醫療機構落實國家單病種質量管理工作的思路探討

——尹 暢 王建偉 張超黎 張振偉 馬旭東

《醫療質量管理辦法》指出，醫療機構應加強單病種質量管理與控制工作，建立單病種質量管理指標體系，制訂單病種醫療質量參考標準，促進醫療質量管理精細化。

單病種質量管理與控制是以病種為管理單元，通過構建基于病種診療全過程的質量控制指標和評價體系進行醫療質量管理，以規范臨床診療行為、持續改進醫療質量和安全的管理方法[1]。它是醫療質量精細化管理的重要手段。

2020年7月，國家衛生健康委辦公廳發布《關于進一步加強單病種質量管理與控制工作的通知》(國衛辦醫函〔2020〕624號)，要求對51個單病種質量監測信息項進行監控，病種覆蓋惡性腫瘤、心血管疾病、神經系統疾病、呼吸系統疾病及兒童白血病等嚴重危害人民群眾健康的常見病、多發病，并在眼科、口腔等社會辦醫活躍領域選取代表性病種進行質控，要求二級及以上醫療機構在完成每例相關病種診療后10個工作日內上報本機構開展的全部監測病種的數據信息[1]。

目前，全國累計10 064家醫療機構申請賬號，其中4 972家(49.40%)開始上報數據，僅658家(6.54%)通過數據接口自動上報。由此可見，各醫療機構對單病種質量管理工作的認識及重視程度仍不夠，推進力度不理想，醫療質量管理信息化建設水平參差不齊，距離使用過程質量數據進行質量評估及單病種質控的目的尚有一定差距。

為進一步做好單病種質量管理工作，各醫療機構需從以下方面努力：

1 落實國家質量監測信息項，建立單病種質量手冊

醫療服務準則是對醫療服務質量若干方面進行比較的預先設定的要素，由專業人員根據專業知識和專業文獻形成，依據來源不同可分為外生性準則與內生性準則[2]。本研究將國家衛生健康行政部門文件中規定的、根據權威診療指南和循證醫學證據形成的單病種質量監測信息項視為外生性準則，將各醫療機構根據本地區、本醫院實際形成的病種管理標準和臨床操作規范視為內生性準則。各醫療機構要將外生性準則和內生性準則相結合，在國家單病種質量監測信息項指導下進行適度創新，建立醫院單病種質量手冊，涵蓋病種標準操作流程、臨床路徑、數據管理標準和質量管理標準等。

2 實踐診療指南和操作規范，尊重患者知情同意選擇權

醫療質量管理可以分為技術性管理和人際關系管理。單病種質量管理是醫療質量技術性管理的一部分，是以權威診療指南和循證醫學證據為基礎，通過對特定疾病/手術臨床診療全過程進行規范，確保患者在正確的時間、正確的地點、由具備資質的專家實施正確的診療護理服務。但單病種診療規范的實施是醫患雙方共同協作的結果。相關研究[3-4]證實，患者及家屬的知情同意選擇(如治療態度、決策時間等)直接影響單病種治療效果。《中華人民共和國民法典》《中華人民共和國醫師法》《醫療質量管理辦法》等法律法規也都對尊重患者知情同意選擇權有明確規定。單病種病例規范診療應該以尊重患者知情同意選擇權為前提，方能跨越理想與現實的鴻溝，達到最佳治療效果。

3 推進多學科診療，強化多部門協調

多學科(Multi-Disciplinary Team , MDT)診療模式是一種在綜合各學科意見的基礎上為患者制定最佳診療方案的治療模式，其核心是將傳統個體式、經驗式醫學模式轉變為團隊協作、共同決策醫學模式，從“以疾病為中心”轉向“以患者為中心”[5]。該模式適用于腫瘤、心力衰竭等復雜疾病。各醫療機構應進一步健全單病種MDT臨床決策機制，以單病種診療流程優化為基礎，以醫療質量和患者獲得感為核心，打破學科壁壘，推動學科融合，探索構建以患者為中心的多元化 MDT 模式，從而提升單病種診療質量和患者治療效果。

單病種質量管理是一項系統工程，涉及質控、醫務、護理、門診、藥事、院感、財務、信息、績效等多部門。各醫療機構要充分發揮院、科兩級醫療質量管理組織作用，明確管理部門分工和責任，建立多部門(Multi-Sectoral Team,MST)協調機制，將單病種質量管理與臨床路徑管理、公立醫院績效考核、醫療核心制度落實、醫療質量安全目標管理等工作有機結合，以單病種質量管理驅動公立醫院高質量發展。

4 加快信息化建設，提升診療規范化水平

單病種質量管理的根本目的在于引導臨床醫師按照權威診療指南和循證醫學證據規范開展臨床診療工作。信息化建設是單病種質量管理的有效手段，推進單病種智慧醫療、智慧服務和智慧管理，能夠為臨床決策提供支撐，減輕臨床一線醫務人員工作壓力，提高患者滿意度，提升行政管理部門的工作效率。信息化建設是為診療和管理服務的，診療和管理的發展離不開信息化的支持，但信息化也不是萬能的，不可能一次性解決所有問題。建設單病種信息化的過程，實質上就是診療規范落實、醫療服務流程優化和醫院管理模式更新的過程。

5 強化數據管理，以質量數據指導科學決策

質量指標數據監管可以有效提升醫療服務質量，降低醫療風險發生[6-7]。基于數據驅動的單病種質量管理為我國醫療服務質量監測提供了新思路。目前，單病種質量管理指標已被納入公立醫院績效考核、國家醫療服務和質量安全報告以及三級綜合醫院評審等工作體系，初步形成了“用數據說話，用數據管理”的質量管理新局面[8]。但數據本身是無能為力的，它們必須轉化為知識，方能為行動提供基礎。各醫療機構要建立單病種數據管理手冊，對單病種數據定義內涵、統計范圍、數據來源、隱私保護、數據使用等進行明確規定，以單病種質量管理數據為抓手，“用數據決策，用數據創新”，指導臨床診療規范落實、醫療質量持續改進和醫院精細化管理水平提升。

6 完善綜合評價體系，深化質量信息報告內涵

傳統質量管理模式以終末質量評價和反饋為主，對過程或環節質控較少涉及，但終末質量指標不能全面客觀反映醫療質量，而過程管理能同時監控全程醫療質量及醫師診療行為是否規范[9]。我國在國家層面尚未形成統一、規范的單病種質量管理指標體系和參考標準體系，各地區醫療機構單病種質量管理數據進行橫向及縱向比較時缺乏統一標準。以科學管理理念為指導，參考國內外相關研究成果，探索以定性及定量相結合的研究方法為指導、以核心質量指標和患者體驗報告為重點的單病種綜合評價體系，不斷完善單病種質量管理指標體系和參考標準體系，將成為各級衛生健康管理部門和醫療機構工作的重點。

質量指標公開報告能夠為患者選擇醫療機構提供數據支持，激勵和促進醫療機構改進質量，提升醫療機構的聲譽和影響力。但信息報告同時也存在一些問題，如過度關注公開報告的質量指標會導致忽視其他臨床重要指標，并且指標差異不足以解釋醫療機構差距[10]。國家和省衛生健康管理部門將在國家醫療服務和質量安全報告以及國家單病種質量管理與控制平臺質量指標公開的基礎上，進一步深化單病種質量指標內涵，探索單病種質量指標公開報告方法和范圍，從而更好地指導區域衛生規劃和醫療質量持續改進。

7 重視醫護滿意度和患者體驗，推進公立醫院高質量發展

單病種質量管理工作的一項重要要求即關注醫務人員滿意度，重視患者體驗(包括但不限于患者滿意度、隱私/尊嚴保護、尊重民族習慣等)[11]。患者滿意度提供了關于服務供給者是否能夠達到患方價值標準和期望的信息，是醫療服務質量最重要的衡量指標。醫護人員滿意度、患者體驗、醫療質量管理、成本控制并稱為優化衛生系統績效的四個關鍵原則[12]。醫護人員滿意度與患者滿意度、對疾病管理措施的依從性和醫療質量直接相關[13]。各醫療機構應高度關注患者和醫護人員之間的社會和心理學交互作用，積極營造尊醫重衛的良好氛圍，注重人文關懷，不斷深化醫護人員滿意度和患者滿意度雙提升的工作內涵。

8 結語

全面推進健康中國建設，滿足人民群眾日益增長的健康需求，呼喚公立醫院高質量發展。醫院質量水平是其提供的服務在風險和收益之間所能達到的最佳平衡程度，從最低限度來看，技術性服務質量是在不增加風險的情況下使醫學科學和技術的應用對健康產生最大的收益。各醫療機構應堅守質量安全底線，在保障患者安全的前提下進行單病種質量管理的有益探索，提升診療規范化和管理精細化程度，打造公立醫院高質量發展強勁引擎，使人民群眾看病就醫更具獲得感和幸福感。