縮短全口義齒修復患者平均椅旁治療浪費時間

——趙 雯 車 蕾 孫志榮 孫寶華 秦子清 朱 甲 胡 珂 吳 楠 馬 蕾

侯 歡 張曦木 張曉林

1 主題選定

邀請圈外專家參與，與全體圈員采用權重法及“5-3-1”評價法，從上級政策、重要性、迫切性、圈能力、本期達成性5方面對所有備選主題進行評價，選出得分最高的“縮短全口義齒修復患者平均椅旁治療浪費時間”為本期活動主題。根據(jù)QC-Story判定，本期活動主題為問題解決型。

名詞定義：(1)牙列缺失。指整個牙列所有天然牙(包括牙根)全部缺失[1]。(2)全口義齒。即牙列缺失患者修復的義齒，本活動的全口義齒指傳統(tǒng)全口義齒，而非種植體覆蓋全口義齒和種植固定義齒。(3)全口義齒修復椅旁治療浪費時間。指全口義齒修復患者每次進行椅旁治療時浪費時間的總和。

衡量指標：全口義齒修復患者平均椅旁治療浪費時間=查檢期間患者椅旁治療總浪費時間÷查檢期間患者總人數(shù)。全口義齒修復需經過制取初次印模、制取二次印模、轉移頜位關系、試戴蠟型和戴牙5個步驟。因缺少每個步驟的標準操作時間，故圈員在科室選出初級職稱、中級職稱、高級職稱醫(yī)師各3名，反復操作每個步驟，得出最佳時間為：制取初次印模15 min，制取二次印模60 min，轉移頜位關系45 min，試戴蠟型13 min，戴牙16 min。用每個步驟平均椅旁治療時間減去最佳時間即為椅旁浪費時間。

納排標準：(1)納入標準。無牙頜患者；溝通無障礙；依從性良好。(2)排除標準。無牙頜患者選擇種植義齒修復；嚴重精神疾患無法配合臨床治療；依從性差；對修復材料過敏；無法完成傳統(tǒng)義齒修復。

選題背景：隨著我國逐步步入老齡化社會，老年疾病得到越來越多的關注，就口腔疾病來說，無牙頜是典型的老年疾病。第四次全國口腔健康流行病學調查報告顯示，65歲～74歲的老年人義齒修復比例為63.2%，相比于第三次調查結果上升了29.5%[1]。無牙頜患者的牙列修復和功能重建是口腔修復醫(yī)師高度關注的問題[2]。目前，全口義齒的修復方式主要為粘膜支持式，制作方式為傳統(tǒng)手工方式，存在一定不足，比如：全口義齒制作步驟多、流程復雜，患者復診次數(shù)多，醫(yī)師椅旁操作時間長，人為造成誤差等[3-4]。加之90%全口義齒修復患者為老年患者[5]，配合度低，就診次數(shù)多，導致實際臨床治療浪費時間長[6]，嚴重影響了醫(yī)療質量和工作效率。

2 活動計劃擬定

本期活動時間為2020年6月-2021年1月，圈員嚴格按照PDCA循環(huán)理念開展活動。其中：P階段所占時長為34.3%，D階段所占時長為40.0%，C階段所占時長為17.1%，A階段所占時長為8.6%。

3 現(xiàn)況把握

3.1 改善前患者全口義齒修復流程(圖1)

3.2 現(xiàn)狀查檢

2020年6月9日-7月9日，圈員在修復科查檢全口義齒修復患者單次就診所需椅旁時間。共計查檢全口義齒修復患者60例，平均椅旁治療浪費時間為113 min。

圖1 改善前患者全口義齒修復流程

進一步分析數(shù)據(jù)可知，制取二次印模平均浪費時間為50 min、轉移頜位關系平均浪費時間為45 min，二者累計浪費時間占比達84.1%，依據(jù)二八定律，為本期活動改善重點。

4 目標設定

目標值：于2021年1月22日前，將全口義齒修復患者平均椅旁治療浪費時間從113 min縮短至47 min。

設定理由：圈員從工作年資、學歷改善能力、主題改善能力以及品管圈經驗值4方面，對本期活動圈能力進行測算，得出圈能力為69.6%。依據(jù)計算公式[7]，目標值=現(xiàn)狀值-改善值=現(xiàn)狀值-現(xiàn)狀值×改善重點×圈能力=113 -113 ×84.1%×69.6%≈47 min。

5 解析

5.1 原因分析

邀請全口義齒修復專家及技師參與解析過程，在詳細了解患者病情及臨床現(xiàn)狀后，與全體圈員采用頭腦風暴法分別從人、機、料、法、環(huán)5方面分析原因，見圖2、圖3。

5.2 要因分析

圈員以“5-3-1”評價法對所有末端因素進行要因圈選，共12人，總分60分，依據(jù)二八定律，≥48分為要因。

選定“制取二次印模浪費時間長”的要因為：護士制作的個別托盤不合格、患者咽反射嚴重、醫(yī)生邊緣整塑培訓少、椅旁布局不合理、生物功能性義齒二次印模操作流程不完善、光固化成型片易收縮變形。

選定“轉移頜位關系浪費時間長”的要因為：恒基板制作不合格、支架不貼合、未提前準備蠟堤、無規(guī)范規(guī)格蠟條、轉移頜位關系培訓少、生物功能性義齒轉移頜位關系操作流程不完善。

5.3 真因驗證

針對制取二次印模浪費時間長的要因制定真因驗證查檢表，圈員于2020年7月27日-8月5日在修復科查檢全口義齒修復患者二次印模時間，共計查檢患者33例，要因發(fā)生頻次112人次，護士制作的個別托盤不合格、醫(yī)生邊緣整塑培訓少、生物功能性義齒二次印模操作流程不完善三者累計百分比為80.4%，依據(jù)二八定律，為真因。

根據(jù)轉移頜位關系浪費時間長的要因制定真因驗證查檢表，圈員于2020年8月6日-14日在修復科查檢全口義齒修復患者轉移頜位關系時間，共計查檢患者36例，要因發(fā)生頻次123人次，支架不貼合、無規(guī)范規(guī)格蠟條、轉移頜位關系培訓少三者累計百分比為82.9%，依據(jù)二八定律，為真因。

圖2 全口義齒修復制取二次印模浪費時間長的原因

圖3 全口義齒修復轉移頜位關系浪費時間長的原因

6 對策擬定

首先，圈員查閱文獻，并邀請全口義齒專家參與，共同擬定對策。其次，全體圈員就每一評價項目，依據(jù)可行性、圈能力、效益性進行評價，評價方式“優(yōu)5分、可3分、差1分”，圈員共12人，總分180分，依據(jù)二八定律，≥144分為可實行對策。見表1。

依據(jù)對策共性，將選定對策整合為4大對策群組予以實施：(1)專項學習個別托盤制作，規(guī)范流程，強化考核；(2)全數(shù)字化流程制作支架，加強醫(yī)技溝通；(3)改善基礎設施，并規(guī)范使用；(4)加強培訓，提高臨床綜合思維能力。

7 對策實施與檢討

對策群組一：專項學習個別托盤制作，規(guī)范流程，強化考核

對策實施：(1)定期邀請修復科專家對圈員進行集中授課，開展規(guī)范化指導，避免人為因素導致的個別托盤制作不合格。(2)光照前，對裁光固化樹脂個別托盤腭中縫，光照之后再封閉，減少材料收縮產生的變形。(3)適量填充倒凹，避免因倒凹蠟填充過多或過少引起托盤組織面不貼合。(4)引入數(shù)字化技術，實現(xiàn)個別托盤的設計及打印。(5)將個別托盤制作內容納入專科培訓，并進行操作考核，由專家審核，要求合格率達100%。(6)錄制個別托盤操作視頻，制作個別托盤規(guī)范化操作流程圖。(7)科室質控小組將個別托盤制作標準納入檢查項目，定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題并及時督促改進。

效果：個別托盤制作考核合格率由78%上升至100%；臨床制作的個別托盤質量檢查合格率由78%上升到95%；全口義齒修復制取二次印模平均浪費時間由50 min縮短至35 min；全口義齒修復平均椅旁治療浪費時間由113 min縮短至98 min。

表1 縮短全口義齒修復患者平均椅旁治療浪費時間對策擬定

對策群組二：全數(shù)字化流程制作支架，加強醫(yī)技溝通

對策實施：(1)由經過專業(yè)培訓的醫(yī)師使用掃描精度約12μm的口內掃描儀掃描24例患者口內數(shù)據(jù)，建立精確的全口模型數(shù)據(jù)庫，并及時動態(tài)調整。(2)使用傳統(tǒng)聚醚材料給患者制取精細印模，由同一醫(yī)師采用同一掃描儀掃描精細印模，使口內光模與印模光模重合，生成完整的數(shù)字化光學印模。(3)將完整的數(shù)字化光學印模翻制為數(shù)字化石膏模型，并在三維設計軟件中進行基托設計，經全口義齒修復專家會診確認后制作，通過三維打印機及計算機輔助設計和制造完成石膏模型的打印及基托的切削。(4)所有在科室就診的全口義齒患者均掃描口內數(shù)據(jù)后保存至數(shù)據(jù)庫，以備后期調取。(5)送技工室制作的全口義齒均通過醫(yī)技面對面交流，確定最佳方案，包括支架設計厚度、可能出現(xiàn)問題等。

效果：支架合格率由76%提升至98%；全口義齒修復平均椅旁治療浪費時間由98 min縮短至65 min。

對策群組三：改善基礎設施，并規(guī)范使用

對策實施：(1)邀請專家授課，理論與實操相結合，現(xiàn)場演示標準蠟堤制作流程。(2)采用標準蠟堤灌注模具，減少手工制作誤差。(3)配備自動蠟條一體成型機，規(guī)范制作蠟頜堤，供臨床使用。(4)為患者制取初步咬合關系，減少蠟堤誤差。具體方法為：用常規(guī)藻酸鹽制取上下頜初印模后，將下頜印模復位于患者口內，用硅橡膠記錄上下頜初步頜位關系，采用超硬石膏灌制初模型，根據(jù)初步頜位關系上架，在此基礎上制作個性化蠟堤。(5)規(guī)范正中頜托盤的使用，先用邊緣整塑蠟固定上下頜托盤的前后位置，然后在下頜托盤放入硅橡膠并置于患者口內，待硅橡膠凝固后取出，將正中頜托盤復位于上下頜初模型上，最后上架。

效果：蠟堤制作合格率由79%提升至98%；全口義齒修復平均椅旁治療浪費時間由65 min縮短至53 min。

對策群組四：加強培訓，提高臨床綜合思維能力

對策實施：(1)通過臨床練習及實際應用，摸索邊緣整塑蠟和圍模灌注習性，提高終印模精準度。(2)合理安排課程時間，邀請廠家及專家開展生物功能性義齒培訓，使醫(yī)師、護士、技師都能掌握制作步驟及流程。理論學習后進行考核，要求合格率達99%。(3)課程考核采取理論知識考核和病例匯報兩種形式，并邀請專家對病例進行點評，課程結束時采用不記名調查問卷了解學員滿意度，教學效果則從病例質量和椅旁操作時間兩方面進行評估。(4)建立活動義齒學習小組，引入以案例為基礎(Case-Based Learning，CBL)教學模式，對無牙頜患者進行統(tǒng)計，并篩選典型病例，設計演示課程，以病例為導向完整演示全口活動義齒的修復流程，提升學員的臨床綜合思維能力。(5)參考《下頜吸附性義齒和生物功能性義齒臨床指南》，完善科室生物功能性義齒操作流程。

效果：學員操作考核合格率從70%提升到98%；學員培訓滿意度由82%提升到98%；全口義齒修復平均椅旁治療浪費時間從53 min縮短至46 min。

8 效果確認

(1)有形成果。2020年11月30日-12月30日，圈員在修復科查檢全口義齒修復患者單次就診所需椅旁時間。共計查檢全口義齒修復患者60例，平均椅旁治療浪費時間為28 min。目標達成率為128%，進步率為75%。

(2)無形成果。活動后，圈員在解決問題能力、組織協(xié)調能力、交流溝通能力、責任心、自信心、團隊合作能力、品管圈手法掌握程度等方面，均較活動前有大幅度提升。

(3)附加效益。截至本期活動結束，為科室節(jié)約印模材料、石膏材料等耗材32 240元；醫(yī)師平均每日復診人次增加，由每天每人平均接診患者7人次提高至12人次，提升了工作效率。

9 標準化

形成了7項標準化文件，分別為全口義齒椅旁操作流程、3D數(shù)字化打印個別托盤操作流程、傳統(tǒng)個別托盤操作流程、生物功能性義齒取模操作流程、全自動蠟條一體成型機操作流程、蠟條制作流程、3D打印支架操作流程等。修訂了兩項標準化文件，分別為個別托盤檢查標準、支架及人工排牙質量檢查標準。

10 檢討與改進

遺留問題：制取初次印模、試戴蠟型、戴牙仍存在浪費時間問題，有待進一步改進。

下一期活動主題：提高光學印模制取精準率。