美國“家庭醫院”項目對中國“互聯網+家庭病床”建設的啟示*

—— 李春峰 付少杰

“互聯網+家庭病床”是“互聯網+護理服務”的重要運行模式，我國“互聯網+護理服務”運行模式的探索尚處于初級階段[1]。探究“互聯網+家庭病床”建設，理論上有助于推進“互聯網+護理服務”運行模式的研究，實踐中有助于提升“互聯網+護理服務”的質量。1995年，美國的研究團隊提出“家庭醫院”的設想并開始系統研究，伴隨著“互聯網+醫療”的智慧化發展，至今已形成了成熟的“互聯網+家庭醫院”運行模式，并有走向“居家健康醫療高端服務”的新趨勢。本研究通過介紹美國“家庭醫院”項目，探討其對我國“互聯網+家庭病床”建設的啟示。

1 美國“家庭醫院”項目

1.1 HaH項目研究概述

HaH(Hospital at Home)項目是美國最早研發的“家庭醫院”項目之一，是約翰霍普金斯大學醫學院和哈佛大學醫學院合作研發的項目。1995年，Bruce Leff帶領團隊開始研究“家庭醫院”，意義在于：通過在家中為患者提供急診護理，緩解醫療機構的診療壓力[2]，優化醫療資源配置。

團隊對“家庭醫院”項目進行了系統性研究，該項目的可行性分析結果被美國醫療保險和醫療補助服務中心(Center for Medicare & Medicaid Services,CMS)采納。項目研究成果集中在四個方面：第一，界定“家庭醫院”的服務范圍。“家庭醫院”是指在家中治療患有選定性疾病的老年患者，為其提供完備的醫療、護理的診療模式，達到與醫院護理環境相當的護理標準[3-4]。第二，對17名接受“家庭醫院”診療服務的患者進行調研。結果表明，“家庭醫院”的診療費用為醫院診療費用的60%，“家庭醫院”有益于降低患者的再住院率，提高患者的生活質量[5]。第三，對455名接受“家庭醫院”診療服務的患者進行兩年跟蹤監測，并作出項目的可行性報告。報告指出，相較于醫院診療，接受“家庭醫院”診療服務的患者平均診療費用低5 081美元～7 480美元[6]，住院時間短3.2 d～4.9 d[6]，并且較少出現并發癥[7]。第四，對接受“家庭醫院”診療服務的患者家屬進行延伸調研。調研結果表明，“家庭醫院”不會將護理負擔轉移到患者家屬的身上[8]。

1.2 HaH項目的運營模式

2009年起，Bruce Leff團隊開始著手“家庭醫院”項目的推廣應用[9]。“家庭醫院”項目由專業的基金會進行商業化運營，基金會為項目注冊了HaH品牌商標。Bruce Leff團隊負責HaH項目的技術支持，包括項目進階發展的可行性分析和“第三方醫療團隊”服務。“第三方醫療團隊”為合作醫療機構的“家庭醫院”患者提供診療服務，同時對合作醫療機構的醫護人員進行定期培訓[10]。基層醫療機構通過加盟的方式獲得HaH項目的技術支持，為約16 km范圍內的患者提供“家庭醫院”診療服務。HaH項目已經在新墨西哥州、賓夕法尼亞州等地區的退伍軍人醫療中心和健康服務中心推廣。

HaH項目的運營模式有三大亮點：亮點一，商業基金會、研究團隊、基層醫療機構三方合作運營，各自發揮優勢，這有益于項目的最優化發展。研究團隊為基層醫療機構提供科研成果和技術支持，基層醫療機構為研究團隊提供更廣闊的研究平臺，商業基金會為項目提供可持續的運營保障；亮點二，HaH項目打造了專業的“第三方醫療團隊”，為合作的醫療機構提供服務，這有益于緩解基層醫療機構的診療壓力，提高基層醫療機構診療服務水平；亮點三，與退伍軍人醫療中心的合作，這有益于提升HaH項目對患者及家屬心理健康方面的服務能力。在面向退伍軍人的診療服務中，心理健康疏導很重要，這使得HaH項目創建了豐富的患者及家屬心理健康疏導服務模式。

1.3 HaH項目的“互聯網+”發展

2010年起，HaH項目為了適應“互聯網+”發展的需要，開發了一系列“家庭醫院”工具系統。“家庭醫院”工具包包括5個方面：

(1)評估系統。用于評估合作醫療機構，為合作的醫療機構進行項目設計和預算估計。(2)臨床服務實施系統。這是為合作的醫療機構提供的核心服務，涵蓋了“家庭醫院”診療服務全過程需要的軟件系統。比如：“第三方醫療團隊 ”、咨詢委員會服務系統、患者入院系統、診療服務系統(電子醫療服務團隊工作記錄、電子病歷審核表等)、轉診系統、患者滿意度調研系統等。(3)患者跟蹤服務系統。這是為合作的醫療機構提供的“互聯網+護理服務”技術支持。比如：防摔系統、心理健康測評系統、3D可視肌肉監測技術等，2020年還開發了傳染病政策信息及防護指導系統。(4)財務系統。為合作的醫療機構規劃收費服務的系統。(5)患者招募和教育系統。患者招募軟件為合作的醫療機構提供患者風險評估服務，降低了醫療機構的責任風險。患者教育工具為合作的醫療機構提供患者及家屬的心理健康疏導服務。

1.4 美國“家庭醫院”的發展方向

“家庭醫院”的服務范圍在擴大。除老年康養護理外，心腦血管、癌癥、兒科、婦產科等諸多領域的醫療團隊都開始試點研究“家庭醫院”建設[11-13]。同時，基于美國新醫療體制，保險公司傾向于接受“家庭醫院”這種效率高、費用低的項目[14]，這也為“家庭醫院”擴大了服務受眾。“家庭醫院”服務范圍擴大的同時更趨向于智慧化發展。2009年，美國衛生和人類服務部專門成立國家醫療信息技術協調辦公室(Office of the National Coordinator for Health Information Technology，ONC)。2010年起，ONC連續制定了3個美國智慧醫療發展規劃，將智慧醫療建設提升到國家規劃發展日程上。2020年，在新冠肺炎疫情的特殊形勢下，隨著患者診療意愿的變化，實體醫療機構的局限性凸顯，智慧醫療手段的需求尤為迫切。美國有很多醫療機構在新冠肺炎疫情特殊時期嘗試“家庭醫院”的智慧化診療服務。

2021年5月，梅奧醫學院與凱撒醫療集團合作建設了一個居家健康醫療高端服務項目，該項目由Medically Home公司提供技術支持。目前，該項目還處于開發實驗階段。然而，居家健康醫療高端服務項目無疑是“家庭醫院”的創造性變革。一方面，它拓展了“家庭醫院”的診療服務范圍。近年來，醫療團隊的臨床實踐證明，“家庭醫院”也可以實現老年護理之外的診療服務[11-13]。這一項目的意義是，它擴展了“家庭醫院”診療服務的范圍。另一方面，它將推動“互聯網+家庭醫院”實現智慧化突破。

2 中國“互聯網+家庭病床”發展現狀

2.1 “互聯網+家庭病床”現狀

近年來，國家衛生健康委員會先后發布了《關于促進護理服務業改革與發展的指導意見》《關于全面推進社區醫院建設工作的通知》等多項文件，積極引導基層醫療機構促進護理服務的改革與發展。2019年，國家衛生健康委員會確立北京、天津、上海、廣東、江蘇、浙江六地為“互聯網+護理服務”試點地區。試點地區在積極推進“互聯網+護理服務”發展的過程中，與家庭病床相結合，積極探索“互聯網+家庭病床”建設，并相繼出臺了“互聯網+護理服務”實施工作方案和家庭病床管理辦法，見表1。

表1 試點地區“互聯網+護理服務”和家庭病床相關文件

家庭病床管理與“互聯網+護理服務”相結合，在試點地區廣泛實踐。結合試點地區的經驗，各地因地制宜地探索“互聯網+家庭病床”建設。但我國“互聯網+家庭病床”建設尚處于初級階段，在建設探索的過程中還有一些問題需要思考。

2.2 “互聯網+家庭病床”資源配置有待優化

“互聯網+家庭病床”建設存在人員緊張、互聯網技術不成熟等問題。首先，基層醫療機構醫護人員不足是掣肘“互聯網+家庭病床”建設的重要因素。基層醫療機構推進家庭病床診療服務，存在醫護人員配比不足、診療壓力大等突出問題。數據[15]顯示，2020年我國公立醫院醫生日均擔負診療6.3人次，社區衛生服務中心日均擔負診療13.9人次。多地區的調查[16-18]顯示，基層醫療機構醫護人員工作任務繁重，難以保障家庭病床診療服務的工作質量。其次，“互聯網+”移動終端技術尚不完善是阻礙“互聯網+家庭病床”智慧化發展的重要因素。患者方面，“互聯網+”服務體驗感差。家庭病床的“互聯網+”服務多數局限于申請、咨詢等簡單線上操作，智能監測、遠程可視設備等智能化發展程度低，測量血壓、血糖等診療服務都需要上門操作。醫護人員方面，缺乏診療流程必須的“互聯網+”移動終端技術。比如，大多數地區家庭病床的病歷都是醫護人員現場手寫，回到社區醫院再填寫電子病歷。

2.3 “互聯網+家庭病床”服務模式有待擴展

“互聯網+家庭病床”建設存在服務范圍小、線上服務開發局限等服務能力不足的問題。首先，大多數地區家庭病床醫護服務的范圍有限。《上海市家庭病床服務辦法》規定，家庭病床服務視醫囑而定；《北京市互聯網家居護理服務項目目錄》中規定了包括中醫護理在內的7大類、39項護理服務項目；《深圳市家庭病床管理辦法(試行)》中規定，包括孕婦孕期、呼吸等系統反復感染、癌癥等13類患者可以申請家庭病床服務[19]。除部分試點地區家庭病床醫護服務范圍較廣外，大部分地區家庭病床僅限于老年護理、骨折牽引、癌癥晚期等類型的醫護服務。其次，“互聯網+家庭病床”的服務方式有限。“互聯網+家庭病床”可以借助“互聯網+”的便利向患者及家屬提供專業的居家護理教學視頻，為患者和家屬提供線上心理健康疏導服務等。但是，目前大部分地區的“互聯網+家庭病床”的“互聯網+”服務還僅局限于診療前服務。

3 對我國“互聯網+家庭病床”建設的啟示

3.1 創建醫院-社區聯動服務模式

創建醫院-社區聯動的服務模式，可以實現醫療資源下沉。基層醫療機構推進“互聯網+家庭病床”智慧化發展能力不足，面對這一問題，可以借鑒HaH項目的運營經驗，使商業基金、科研團隊、社區醫院各自發揮優勢。建設初期，醫院在構建智慧醫院的同時開設“互聯網+家庭病床”服務。建設家庭病床科室，一要探索“互聯網+家庭病床”的標準化建設模式，二要與互聯網公司和醫療器械公司合作研發“互聯網+家庭病床”建設所需的“互聯網+”技術。建設中期，借助各地區醫聯體的優勢，創建醫院-社區聯動，在基層醫療機構推進“互聯網+家庭病床”試點建設。一方面，基層醫療機構在醫院技術的支撐下能夠提升服務質量；另一方面，基層醫療機構的廣泛探索可以為醫院的進階研究提供更廣闊的平臺。建設成熟期，將研究成果與研發的技術推廣至醫聯體合作的基層醫療機構，醫院家庭病床科室定期對基層醫療機構的“互聯網+家庭病床”診療服務進行調研和指導，以實現醫療資源下沉。

3.2 擴大醫保支付服務范圍

擴大醫保支付服務范圍，以擴展診療服務范圍，同時實現收費標準一體化，限制診療費用上漲。基層醫療機構“互聯網+家庭病床”擴大了醫保支付服務范圍，可以借鑒HaH項目的運營經驗，研究團隊獲取醫保資格認定，為合作的基層醫療機構制定收費標準。首先，“互聯網+家庭病床”可以將醫保支付服務范圍適當延伸。將醫保支付服務范圍內、患者需求大、可實現家庭診療的項目納入“互聯網+家庭病床”的服務范圍。其次，醫保支付服務范圍逐步擴大。隨著“互聯網+家庭病床”服務的深入，將與服務緊密相關、需求迫切的診療項目納入醫保支付范圍內。最后，“互聯網+家庭病床”服務實現收費標準一體化，限制診療費用上漲。由醫院主導規劃“互聯網+家庭病床”服務的收費標準，通過醫院-社區聯動的服務模式推進收費標準一體化。醫院與基層醫療機構共建“互聯網+家庭病床”統籌管理，利益捆綁，相互監督、相互促進，有利于限制診療費用上漲。

3.3 打造“第三方醫療團隊”

打造“第三方醫療團隊”，以緩解基層醫療機構的診療壓力。基層醫療機構醫護人員配比不足，診療壓力大，導致“互聯網+家庭病床”推進難度大。面對這一問題，可以借鑒HaH項目的運營經驗，培養“第三方醫療團隊”服務于合作的基層醫療機構。“第三方醫療團隊”可以有兩種組建方式：一是在醫院-社區聯動的服務模式中，由醫院專門的家庭病床科室建立“第三方醫療團隊”；醫院在與基層醫療機構合作時，“第三方醫療團隊”既為基層醫療機構的患者提供醫護服務，又為基層醫療機構的醫護工作者提供咨詢、培訓等服務，這可以緩解基層醫療機構的診療壓力。二是基層醫療機構與醫學院校合作，由醫學院校組織建立“第三方醫療團隊”；醫學院校在與基層醫療機構合作時，“第三方醫療團隊”由臨床實踐教學老師和有資質的臨床實習生組成，由醫學院校負責考核、培訓“第三方醫療團隊”。“第三方醫療團隊”為基層醫療機構的患者提供醫護服務，既能緩解基層醫療機構的診療壓力，又可以提升臨床實習生的實踐能力。

3.4 研發“互聯網+家庭病床”工具包

研發“互聯網+家庭病床”工具包，以提高“互聯網+家庭病床”的綜合診療服務能力。基層醫療機構的“互聯網+家庭病床”服務范圍有限。面對這一問題，可以借鑒HaH項目的“家庭醫院”工具包服務經驗。首先，醫院要形成“打包服務”的理念。醫院-社區聯動的服務模式中，醫院推進“互聯網+家庭病床”的目的就是在實踐中建立標準和發現需要，在解決需要的過程中形成全面的“互聯網+家庭病床”建設服務工具，再將之推廣到基層醫療機構。其次，根據“互聯網+家庭病床”實踐情況，工具研發有三個重點攻堅方向：第一，方便患者操作的服務平臺；第二，方便醫務工作者操作的軟件系統(比如：移動電子病歷系統，轉診系統等)，并且能夠實現與患者操作平臺的聯動；第三，更全面的家庭病床服務內容，比如，健康評估系統，技術操作教學視頻，心理健康疏導課程等。

4 結語

誠然，美國的“家庭醫院”項目與我國的“互聯網+家庭病床”項目概念上并非完全一致。但是，二者都是優化醫療資源配置、減輕患者及家屬負擔的有益嘗試，也同樣面臨著基層醫療機構診療壓力的困境和“互聯網+”發展的新挑戰。我國“互聯網+家庭病床”建設的理論探索尚處于初級階段，試點地區的實踐還處在起步探索，了解美國“家庭醫院”項目特色，可以豐富理論視野，借鑒有益的實踐經驗，拓展實踐維度。