住院患者VTE標準化防治管理體系構建與應用

——張文一 李 帥 張 璇 毛 麗 姚 遠*

靜脈血栓栓塞癥(Venous Thromboembolism，VTE)是包括肺動脈栓塞(Pulmonary Embolism，PE)和深靜脈血栓形成(Deep Venous Thrombosis，DVT)在內的血栓栓塞性疾病[1]。國際血栓與止血學會資料[2]顯示，全球每4人中就有1人死于VTE相關疾病，其中80.0%漏診、誤診；我國數據[3]顯示，每年近30萬人死于VTE，VTE患病率在ICU患者中占27.0%，在腦卒中患者中占12.4%～21.7%，在心血管疾病患者中占4.0%。住院患者VTE發生涉及內、外、婦、兒等眾多學科，貫穿從患者入院到出院的所有醫療活動，具有高發生率、高致殘率、高病死率、低診斷率等特點，是醫院內患者非預期死亡的重要原因之一。有研究[4]顯示，內科住院患者36.6%發生過VTE高風險，外科住院患者VTE發生中、高風險比例分別為32.7%、53.4%，其中內科預防率為6.0%、外科預防率為11.8%。龔亮[5]的研究顯示，婦產科、骨科、普外科手術后出院患者容易發生VTE，發生時間一般在術后2 w～3 w。孫湛等[6]的研究顯示，通過預防可以有效降低住院患者VTE發生風險。本研究構建了住院患者VTE標準化防治管理體系，并通過VTE風險預警防治管理系統推廣應用，以期降低住院患者VTE風險，提升醫療質量。

表1 臨床科室VTE動態評估與監測分級管理

1 研究方法

1.1 問卷調查

借鑒美國胸科醫師協會、美國國立綜合癌癥網絡、英國國家衛生與臨床優化研究所、蘇格蘭院際指南網和中華醫學會等機構頒布的指南，圍繞VTE風險評估與出血風險評估表單、防治組織、防治標準、救治流程、評價標準及監控指標等方面，設計“住院患者VTE防治現況調查表”。利用調查表，調研某院臨床、醫技、急診等40個科室的VTE管理現狀，重點對老年、腫瘤、大手術、婦產和抗凝藥物治療等科室及人員進行問卷調查，調查對象涉及醫生、藥師、護士、技師。調查表通過科室質控員遠程協助發放。基于調查結果，對研究項目的科學性、通用性、可操作性、可測量性和可擴展性進行測量。

1.2 專家咨詢

對于調查表中產生較大歧義的項目，課題組通過征詢行業領域內知名專家意見進行補充修訂。20名專家中：男性16名，女性4名；外科領域13名，急診領域3名，護理學領域1名，藥學領域1名，標準領域2名；碩士研究生9名，博士研究生10名，學士1名；主任醫師16名，主任護師1名，主任藥師1名，研究員2名。共進行兩輪專家咨詢。

兩輪專家咨詢問卷回收率均為100%，專家積極系數為100%，總體專家權威程度為0.82(>0.7)。圍繞VTE評估表單規范性、出血評估表單規范性、VTE防治組織體系、PE標準救治流程、VTE防治標準、VTE監控指標及VTE評價標準7方面：第一輪咨詢后，專家意見協調系數分別為0.145 9、0.145 9、0.132 3、0.147 0、0.143 8、0.142 7、0.142 3，總體專家意見協調系數為0.266 7；第二輪咨詢后，專家意見協調系數分別為0.143 2、0.143 2、0.143 1、0.143 2、0.142 2、0.141 8、0.143 2，總體專家意見協調系數為0.433 8，意見趨于一致。經過兩輪專家咨詢，VTE標準化防治管理體系包括制度體系、組織體系、防治體系、評價體系和指標體系五部分。

2 體系構建

2.1 制度體系

圍繞VTE評估表單規范性、出血評估表單規范性兩方面設定2條一級標準15條二級標準，根據兩輪專家意見，整合為制度體系內容，修訂為3條一級標準7條二級標準。

(1)根據兩輪專家意見，在內科、外科通用VTE風險評估表及VTE抗凝治療出血評估表基礎上，補充專科風險評估表單，即骨科、婦產科、血管外科、重癥醫學科、腫瘤科與創傷患者VTE風險評估表。

(2)根據第二輪專家意見，補充VTE風險動態評估，明確科室分級與評估時機，要求新入院患者2 h內完成VTE風險評估，并建立內科類7個、外科類10個以及其他科室3個共計20個重點科室的動態評估與監測表單。臨床科室VTE動態評估與監測分級管理見表1。

(3)根據兩輪專家意見，基于緊急救治原則，建立VTE綠色通道，并借鑒美國醫療照護改進研究所(Institute for Healthcare Improvement, IHI)的醫院急救快速反應系統建立PE快速救治綠色通道。

2.2 組織體系

圍繞VTE防治組織體系設定7條標準，根據專家意見，對其中一條標準內容進行了補充，即建立院、部、科三級管理組織體系。院級管理組包括業務副院長、醫務部負責人及機關各處室負責人，增加了醫院質量管理委員會專家庫成員，負責VTE制度制定、組織協調、培訓宣教、指標監測和考核評價等工作。部級指導組包括質量、護理、藥劑、影像等相關職能科室、高危科室和重點科室負責人，負責VTE防治技術指導、過程干預、效果評價、檢查督導等工作。科級實施組由院內VTE防治科室主任擔任組長，科室醫療、護理人員和相關人員為成員，負責VTE防治具體工作。

2.3 防治體系

根據第二輪專家意見，需補充對高風險科室及高危人群的重點防治。

表2 急性PE高風險科室統計(按死亡例次排序)

表3 VTE監控指標體系

基于醫院信息系統(Hospital Information System，HIS)，采集該院2007年-2017年483例PE患者，涉及20個科室，占收治量的0.46‰。死亡40人，死亡率為8.28%，高出院內平均死亡率(0.45%)。急性PE患者84例，涉及13個科室，死亡23例，死亡率為27.38%，≥60歲患者占75.00%。據此，將13個既往收治急性PE的科室設定為高風險科室(表2)，將年齡≥60歲人群設定為高危人群。

2.4 評價體系

圍繞PE標準救治流程、VTE防治標準、VTE評價標準三方面設定5條一級標準10條二級標準，根據兩輪專家意見，整合為評價體系，綜合考慮可測量性原則刪除了隨訪質量標準。該體系內容包括：(1)評估質量。圍繞評估范圍、時效與準確性進行評價。(2)預防質量。圍繞中、高危VTE風險或高危出血風險患者的預防措施進行評價。(3)診斷質量。圍繞確診、漏診、輔助診斷的及時性進行評價。(4)治療質量，評價VTE治療的規范性和效果。

2.5 指標體系

圍繞VTE監控指標設定5條一級指標38條二級指標，根據兩輪專家意見，將一級指標評估質量、診斷質量、預防質量、治療質量進行降維，取消費用效率維度，基于圍手術期VTE單病種質量管理規范、關鍵路徑法的臨床路徑管理模式，構建圍繞過程質量和結果質量的VTE監控指標體系，實現了由重點評估到全樣本評估、由事后檢查到預警反饋、由分時反饋到實時反饋，最終形成2條一級指標12條二級指標(表3)。評價指標體系為月度考核指標，實行百分制。

3 體系應用

基于問卷調查與專家咨詢形成的VTE標準化防治管理體系包括5個維度15個核心要素(表4)。對此，該院在院內公共平臺發布了為期3個月的“防治管理方案(征詢意見稿)”，全院無異議后于2018年12月開始實施。

同時，為提升醫院VTE防治信息化水平，該院基于HIS、實驗室信息系統、影像歸檔和信息系統及電子病歷系統等，于2019年-2020年歷時兩年研發并優化了VTE風險預警防治管理系統(圖1)，于2020年實現了VTE住院患者的全樣本自動化評估、中高危患者的智能預警與確診患者的全過程監控。

4 應用效果

該院VTE防治管理系統于2020年上線運行。本研究抽取2018年-2020年6 950例VTE患者數據，鑒于5 601例院前帶入VTE無法監測院外預防或治療方案，僅對院內發生的1 349例進行回顧性分析，比較VTE綜合防治效果。其中：2018年-2019年數據為回顧性調閱出院診斷為靜脈血栓或肺栓塞患者；2020年數據為信息化自動獲取患者數據。

圖1 VTE風險預警防治管理系統

表5 2018年-2020年VTE患者評估指標比較

表4 VTE標準化防治管理體系框架及核心要素

4.1 評估質量

2018年該院應用紙質評估表單進行VTE風險評估，僅對骨科、重癥監護室部分患者開展，評估率為4.07%，且未開展出血評估。2019年，該院應用紙質評估表單進行VTE風險評估，評估范圍有一定增加，評估率為6.36%，且增加了出血評估(評估率為0.64%)，但臨床醫師普遍反映工作高負荷、表單動態評估程序繁瑣。2020年，該院應用信息化實現了全樣本自動評估，中高危信息可自動實時推送至臨床醫師工作站進行復核確認，與2019年比較，VTE風險評估率提高了93.64個百分點，出血評估率提高了99.36個百分點。見表5。

4.2 預防質量

2018年172例院內VTE患者中，10.27%進行了自主預防；2019年157例院內VTE患者中，13.38%進行了自主預防。由于數據為醫囑數據回顧性分析，病歷中缺失基礎預防、會診等預防數據。2020年推行信息化預警，建立了基礎預防、物理預防、藥物預防、會診、聯合預防字典等，并實時推送臨床醫生工作站反饋預防措施，1 020例院內VTE患者中有786例在確診前進行了預防，預防率高達77.06%，22.94%的患者因出血風險高、基礎疾病等原因未進行預防。

4.3 診斷質量

2018年院內發生172例及2019年院內發生157例患者數據來源于出院診斷中包含VTE的患者，存在漏診情況。2020年通過信息化文本挖掘檢查報告、造影報告及電子病歷，系統檢測出1 020例VTE患者，其中包含預警漏診288例，診斷質量提升明顯。

4.4 治療質量

2018年院內發生172例VTE患者中，采取治療112例，治療率為65.12%；2019年院內發生157例VTE患者中，采取治療71例，治療率為45.22%。由于數據為回顧性分析，部分物理治療、介入治療、會診治療意見等存在缺失，無法識別。2020年通過信息化建立了藥物治療、物理治療、手術治療、介入治療、會診治療、聯合治療字典，院內發生1 020例VTE患者中，采取治療661例，治療率為64.80%，與2019年相比，提高了19.58個百分點。

尤其是手術患者術后VTE并發癥發生率指標：2019年術后發生VTE并發癥42例，并發癥發生率為0.06%；2020年術后發生并發癥8例，并發癥發生率為0.01%，下降了0.05個百分點。

5 思考與展望

VTE是一種嚴重威脅患者生命的疾病。做好VTE防治工作，是降低醫療風險、保障患者安全、減輕醫療負擔、提高醫療質量的重要措施。為規范VTE臨床管理，有效開展院內VTE預防，降低VTE發生率，需要從醫院管理角度分析院內VTE

防治，探討醫療質控和臨床實踐中遇到的問題，從VTE重點科室入手，針對各科室特點進行VTE防治與管控；同時，需將VTE防治納入醫療質量管理及監控體系，建立住院患者VTE綜合防治管理體系，提高醫院VTE綜合防治能力。

本研究探討構建的住院患者VTE標準化防治管理體系，實現了從組織管理、防治方案、防治實施、評價與改進等質控視角的規范評估、預防、診斷、治療、知情告知以及持續改進等，做到了基于信息化、路徑化的患者診療全過程動態監管，實現了高危人群及高風險科室的智能預警，并與院內其他信息系統相結合，實現了數據的互聯與共享，是對醫院防治VTE的有效探索。

未來以患者為中心，在業務驅動和數據驅動的“雙擎”作用下，智能化VTE防治系統將向疾病風險預測與防控方向發展，逐漸與其他疾病風險控制系統整合，成為院內患者疾病綜合風險控制的功能組件，最終建立一體化院內患者疾病智能防治管控體系。