唐山市工人醫院2018年—2021年泌尿系結石感染患者的細菌譜變遷及藥敏特點分析*

楊超，劉健，申忠華，崔海軍，張慧民，郝俊秀，裴瓊

（唐山市工人醫院泌尿外科，河北唐山 063000）

尿路感染是泌尿系結石常見的并發癥之一，其發生的危險因素包括侵入性操作、長期臥床、尿路解剖及功能異常等[1-2]。泌尿系結石可損傷尿路黏膜、阻塞尿路而引發泌尿系積水，泌尿系積水會進一步破壞腎功能，促使病原菌生長，從而誘發尿路感染[3]；同時，尿路感染可破壞尿液酸堿平衡，促使結石形成，若未及時控制，嚴重感染可引起尿源性膿毒血癥和感染性休克[4]。研究[5-6]發現，不合理的耐藥菌治療可在一定程度上增加復雜性尿路感染的發生風險，延長感染病程，不利于患者的身心健康。因此，了解病原菌的構成及藥敏特點對診治尿路感染、指導合理應用抗菌藥物、預防泌尿系結石復發具有重要意義。本研究分析唐山市工人醫院2018年—2021年泌尿系結石感染患者的細菌譜變遷及藥敏特點，旨在掌握泌尿系結石患者尿路感染的常見病原菌分布及耐藥性，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 菌株來源

2018年1月—2021年12月唐山市工人醫院600 例泌尿系結石尿路感染患者尿培養分離的不重復病原菌600 株。質控的標準菌株為大腸埃希菌（ATCC 25922）、肺炎克雷伯菌（ATCC 700603）、銅綠假單胞菌（ATCC 27853）、屎腸球菌（ATCC 35667）、糞腸球菌（ATCC 29212）、金黃色葡萄球菌（ATCC 25923）等均由國家衛生健康委臨床檢驗中心提供。納入標準：年齡18～85 歲；經泌尿系CT、B 超等影像學確診，且符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[7]的泌尿系統結石診斷標準；入組前3 周內未接受任何抗生素治療；患者自愿簽署知情同意書。排除標準：因細菌性膀胱炎、慢性細菌性前列腺炎、腎膿腫、腎盂腎炎等所致的尿路感染；心、肝、腎等功能不全；存在免疫系統疾病、血液系統疾病；月經期、哺乳期或妊娠期女性。

1.2 方法

留取尿樣本前，女性清潔外陰，男性清洗龜頭，留取中段尿5～10 mL 于尿液收集試管中；若有導尿管則新更換導尿管后再留取。尿標本收集后的1 h 內進行中段尿細菌培養接種，若無法及時送檢，則將尿標本置于4℃保存。按照《全國臨床檢驗操作規程》[8]操作：取10 μL 尿標本接種于麥康凱瓊脂平板、血瓊脂平板（南京樂診生物技術有限公司）上，35℃孵育16～48 h。使用Interscience Scan1200 型全自動菌落計數器（上海帝博思生物科技有限公司）、Thermo Scientific 型全自動微生物鑒定儀[賽默飛世爾科技（中國）有限公司]進行細菌鑒定，通過酵母菌鑒定板條（美國Remel 公司）進行真菌鑒定，通過紙片擴散法（K-B 法）（北京索萊寶科技有限公司）進行藥敏試驗。耐藥率=耐藥菌株數/菌株數×100%，結果判讀參考2018年美國臨床和實驗室標準化協會發布的標準[9]。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 23.0 和WHONET 5.6 統計軟件，計數資料以構成比或率（%）表示，比較采用χ2檢驗或χ2趨勢檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義

2 結果

2.1 600例患者的一般資料分析

600 例泌尿系結石伴尿路感染患者的性別構成、年齡、體質量指數、結石數量、結石位置、結石部位、伴腎積水、伴梗阻情況見表1。

表1 600例泌尿系結石伴尿路感染患者的一般資料

2.2 菌株分布及變遷

600 例泌尿系結石伴尿路感染患者尿液標本中共分離600 株病原菌。其中，革蘭陰性菌416 株（69.33%），革蘭陽性菌136 株（22.67%），真菌48 株（8.00%）；大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、屎腸球菌、糞腸球菌、假絲酵母菌排在前5 位，分別占總菌株數的47.67%、9.83%、9.50%、8.00%、8.00%。2018年—2021年4年期間病原菌檢出率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 病原菌分布 株（%）

2.3 主要病原菌耐藥情況

2.3.1 大腸埃希菌的耐藥情況2018年—2021年大腸埃希菌對哌拉西林、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢噻肟的耐藥率均> 60%，對替加環素的耐藥率均為0%；2018年—2021年大腸埃希菌對慶大霉素、妥布霉素、呋喃妥因的耐藥率比較，差異有統計學意義（P<0.05），呈逐漸降低趨勢。見表3。

表3 大腸埃希菌耐藥情況 株（%）

2.3.2 肺炎克雷伯菌的耐藥情況2018年—2021年肺炎克雷伯菌對哌拉西林、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢噻肟的耐藥率基本> 60%，4年間對各抗菌藥物的耐藥率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

表4 肺炎克雷伯菌耐藥情況 株（%）

2.3.3 屎腸球菌的耐藥情況2018年—2021年屎腸球菌對青霉素、氨芐西林、環丙沙星、氧氟沙星、紅霉素的耐藥率均> 90%，對利奈唑胺、替考拉寧的耐藥率均為0.00%；4年間對各抗菌藥物的耐藥率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表5。

表5 屎腸球菌耐藥情況 株（%）

2.3.4 糞腸球菌的耐藥情況2018年—2021年糞腸球菌對青霉素、慶大霉素、紅霉素的耐藥率均>60%，對利奈唑胺、替考拉寧的耐藥率均為0.00%；4年間對各抗菌藥物的耐藥率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表6。

表6 糞腸球菌耐藥情況 株（%）

3 討論

3.1 2018年—2021年泌尿系結石患者尿路感染的細菌譜變遷

中段尿培養的結果是診斷尿路感染的主要依據。唐山市工人醫院2018年—2021年的尿路感染病原菌中革蘭陰性菌、革蘭陽性菌、真菌構成比與國內2018年—2021年尿路感染病原菌分布相似[10-11]。周蓉等[12]研究發現，8年期間大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌有下降趨勢，假絲酵母菌有上升趨勢。本研究4年期間大腸埃希菌構成比占首位，從52.00% 降至45.16%，假絲酵母菌從6.40% 升至9.03%，但變化趨勢差異無統計學意義，其原因可能與樣本量過少有關。CHEN 等[13]研究報道，2010年—2015年3 892 例泌尿系結石合并尿路感染患者的主要病原體為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、糞腸球菌，分別占48.7%、10.4%、8.7%。本研究2018年—2021年600 株病原菌中以大腸埃希菌（47.67%）、肺炎克雷伯菌（9.83%）、屎腸球菌（9.50%）、糞腸球菌（8.00%）為主，與上述結果相似。FATIMA 等[14]收集247 株社區獲得性尿路感染病原菌，其中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌分別占76%、24%，與本研究結果存在差異，原因可能與樣本量不同、種族不同、地域不同等因素相關。胡付品等[15]在《2017年CHINET 中國細菌耐藥性監測》報道，2017年34 所醫院分離菌共190 610 株，革蘭陽性菌占29.2%，其中腸球菌占8.42%。本研究近4年尿培養分離的革蘭陽性菌占22.84%，而屎腸球菌、糞腸球菌共占總分離株的17.50%，高于CHINET 監測中比例，故對于尿路感染也需要考慮革蘭陽性球菌尤其是腸球菌的可能。

3.2 2018年—2021年泌尿系結石患者尿路感染的藥敏特點

細菌培養可明確尿路感染的病原菌數量、種類，有助于指導抗菌藥物的合理使用。《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛生部2012年84 號文）提出：耐藥率≥40%需慎重經驗用藥，耐藥率≥30%可經驗用藥。本研究發現，在革蘭陰性菌中，常見的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對哌拉西林、頭孢唑林、頭孢噻肟的耐藥率均較高，且2018年—2021年未見明顯變化，故在選擇抗菌藥物時應慎重選擇。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對三代頭孢等藥物高度耐藥的原因主要可能在于：①臨床醫師經驗性用藥，導致3 代頭孢等藥物大量使用；②該類藥物價格相對便宜、便于購買，患者更易接受；③抗生素的不規范、不合理的使用導致多數革蘭陰性菌產生超廣譜β-內酰胺環，而超廣譜β-內酰胺環可對抗生素的β-內酰胺環產生水解作用，從而使抗生素失去活性[16-18]。臨床醫師常經驗性使用氧氟沙星、環丙沙星治療泌尿系結石伴尿路感染患者，但本研究2018年—2021年糞腸球菌對環丙沙星、氧氟沙星的耐藥率為45.83%、35.42%，而屎腸球菌對這2 種抗菌藥物的耐藥率更是高達90%以上，因此針對尿路感染的治療應慎重經驗性使用氟喹諾酮類藥物治療，需結合藥敏試驗結果及細菌耐藥性監測結果指導用藥。革蘭陽性菌的耐藥情況不容樂觀，尤其是屎腸球菌，對青霉素、氨芐西林、環丙沙星、氧氟沙星、紅霉素的耐藥率均> 90%，屎腸球菌、糞腸球菌對萬古霉素均出現耐藥菌株，且耐藥率上升，這提示萬古霉素耐藥株的出現給臨床合理經驗性治療尿路感染帶來巨大挑戰。萬古霉素耐藥機制主要通過耐萬古霉素腸球菌（VRE）的6 種基因（vanA、vanB、vanC、vanD、vanE等）介導，當腸球菌接觸萬古霉素后可調控基因轉錄活性及激活抗性基因，促使其表達增加，在連接酶、脫氫酶作用下形成D-Ala-D-Lac 二羧肽，造成VRE 產生耐藥性[19-20]。本研究2018年—2021年肺炎克雷伯菌、屎腸球菌、糞腸球菌對各抗菌藥物的耐藥率比較差異無統計學意義，可見該院4年期間尿路感染的肺炎克雷伯菌、屎腸球菌、糞腸球菌耐藥率特點未發生明顯變化，故臨床應密切監測肺炎克雷伯菌、屎腸球菌、糞腸球菌的耐藥性，加強對抗菌素應用的規范化管理。而2018年—2021年大腸埃希菌對慶大霉素、妥布霉素、呋喃妥因的耐藥率呈逐漸降低趨勢，與陳中舉等[21]的研究結果相似，表明該院按指征規范應用抗菌藥物后其耐藥性降低、敏感性上升。

綜上所述，唐山市工人醫院2018年—2021年泌尿系結石伴尿路感染患者致病菌以大腸埃希菌為主，細菌譜與藥敏特點無明顯改變，臨床應密切監測分離菌的變遷、耐藥性，并根據藥敏試驗選擇合理抗菌藥物治療。