通過醫保支付推進醫療質量管理的經驗及啟示*

——羅琳彬 郭昱君

多數發達國家和地區已建立科學、系統的醫療服務質量評價體系，并且將評價結果與醫保支付關聯，以期通過財務激勵機制提升醫療服務質量[1-2]。2017年，中共中央 國務院指出，醫保對醫療行為的監管重點要從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質量“雙控制”[3]。2018年，國家醫療保障局成立。從理論上而言，醫保具備將付費端口前移的條件，可以同時購買并確保醫療服務的“質”與“量”。然而，醫保支付在促進醫療質量改進方面尚未形成明確的工作機制。因此，本研究通過復習文獻，總結典型國家和地區相關經驗，探討如何基于醫療質量評價模式，運用醫保經濟手段，促進醫療服務質量提升。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

以政府主持的醫保項目為基礎，選擇美國醫院服務、英國基層醫療服務案例，考慮我國臺灣地區的醫療服務模式與大陸地區相似，且醫保發展改革具有一定程度的歷史共性，因此以我國臺灣地區經驗作為補充。

采用文獻分析法。采取主題詞與分類號組合的檢索方式，收集有關醫保與醫療服務質量的文獻。檢索數據庫包括Web of Science、PubMed、中國知網(CNKI)、萬方。英文檢索詞包括“quality of care”“payment system”“pay for performance”“value-based purchasing” “USA” “UK” “Taiwan”；中文檢索詞包括 “醫療服務質量”“醫保支付方式”“價值醫療”“基于質量付費” “美國”“英國”“臺灣”。檢索年限為2005年1月1日至2021年9月30日。

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準：(1)研究主題為探索醫保支付促進醫療質量的管理機制；(2)研究內容涉及醫保支付和醫療服務質量的具體研究，包含(不限于)介紹支付方式的激勵機制、約束機制、考核機制和管理模式。排除標準：(1)僅提及醫保支付并未以醫療質量為主題；(2)無具體研究的綜述類、報道類、會議類文章。

1.3 文獻篩選

共獲得2 155篇文獻。其中：英文文獻1 729篇，中文文獻426篇。經閱讀標題和摘要，初步篩選出156篇醫保支付和醫療質量關聯的文獻。根據納入與排除標準，最終納入24篇文獻。

2 經驗總結與分析

2.1 美國：基于價值支付的獎懲機制

21世紀初，美國政府在聯邦醫療保險項目中開始采用價值導向的支付方式，通過質量評價體系，將考核結果與醫保支付掛鉤，激勵和引導醫療服務提供者關注醫療質量[4]。2013年起，美國老年醫療保險Medicare對提供急性住院服務的醫院實行以DRG付費為基礎的三類補充保險，即“醫院服務價值購買計劃(Hospital Value-Based Purchasing Program，HVBP)”“再入院扣費計劃(Hospital Readmissions Reduction Program，HRRP)”“醫院獲得性疾病扣費計劃(Hospital-Acquired Condition Reduction Program，HACRP)”[5]。此三類計劃由美國醫療保險和醫療補助服務中心(Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS)執行，考核指標主要參考國際醫療質量指標體系，并設定具體評審標準，根據考核結果對醫院進行激勵或懲罰。

(1)HVBP。美國2013年起實施HVBP，操作步驟為：第一，形成獎金池。Medicare每年從預定基金中扣留1%～2%形成獎金池。第二，績效考核。評價醫院的服務質量，計算每家醫院的績效總得分。第三，財務激勵。按照績效總分值排名，換算獎金支付額度，重新分配獎金。

+0.5)計算后，成就分為5分。②改進分。用來評價同一家醫院的質量改進情況，計分公式為(9×

根據不同醫院等級分組，CMS將各組績效總分進行排序，同組前25%的醫院可獲得獎勵補償。補償額度參考醫院分數排名，通過公式換算，確定激勵支付系數，最終將支付系數與DRG支付結合，調高醫院的DRG支付標準[9]。

(2)HRRP。美國2013年起實施HRRP，以5類重點病種的再入院率為衡量指標，包括急性心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、肺炎、選擇性首次全髖關節置換術。當醫院此類特定病種的30 d內再入院率超過Medicare規定的范圍時，將扣除醫院預付比例，扣減上限為預付金額的3%[10]，以此促使醫院改變服務模式，鼓勵患者和醫護人員參與出院計劃，進而減少可避免再住院情況。

(3)HACRP。HACRP于2015年起實施，該計劃側重患者入院后的安全性以及感染風險，目的是把Medicare的醫保支付與護理質量掛鉤。患者安全主要通過手術并發癥、跌倒、壓瘡等不良事件控制指標來衡量。感染監測包括5項常見院內感染的發生率，如導管相關血流感染、導管相關尿路感染、手術部位感染、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染、艱難梭菌感染。在該計劃中，對于綜合評分結果排序后25%的醫院，將會扣減1%的醫保付費總額[11]。

總體來說，美國CMS針對醫療服務質量管理采取了一系列舉措，HVBP以獎金激勵方式體現，HRRP、HACRP則采取扣費的懲罰方式。三類計劃的側重點不同，既相互獨立，又相互補充。從結果來看，大部分參與項目的醫院，其服務質量取得了不同程度的進步。HVBP自實施以來，覆蓋醫院數量從2013年的2 984家增加至2020年的3 165家，總績效平均得分從28.6分提高至38.5分，提升幅度約35%，每年超過50%～55%的醫院獲得獎勵[12]。在HRRP項目推行3 a內，急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎30 d內再入院率分別降低1.27%、1.62%、1.05%，且參與計劃的時間越長，患者照護與預后效果越好[13]。這不僅實現了醫保支付促進醫療質量管理的目標，而且逐步達成價值購買的目的。

2.2 英國：提升基層醫療服務質量的激勵機制

全科醫學服務是英國醫療服務體系(National Health Service，NHS)的基石，是政府推進醫療改革的重點[14]。2004年，英國將質量和結果框架(Quality and Outcomes Framework，QOF)引入全科醫療的付費與質量管理中。全科醫師收入結構主要分為兩部分：一是與居民簽約的人頭費用，約占總收入的2/3。基于全科醫師的工作負荷和簽約情況進行補償，每年度人頭費用的標準為人均80英鎊～85英鎊，平均每名全科醫師的簽約人數為1 500人～1 600人[15]。二是根據QOF評價醫師服務，并按相應分值計算績效獎金，此部分占總收入的1/3，是與服務質量考核相掛鉤的激勵機制[16]。

QOF是一套基于臨床實證的指標體系，每年根據實際適當調整考核內容。2019年，NHS設置4個評審維度，分別是臨床、公共衛生及其附加服務、質量改善。每一個維度都設計多項指標，并且對具體指標設定標準閾值，依此對全科醫療服務水平進行綜合打分，滿分為559分。

NHS根據QOF形成了一套統一標準的評估體系，并按照QOF的質量考核結果進行付費。在每年正式考核之前，NHS先預付部分費用給全科醫師作為服務成本保障，待考核結束后，再根據全科醫生實際QOF得分支付績效獎金。QOF計分方式分為兩類：服務數量和服務質量。服務數量方面，僅以健康檔案的注冊率作為判定依據，注冊率越高則得分越高。服務質量方面，某單項指標(如全科醫師的所有患者高血壓控制率)的上限閾值設定為80%，下限閾值設定為40%，當全科醫師在該項指標的表現水平超過(含)80%，則得滿分；低于40%，則不得分；介于閾值中間，采取的計分方式為：

以上計分過程均須參考QOF操作指南和給分范圍。

根據QOF分數，每1分可以獲得財政額外支付187.74英鎊(2019年)作為醫師的薪酬獎勵，這是一種高強度的財務激勵方式。實施第一年，醫師平均得分經過百分比換算后為89分，到2010年，醫師平均得分提高到95分，且慢性病患者在基層接受治療服務的比例增加約20%，QOF結合財務激勵機制對于提高全科醫師的服務質量有顯著效果[19]。同時，通過QOF基于質量付費的獎勵機制，可以促進醫師提升服務水平，以此吸引居民與之簽約，更好地落實全科醫師簽約制度，醫師的人頭費用也隨著簽約患者的增加而增長。由此，發揮了人頭費用和績效獎金付費的雙重激勵作用。

2.3 我國臺灣地區：結合醫院評價體系的總額預付制

我國臺灣地區健康保險署(以下簡稱“健保署”)于2002年全面推行總額預算制，實施之初，因嚴格控費，導致不可預期的醫療質量問題[20]。為保障醫療服務水平，健保署結合支付制度與醫院評價制度，將評價結果納入醫院總額預算分配的協商項目中[21]。醫院評價工作由衛生主管部門委托獨立第三方機構辦理，評價內容包含醫院運行管理、醫療安全、服務質量等，評價結果不僅作為醫院等級判定依據，還作為醫保支付的參考標準之一。

除醫院評價外，還另外設置兩個項目，即醫療品質指標計劃(Taiwan Quality Indicator Project，TQIP)、醫療照護品質指標系列(Taiwan Healthcare Indicator Series，THIS)，醫院必須選擇加入其一或全部參加。自2005年起，健保署選取TQIP與THIS中高度重合且具有代表性的指標作為質量考核項目，并從總額基金中預留一部分作為“品質保證保留款”[21]，以經濟手段激勵醫院提升服務質量。原則上，預留金額分為基本獎勵與額外獎勵，凡是參加任一項目的醫院都可獲得基本獎勵，額外獎勵則根據考核結果分配。考核按醫院等級分組進行，指標屬性包含正向與負向，并設有評分的基準參考值。正向指標以排名前10%醫院的表現結果為標準，負向指標以90%醫院的平均結果為基準，只要指標在標準范圍內則可累計一項，累計達成指標的項目越多，獲得額外獎勵金額就越高[22]。我國臺灣地區實行總額預算制聯合醫療質量評價體系，開展了一系列醫院考核工作，在控制費用穩定增長的同時較好地保證了服務質量[23]。

3 啟示與思考

醫療質量反映醫療服務的價值[24]，而價值購買是近年來國際上備受重視的醫保支付改革理念。通過梳理美國、英國與我國臺灣地區的經驗，提出以下幾點思考：

3.1 建設衛生主管部門與醫保部門有機融合的醫療質量考核系統

為促進醫療質量管理水平提高，醫保部門需要先建立一套完善的醫療質量考核系統。這套系統可以是成熟的獨立系統，也可以由醫保部門自行建設。基于醫保目標，選定合適的指標體系，指標內容涉及醫療質量或基層保健質量，并根據部門或管理要求調整。通過指標評分轉換，將考核結果與醫保支付進行聯動，如財務激勵或獎懲機制，從而形成醫保支付對醫療質量管理的推進機制。

目前，我國大陸地區醫療質量考核工作主要由衛生部門主導、推動和落實，且融入在醫院績效考核或醫院評審等工作項目中。而醫保部門更多關注醫保基金安全防控、醫保支付改革、藥品耗材帶量采購、醫藥服務價格管理、綜合業務管理等，尚未涉及醫療質量管理，也未參與到衛生主管部門的質量管理工作中。雖然有少數地區的醫保部門已經或即將開展定點醫療機構考核，但考核指標尚未關注醫療質量[25-26]。因此，建議我國大陸地區醫保部門基于已有質量考核系統，根據部門要求進行調整，并與衛健委各職能部門加強溝通協商，共同構建互通共享的醫療質量評價體系與考核系統，以提升醫保質量管理水平。

3.2 采用質量指標的多元計分方式

在指標評分工作中，采用多元的計分方式能夠全面、直觀地呈現醫院自我提升及改進程度。例如，美國CMS在計算指標分數時同時采用成就分與改進分，既能橫向比較同期不同醫院之間的表現，又能與醫院自身進行縱向比較。一方面可以避免初始水平較好的醫院無需改進就獲得獎勵，另一方面能夠對正在努力的醫院給予正向激勵。英國的QOF對每一項評估指標設定了統一的標準閾值，所有計分過程符合操作指南，保證了考核結果的同質性和可比性。

當前，我國無論是公立醫院績效考核、醫院評審，還是醫保部門對定點機構的考核，相關質量指標尚無法體現目標導向性以及重要程度。例如，哪些醫療質量指標需要增加賦權或給予傾斜；哪些指標可視實際情況決定是否進行評估等。此外，在評分方法的設計上也缺乏明確、精準、統一的操作定義，容易造成不同地區考核結果不具可比性，導致指標失去標桿意義。因此，建議采用多元化的計分方式，在相關考核配套指導文件中明確指標的目標性、評分標準、傾斜程度等，并充分應用大數據，客觀體現醫療服務質量水平以及改進情況，為醫保制定相關質量管理激勵機制提供參考。

3.3 設計與質量聯動的獎懲機制

將質量考核結果與醫保獎懲機制相結合，可體現價值購買理念，激勵服務提供者提高服務質量[27]。美國基于價值付費建立了醫院質量得分的排序競爭考核體系，以醫保費用作為經濟驅動，將考核結果應用到調整醫保支付(DRG)的標準中；英國在按質量支付方式中設定了服務質量標準，將考核分值量化為經濟價值獎勵；我國臺灣地區在總額預付制的基礎上，采用了不同的質量評價工具，將評價結果作為部分醫保基金重新分配的依據。綜合來看，三者都是通過經濟手段達到保證醫療質量的目的。

目前，我國大陸地區醫保支付改革工作更多側重控費與監管，尚未展開“質量購買”。因此，建議醫保部門在參與質量管理工作的同時，可強化質量考核結果的應用，設計合理的獎懲制度，制定相關財務激勵機制來促進醫療服務質量提升。總之，無論采取哪種機制，都需依靠質量評價體系和考核系統，建立醫保支付與質量管理的緊密關聯機制，為保障醫保以合理價格購買優質服務提供支撐。

3.4 本研究不足與展望

首先，本研究僅針對兩個國家(美國、英國)和一個地區(我國臺灣地區)進行探討，實際上還有其他與我國醫療服務體系相近、醫療保險模式相似的國家或地區具有豐富的實踐經驗，后續將進一步補充研究。其次，本研究側重介紹相關經驗，并未具體比較不同經驗做法的優點和挑戰，后續將通過系統性比較，總結操作性更強的實施路徑，為相關制度建設提供參考。