血流動力學異常、胃腸不適、溶質清除率低、窒息等弊端，還需考慮一個重要且容易被忽視的問題，即透析過程的營養支持是否有效于透析之外的營養供給，目前暫無定論，因此，透析中營養攝入條件適用有限，僅針對無禁忌證患者，認為尚需多中心大樣本隨機對照試驗。

3、基于容量控制及并發癥防治的健康教育

患者教育應該貫穿整個治療過程，其中告知患者限制鹽和液體的攝入是治療及并發癥防治最基本的教育策略［27］。CKD 使患者飲食結構及飲食習慣發生改變，加之血液透析及其并發癥等因素致使患者飲食管控依從性低下，不利于疾病的治療與轉歸。控制膳食攝入和糾正營養不良是CKD 血液透析患者飲食行為管理重要且矛盾的兩方面［3］。國內外學者研究表明，患者飲食管理是長期漫長的自律過程，而健康教育是不斷提高患者飲食行為自律的有效途徑，血液透析工作者需進一步評估如何提高CKD 透析患者依從性的辦法，鼓勵患者積極參與容量控制與并發癥的防治，增加患者的參與感和積極性［27-28］。因此，醫護人員應整合醫學、營養、信息于一體，實施綜合的健康管理模式，根據個體化飲食進行自我飲食行為管理，給予患者足夠的信息與教育，以加強患者及家屬的飲食行為管理能力，提高膳食質量，實現預防和減少合并癥發生的最終目標。

小 結

本研究總結了CKD 5 期血液透析患者膳食質量管理的最佳證據，對臨床有一定借鑒價值。但大多數證據來自國外文獻，由于地域、文化、政策的不同尚存在差異，因此需結合自身情況予以應用。