病例組合指數的內涵及應用探討*

——丁 磊 左安俊 蔣光峰 李環廷

疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Groups, DRG)以病例診斷和操作為分類組合的基本依據，綜合考慮病例的年齡、性別及并發癥等特征，將臨床過程相近、費用消耗相似的病例分到同一組，以實現不同性質醫療服務的可比性[1]。近年來，DRG在我國醫療管理領域應用較為廣泛，并以病例組合指數(Case Mix Index, CMI)的應用居多,主要包括直接應用CMI進行科室評價[2]，以及間接應用CMI進行指標調整后再評價[3-9]；但對CMI內涵探討較少。本研究深入分析了CMI的內涵和應用情況，以期為醫院管理者提供參考。

1 CMI的內涵

1.1 國內外對CMI內涵理解的差異

圖1 DRG指標結構方程模型關系圖

表1 CMI對平均住院費用的6種曲線模型匯總及參數估計

我國在引進DRG體系及CMI概念時，受其他諸多因素影響，CMI的內涵被理解為反映收治疾病的疑難復雜程度與醫療服務整體技術難度。在我國DRG的主要指標中，CMI及DRG組數被歸屬于醫療服務能力維度，時間消耗指數及費用消耗指數屬于醫療服務效率維度，低風險組死亡率屬于醫療安全維度。

因此，綜合國內外對CMI內涵的理解可見，國際上將CMI歸屬為醫療服務效率維度，用來評價醫院及科室的資源消耗強度與復雜程度；而國內則將CMI歸屬于醫療服務能力維度，主要用來評價收治疾病的疑難復雜程度及醫療服務整體技術難度。

1.2 CMI的大數據內涵

1.2.1 CMI與其他DRG指標的關系 對某三級公立醫院2016年-2019年DRG指標數據(CMI、DRG組數、總權重、入組病例數、費用消耗指數、藥品消耗指數、耗材消耗指數、時間消耗指數及低風險組死亡率等)，采用大數據結構方程模型進行分析。結果如圖1所示：CMI處于所有指標的樞紐位置，與服務能力維度指標和服務效率維度指標均有關聯，但與時間消耗指數、費用消耗指數等服務效率維度指標聯系更緊密(連線越粗、線上數值絕對值越大，表示聯系越緊密)，與反映服務能力的指標(DRG組數、入組病例數及總權重等)聯系相對較弱；醫療安全指標——低風險組死亡率，因與其他DRG指標均無明顯聯系，故未能在結構方程模型中顯示。這提示：CMI應歸屬于醫療服務效率維度。該結果與CMI國際認知一致。

1.2.2 CMI與平均住院費用的關系 鑒于結構方程模型提示的CMI與費用指標的緊密聯系，本研究采用6種曲線(包括線性、二次、三次、復合、S及增長)模型進一步探討CMI與平均住院費用的關系。分析前，先將平均住院費用進行對數轉換，使之符合正態分布。結果顯示：6種曲線模型均有統計學意義，但以三次曲線模型為最優(決定系數R2=0.677，為最大)，見表1。隨著CMI增大，平均住院費用呈上升趨勢；當CMI≤2時，平均住院費用增速快；當24時，平均住院費用增速明顯放緩，趨于平穩，見圖2。

2 CMI在醫院管理中的應用

2.1 直接應用

CMI與平均住院費用關系密切，可用于：(1)醫保預付額度的精準測算。醫保部門可利用某市/地區醫院的CMI與平均住院費用數據，建立最佳曲線模型，預測各醫院的平均住院費用，再結合各醫院預期業務量，更精準地測算各醫院醫保預付額度。(2)醫院精細化管理。醫院可將CMI納入平均住院費用預測模型，比較各科室、病區、DRG組以及醫生的實際費用與預測費用的差異，以評估實際費用是否超出可控范圍，為干預提供依據。高源等[2]以住院費用為因變量，以CMI、年齡、術式等為自變量進行回歸分析，結果顯示，CMI對住院費用具有顯著影響，在校正CMI后，醫生間的診療費用仍有差異。提示可能與不同醫生選擇術式及手術水平不同有關。

圖2 CMI與平均住院費用的曲線關系

表2 低風險組死亡率各區間分數賦值表

2.2 間接應用

CMI在醫院管理中的間接應用主要在于對管理指標的調整/校正。吳朝陽等[3]對 DEA模型中的產出變量做基于CMI的調整，將各臨床科室的CMI值與產出變量的乘積作為產出指標,以區分相對有效與相對無效科室。袁向東等[4]采用CMI調整各科室的平均住院日目標值，認為兼顧了科室病種不同所導致的差異。莫佳瑜等[5]運用CMI調整指標后對科室進行評價，發現評價結果與傳統結果有較大差異，認為運用CMI進行調整可減少醫療服務產出多樣化等因素對評價結果的影響，更能客觀反映科室醫療服務水平。佟朝霞等[6]以北京市某三級綜合醫院數據為基礎，引入CMI和權重進行適宜床位測算及床位利用效能評價。龔偉偉等[7]采取CMI調整科室抗菌藥物使用強度并進行秩和比評價，認為可考慮疾病收治因素，提升管理效率。另外，還有研究[8-9]采用CMI調整醫院感染發生率以及進行?？拼参毁Y源配置等。

3 思考與建議

綜上分析， CMI是DRG指標體系的一項重要指標，處于體系的樞紐位置，主要體現醫院及科室的資源消耗強度與復雜程度，并可在一定程度上反映收治疾病的疑難復雜程度和醫療服務的整體技術難度。醫院管理者要充分理解CMI內涵，有效應用CMI進行不同層級及不同類別住院費用的預測、評價與控制，并合理使用CMI對其他管理指標進行調整后再評價。

CMI主要為反映時間及費用效率提供比較標桿。第一，CMI的測算主要依據標化的醫療成本，但因我國目前缺乏成本數據，所以CMI的測算主要來自醫療費用，這與國際上有所不同，也可能是CMI在我國延伸出次要內涵的原因。第二，在應用CMI時，應剔除藥品和耗材等造成偏倚的影響因素，讓所有醫療服務項目都在相同條件下進行比較；在缺乏項目成本數據的情況下，只能利用醫療服務項目費用進行測算，但費用受醫療服務價格影響較大，實際測量結果需要引進校正機制。第三，醫療費用并不能完全反映疾病診治難度[16]。如在某些特定條件下，醫療器材、特殊藥品價格過高，而疾病本身診治難度不大，會導致CMI異常偏高，典型情況如腎移植；又如某些短期內死亡率較高的疾病，因其大量病例在短時間內死亡，僅少數病例存活并花費大量費用，因此平均住院日短、費用低，導致CMI異常偏低，典型疾病如嗜血細胞綜合征。第四，DRG對于疑難病癥的診斷過程也難以充分體現，尤其是當最終診斷結果為并非花費醫療費用較多的疾病時，明確診斷過程中所進行的檢查和治療可能被DRG系統認為是不必要的消耗[17]。

國內研究多應用CMI對指標進行調整/校正后再評價，但在應用時，特別是對醫療質量安全指標進行調整時應注意以下幾點：第一，CMI僅在一定程度上反映疾病疑難復雜程度和醫療服務整體技術難度，無論是調整效率指標還是質量安全指標，CMI都均非100%合適。第二，從CMI內涵角度而言，其最直接的應用在于對費用指標的評價與控制，如通過建立CMI與平均住院費用的最佳曲線模型，可精準地測算某市/地區、某醫院、某科室、某病區、某DRG組乃至某個醫生的患者平均住院費用及波動范圍。因此，在醫院日常管理中，建議：(1)采用校正后的CMI值進行指標調整，或采用DRG指標綜合得分值進行指標調整，以盡可能地減少調整偏倚；(2)在全國三級公立醫院績效考核評價中，國家對抗菌藥物使用強度采用CMI進行了校正，結合CMI內涵，建議對平均住院費用及平均住院日等效率指標也進行校正后再評價；(3)通過建立CMI與住院費用的控制預測模型，科學地評估各層次單元的費用是否超出可控范圍，為醫保決策及醫院管理等提供參考。

CMI作為DRG體系的重要指標之一，與其他DRG指標有直接或間接的復雜聯系，如何準確把握DRG指標體系以及更客觀科學地應用DRG指標體系進行醫院管理，是日后需探討的重要課題。