基于集聚度的陜西省衛生人力資源配置公平性分析*

——張 磊 王文華* 李 甜

衛生人力資源是醫療服務的基礎，也是政府實現國民健康的最主要載體，對衛生事業建設起到決定性作用[1]。在衛生人力資源數量得到保障后，衛生人力資源的可及性(即合理的分布)是實現衛生人力資源價值的首要條件[2]，如何科學、合理、公平地配置衛生人力資源已成為各國政府關注的重要命題。本研究運用集聚度指標從地理、人口和經濟分布綜合評價陜西省各地市、各地區的衛生人力資源配置公平性，為優化陜西省衛生人力資源配置提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

研究所用的陜西省衛生人力資源有關數據來自2015年-2020年《陜西省衛生統計年鑒》，陜西省各地市人口和行政區劃面積數據來源于《陜西統計年鑒》和陜西省政府網站公開數據[3]。選取衛生技術人員數、執業(助理)醫師數和注冊護士數作為衛生人力資源統計指標。

按照陜西省統計局地區分組方法，將陜西省劃分為關中地區、陜南地區和陜北地區。

1.2 評價方法

1.2.1 衛生資源集聚度 衛生資源集聚度(Health Resources Agglomeration Degree,HRAD)是指某地域占全部評價區域1%的土地面積上集聚的衛生資源總量的比重[4-5]。公式:

式中：HRADi指的是某地區i的衛生資源集聚度，HRi代表某地區i的衛生資源數量，本研究中是指衛生技術人員數、執業(助理)醫師數和注冊護士數，Ai表示某地區i的土地面積，HR表示陜西省的衛生資源總量，A表示陜西省的土地面積。

1.2.2 人口集聚度和經濟集聚度 應用衛生資源集聚度與人口集聚度(Population Agglomeration Degree,PAD)、經濟集聚度(Economic Agglomeration Degree,EAD)的比值，綜合評價地理、人口和經濟因素對衛生資源配置公平性的影響。人口(經濟)集聚度是指某地域占全部評價區域1%的地理面積上集聚的人口(經濟)比重[6]，計算公式為:

式中：PADi/EADi指得是某地區i的人口集聚度或經濟集聚度，Pi是代表某地區i的人口數量，P是陜西省的人口數量，Ai則是某地區i的土地面積，A表示陜西省的土地面積，Ei表示某地區i的生產總值，E表示陜西省的生產總值。

1.2.3 評價標準 當HRADi=1時，表示該測評區域內不同組間的衛生資源按照地理面積分布處于絕對公平；當HRADi>1時，表示該地區的衛生資源按地理面積配置較為充足，地理可及性較好；當HRADi<1時，則說明該地區衛生資源按地理面積配置較為短缺，地理可及性較差[7]。

當HRADi/PADi(EADi)=1時，表示該測評區域內不同組間的衛生資源按照人口(經濟)分布處于絕對公平；當兩者比值>1時，表明集聚的衛生資源相比集聚的人口(經濟)而言是過剩的；當兩者比值<1時，說明集聚的衛生資源相比集聚的人口(經濟)而言是不足的[7]。

2 結果

2.1 陜西省衛生人力資源配置基本情況

2015年-2019年，陜西省衛生人力資源總體呈現增長趨勢。截至2019年底，陜西省衛生技術人員數達353 840人，5年年平均增長率為7.4%；執業(助理)醫師數達108 685人，5年年平均增長率為8.13%；注冊護士達150 423人，5年年平均增長率為9.58%。人均擁有量上，2019年陜西省每千常住人口擁有的衛生技術人員為9.13人(全國7.27人)，每千常住人口擁有的執業(助理)醫師為2.80人(全國2.77人)，每千常住人口擁有的注冊護士為3.88人(全國3.18人)，醫護比為1:1.38(全國1:1.15)。總體而言，陜西省衛生人力資源配置數量和每千人口擁有量略高于全國平均水平，數量相對充足。

2.2 陜西省衛生人力資源集聚度分析

地理配置上，陜西省各地市、各地區衛生人力資源分布差異明顯。2019年，西安、咸陽、銅川和渭南的3類衛生人力資源集聚度遠大于1，按地理面積配置較為充足，公平性較高。與之相比，漢中、安康、商洛、延安和榆林的集聚度低于0.5，衛生人力資源相對地理面積嚴重不足，地理可及性較差。西安的衛生人力資源集聚度最高，分別為6.477、7.227、7.043，延安最低，西安單位面積上的衛生人力資源數量是延安的20余倍，資源配置按地理分布極不均衡。見表1。

2.3 陜西省衛生人力資源集聚度與人口、經濟集聚度的比較分析

陜西省各地市衛生人力資源集聚度與人口集聚度的比值介于0.663和1.383之間。商洛的比值最低，分別為0.743、0.733和0.663，說明按當地聚集的人口來看，商洛衛生人力資源最為不足。銅川和西安的比值最高，說明按當地聚集的人口來看，衛生人力資源最為充足。寶雞和榆林的比值均趨向于1，分布較為均衡(表1)。

陜西省各地市衛生人力資源集聚度與經濟集聚度的比值處于0.494到1.998之間，總體差異較大。銅川的比值最高，分別達到1.947、1.758和1.998，榆林的最低，分別為0.508、0.494和0.514。西安、延安和榆林的集聚度比值小于1，說明按當地經濟水平來看，西安、延安和榆林衛生人力資源尚不充足，按經濟配置的公平性較差(表1)。

2.4 2015年-2019 年陜西省衛生人力資源配置發展趨勢分析

總體而言，陜西省各地市、各地區衛生人力資源按人口配置的公平性最佳，按地理配置的公平性最差。根據關中、陜南和陜北地區的劃分標準，計算2015年-2019年關中、陜南和陜北地區的衛生人力資源集聚度。從變化趨勢來看，2015年-2019年陜西省衛生人力資源按地理配置的公平性未得到明顯改善，各地區間分布仍不均衡。陜北地區3類衛生人力資源集聚度呈現逐漸下降趨勢，陜南地區呈現波動態勢，關中地區從2017年起呈現逐年上升趨勢，5年間均未發現明顯變化(圖1)。

圖1 2015年-2019年陜西省衛生人力資源集聚度變化情況

圖2 2015年-2019年陜西省衛生人力資源集聚度與人口集聚度比值變化情況

表1 2019年陜西省各地市衛生人力資源集聚度

從衛生人力資源集聚度與人口集聚度的比值來看，陜北地區呈現波動下降趨勢，逐漸遠離1，陜南地區衛生技術人員的集聚度比值逐年下降。這說明陜北地區衛生人力資源和陜南地區衛生技術人員按人口配置的公平性在下降，難以滿足當地人口的就醫需求(圖2)。

從衛生人力資源集聚度與經濟集聚度的比值來看，關中地區的衛生技術人員、執業(助理)醫師和注冊護士的集聚度比值基本呈現上升趨勢，陜北地區呈現波動下降趨勢，均逐漸遠離1。這說明關中和陜北地區衛生人力資源按經濟配置的公平性趨于不合理，需進一步優化。陜南地區呈現波動下降趨勢，公平性在提高，說明資源配置趨于合理(圖3)。

圖3 2015年-2019年陜西省衛生人力資源集聚度與經濟集聚度比值變化情況

3 討論

3.1 陜西省衛生人力資源持續增長，但仍需加大培養力度

本研究顯示，2015年-2019年，陜西省衛生人力資源總量、每千人口衛生人力資源數量持續增長，略高于全國同期平均水平，每千常住人口執業(助理)醫師和注冊護士數已提前達到2016年陜西省人民政府辦公廳印發《陜西省醫療衛生服務體系規劃及資源配置標準(2016-2020年)》中指標要求，但低于北京、上海、浙江等地，衛生人力資源還存在一定缺口，與日益增長的衛生服務需求還存在差距。醫護比有所改善，但與WHO和世界銀行倡導的1:2～1:4的醫護比還有較大差距[8]。此外，既往對我國各省衛生人力資源集聚度的研究顯示[7]，2016年上海市衛生人力資源集聚度高達31.623，陜西省衛生人力資源集聚度為1.569，居于全國第19位，其衛生人力資源按地理面積配置水平低于全國平均水平，公平性較差。因此，應繼續加大衛生人力資源投入，加大培養和引進力度，減少人力資源流失，優化人力資源隊伍，滿足陜西省衛生服務需求。

3.2 陜西省衛生人力資源按地理配置公平性最差，但人口公平性較好

已有研究顯示[6-7，9-10]，我國省級層面各類別衛生人力資源按地理配置公平性差異較大，人口公平性優于地理公平性，2011年-2016年我國各省按地理配置的衛生人力資源公平性在逐步提高和改善。

與全國配置現狀相似，本研究顯示，陜西省衛生人力資源按人口配置公平性較好，但按地理配置差異顯著，公平性較差。關中地區擁有省內大部分衛生人力資源，衛生人力集聚度遠大于1，其中陜西省省會城市西安(副省級城市)衛生技術人員集聚度高達6.477，高于2018年浙江省省會城市杭州(副省級城市)的1.514和2014年河南省鄭州市(國家中心城市)的3.605[1,11]。陜南和陜北地區則是衛生資源配置的薄弱環節，衛生人力集聚度遠小于1，缺乏充足的衛生技術人員，且5年來未得到改善。分析主要原因，首先是我國衛生人力資源長期按人口進行配置，資源配置時對地理因素重視程度不夠，導致資源地理不公平性顯著。其次，陜西省地形復雜，陜北是黃土高原區，陜南是秦巴山區，區域面積大，但經濟發展水平相比關中地區較為落后，人口密度相對稀疏，工作生活環境欠理想，難以吸引人才，導致衛生人力資源數量和質量等方面與關中地區有較大差距。最后，人口和經濟的富集使西安集聚了大量的優質醫療資源。“虹吸效應”[12]一方面吸引全省乃至西北地區患者前往西安就醫，從而刺激其衛生人力資源的陡增；另一方面，吸引了其他地市的衛生人力資源，加劇地理分布不公平性。因此，政府在進行衛生人力資源配置規劃時，要充分考慮人口、地理和經濟因素，更加重視地理因素對醫療衛生服務供給和利用的影響[13]。

3.3 地理公平性較好地區應限制單體醫院規模，優化區域內衛生人力布局

西安、銅川、咸陽、寶雞、渭南等地市衛生人力資源按地理配置較為充足，地理可及性較高，尤其是西安市。針對這些地區的政策制定中，不能單純追求衛生人力資源總量增長，應側重地區內衛生人力資源結構和分布優化，提高衛生人力資源利用效率。一是應限制單體醫院規模，減少單體大型綜合醫院對衛生人力資源和患者的“虹吸效應”，避免加劇地理分布不公平性。二是醫療衛生機構規劃布局時應為不同規模、不同層級、不同專科醫療衛生機構預留發展空間，引導衛生資源包括衛生人力資源在市域、縣域內合理分布。三是合理利用規模優勢，推進省域內、市域內、縣域內醫療資源共享，統籌建設好不同層級區域醫療中心、檢驗中心、影像中心、病理診斷中心和疑難危重疾病會診平臺，實現優質醫療資源均衡分布。

3.4 地理公平性較差地區應綜合施策，改善醫療衛生服務可及性

漢中、安康、商洛、延安和榆林等地區衛生人力資源按地理分布公平性較差，且多是山區和貧困地區，區域面積大，自然條件差，交通不便，經濟落后，基層衛生人力資源缺口較大，衛生人力資源和醫療衛生服務的地理可及性較差。在這些地區，一是加大投入，增加衛生人力資源數量。加強對服務面積的考慮，探索根據服務面積、服務人口、工作量等因素綜合確定各地市、縣區、鄉鎮及村的衛生人力資源編制數量；同時，通過加大這些地區農村訂單定向醫學生免費培養和定向招聘項目力度，加大人才引進優惠政策力度，吸引衛生人力資源向陜南、陜北地區流動，逐步縮小地區間差異。二是改善村衛生室工作生活環境，解決村醫工作環境、薪酬待遇、職稱晉升、養老等問題，提高基層醫療崗位吸引力，減少基層衛生人力資源流失，真正使人才“招得來、留得住”。三是加大信息化建設力度，指導村衛生室利用遠程醫療等信息化手段，打破地域限制，做好基層首診與轉診，縮小偏遠地區醫療服務距離與差距。