基于公共品生命周期理論的公立醫院全面預算績效評價體系研究*

——王文娟 何紹斌 蔡媛青 梁娟娟 農定國 樊 榮

全面預算績效管理是完善財政資金結構、推進國家治理體系現代化的必然要求[1]。2018年9月，中共中央 國務院印發《關于全面實施預算績效管理的意見》(中發〔2018〕34號)，要求建成全方位、全過程、全覆蓋的預算績效管理體系。《國務院辦公廳關于推動公立醫院高質量發展的意見》(國辦發〔2021〕18號)強調，需加強全面預算績效管理，促進資源有效分配。全面預算績效管理體系是提升公共服務質量的現實需要[2]。實行預算層面的績效評價已成為我國公共預算管理改革的重要突破口[3]。

2019年1月，國務院辦公廳發布《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》(國辦發〔2019〕4號)(以下簡稱《意見》)，要求公立醫院進一步強化績效考核導向，實現預算與績效管理一體化，并制定《三級公立醫院績效考核指標》(以下簡稱《指標》)供各地使用。由于《指標》中涉及預算績效的內容多為定性要求，各地在操作時仍需依照實際情況適當補充部分考核指標。同時公立醫院績效管理方法不規范，績效評價不具體，缺乏有效操作機制，這導致了預算約束作用難以發揮[4]。基于上述原因，公立醫院在推進全面預算績效評價的過程中尚未形成全面有效的評價體系[5-7]。本研究基于公共品生命周期(Public Goods Life Cycle，PGLC)理論構建全面預算績效評價體系框架，結合北京市醫院管理中心(以下簡稱“市醫管中心”)案例，探討體系內涵，為我國公立醫院實行全面預算績效評價提供參考。

圖1 基于PGLC的全面預算績效評價體系

1 全周期預算績效評價體系框架構建

PGLC對各種類型的預算績效評價研究具有普遍性[8]。PGLC包括公共品供給準備、供給實現和公共品消費三個階段，與公立醫院預算周期相對應，具體表現為：第一階段對應預算編制和預算審批；第二階段對應預算執行；第三階段對應決算審計。公立醫院全面預算績效評價可以分為三大部分，即預算決策績效評價、預算執行績效評價和預算監督績效評價，如圖1所示。

(1)預算決策績效評價。預算決策績效即預算編制和審批環節中所產生的績效，該部分可設置兩類指標。一是公共需要類指標(De)，公共需要是公共組織存在的必要條件，預算決策與公共需要的匹配程度是預算績效評價的重要內容；二是公共決策類指標(Dm)，主要包括決策范圍等。

(2)預算執行績效評價。預算執行績效評價指標包括兩類：一是預算收入類指標(R)，重點考察公立醫院籌資規模、結構以及效率；二是預算支出類指標(P)，該類績效評價應設置投入類指標(I)和產出類指標(O)。具體可分為滿意度類(Sa)；其他類，如供給質量(Q)、規模(Sc)、安全性(Se)、公平性(E)、及時性(T)與均衡性(B)等。

(3)預算監督績效評價。預算監督要求組織內外監督主體(如立法機構、社會大眾以及公立醫院自身)對預算生命周期各階段進行監督。對預算監督績效的評價(Mo)應包括監督成本、監督效率、預算透明度以及監督有效性等。

整合以上三階段預算績效評價指標，構成全周期預算績效評價指標集：

M={De,Dm,R,P,I,O,Sa,Q,Sc,Se,E,T,B,Mo}

2 案例研究

以北京市醫管中心對市屬公立醫院績效評價為例。北京市具有醫療資源優勢，醫療服務面臨需求增長、居民就診期望值增加的壓力和形勢，該地區具有較好的代表性。本研究所使用數據來自市醫管中心2019年對22家市屬三級公立醫院績效評價的結果，評價指標體系主要內涵與《意見》所提出的國家三級公立醫院績效考核一級指標一致，并涵蓋了其中涉及預算績效內容的所有二級指標。

市醫管中心將全面預算績效管理思想融入到了對公立醫院的績效評價中，秉持指標設置與醫院發展戰略相結合的理念，關注公立醫院發展過程中存在的薄弱環節，結合實踐檢驗結果，通過動態調整反饋，引領公立醫院的發展戰略建設[9]。評價指標體系見表1。

2.1 預算決策績效評價

(1)公共需要類指標(De)。公共需要是PGLC的源頭，也是公立醫院公共服務產出的基本參照，公立醫院預算績效評價包括對患者滿意度的考核[10-11]。《指標》中包括“滿意度”一級指標，市醫管中心在“群眾滿意”下設置三級指標“患者滿意度”，通過第三方機構綜合考察患者對于醫院服務的滿意程度；設置“優質服務達標率”三級指標，通過定量數據評價，彌補患者滿意度在主觀層面可能存在的測量偏差。2019年市屬公立醫院均達成該兩項指標預期目標，體現了公益性。

表1 北京市醫管中心對市屬醫院全周期預算績效評價指標體系

(2)公共決策類指標(Dm)。該類指標考核公立醫院在預算決策階段的決策民主化、決策成本、決策效果與效率、決策有效性等[12]。《指標》表明，公立醫院應設置“醫務人員滿意度”指標，監控醫院內部滿意水平。決策民主化程度和決策有效性需通過公立醫院參與決策的主體范圍以及內部人員滿意程度來衡量，市醫管中心設置“內部滿意度”三級指標對應《指標》中的“醫務人員滿意度”，以調查職工訴求，為公共決策提供切實可靠的內部參照。信訪工作是考察公共決策效度的重要方式，市醫管中心圍繞公共決策效果與效率、決策成本等維度，構建了“醫院行政管理”二級指標，提升信訪工作質量；同時設置“科學編制發展規劃”三級指標，考察醫院整體決策過程的民主化、科學化程度。但上述兩類指標的測算方式仍停留在定性考核階段，尚未形成定量評價標準，這也是后續預算績效評價量化分析的重要改進方向。衡量公共決策有效性的另一關鍵要素是“信息化建設”，該類指標可以反映預算執行過程中的信息支撐情況。

公立醫院在選取預算決策績效評價指標時，應重點關注公共供給與公共需要的匹配性。在實際操作過程中，重點考核決策過程的各部門權責劃分情況、決策制定依據等關鍵因素。

2.2 預算執行績效評價

(1)預算收入類指標(R)。重點關注籌資情況，即考察公立醫院收入的總體規模、組成結構和籌資效果[13]。《指標》指出，借助“運營效率”相關指標，逐步增強對三級公立醫院財政資金合理使用的管控力度，提高資產使用效率。市醫管中心指標框架中設置“運營效率”二級指標，下設“財政投入情況”和“財政資金使用效率”三級指標，監測三級公立醫院醫療服務和非醫療服務相關性。北京市屬公立醫院運營總體平穩，其中醫療收入總額逐年增長，年平均增長速度為9.26%，財政項目資金使用效率基本達到預設目標，但仍存在預算資金浪費和擱置的現象。

(2)預算支出類指標(P)。《指標》設置“費用控制”“經濟管理”“人才培養”以及“學科建設”等指標，對應預算支出類指標。市醫管中心設置“質量安全”“科研進步”“服務有效”“人員高效”等二級指標，考察醫院醫療質量控制、服務功能、學科發展以及人才培養等情況，綜合地方指標性任務考核績效[14]。預算支出類指標還包含體現資金使用的各項經濟支出情況，如“次均藥品費用”“百元醫療收入(不含藥品收入)衛生資料等的消耗”以及補充性的“其他支出”等。2019年市醫管中心預算支出類指標基本完成當年要求目標，從預算投入規模(成本)、投入效率、投入效果以及產出規模、產出效率、產出效果等維度綜合評價了公立醫院預算支出。但部分指標考察結果顯示，22家公立醫院內部差異較大，如資本性支出指標整體完成當年目標，部分醫院得分較低反映出有些醫院缺乏控制耗材支出的有效手段。值得注意的是，最新修訂完善的《國家三級公立醫院績效考核操作手冊(2022版)》新增“重點監控高值醫用耗材收入占比”指標，與“費用適宜”二級指標相對應，表明公立醫院應加大對該類指標的關注。

公立醫院在選取預算執行績效評價指標時，需設置體現資金使用的各項經濟支出情況的相關指標，建立預算收入與預算支出相結合的預算執行績效評價體系，推進對醫療服務與非醫療服務結構的監測。

2.3 預算監督績效評價

市醫管中心構建了包括“醫療質量持續改進”“紀律建設”“督查督辦事項”和“藥事管理”在內的預算監督績效評價指標(Mo)[15]，與《指標》預算監督相關指標相契合。紀律建設是醫院黨委發揮領導作用，加強醫院整體精神文明建設的重要前提，市醫管中心從行風建設、紀律建設等層面進行預算監督。同時關注績效督查督辦事項，重點考察公立醫院自身監督成本、監督效率、監督有效性及監督透明度。在上述指標基礎上，加入反映公立醫院產出對社會發展影響及反饋的相關指標，如“社會效益”等，從遠期角度考察預算全周期的可持續效益。

《2019年北京市醫院管理中心績效考核總報告》顯示，市屬醫院在規范執業、資產管理、轉會診、醫療合作等方面存在不同程度法律法規執行不嚴不實的情況，在預算監督績效評價環節，公立醫院還需進一步落實科學有效的評價指標。2019年市醫管中心“紀律建設”“督查督辦事項”“藥事管理”等二級指標均達到目標值，醫療服務規模繼續保持高位運行，多主體的預算監督管理體系總體運行平穩，預算過程的全方位監督順利開展。

在預算監督績效評價指標選取過程中，應注意以下兩點：第一，指標應體現預算監督的多主體性，即建立包含“立法監督”“行政監督”以及“社會監督”多方協同的預算監督績效評價體系；第二，預算監督績效評價指標(Mo)需要反映監督效果、預算透明度以及監督有效性等情況，在全面預算績效評價落實過程中需要選取“全面加強紀律建設”“深化行風建設工作”“醫管中心要求事項”“合理用藥動態監測評價”等指標。

3 討論

3.1 回歸醫療服務本質，提高資金使用效率

公立醫院所提供的服務涵蓋了質量、條件和費用3個維度。這一現象模糊了醫療服務與其他產品和服務的界限，使得醫療服務中混雜了勞保產品、舒適環境等非醫療服務。全面預算績效管理以績效評價結果為導向約束預算執行過程，這就要求公立醫院回歸服務本質，剝離非醫療服務，專注于提供醫療服務，進而提高資金使用效率。從供給側角度而言，在全面預算績效評價體系構建中，要著重關注公立醫院的運營效率[16]，通過監測醫院財政資金投入的規模和結構，引導公立醫院弱化非醫療服務，使醫院回歸治病救人的醫療服務本質；從需求側角度而言，要進一步細分醫療服務項目，發揮保險支付方的作用，通過價格手段緩解“過度醫療”現象，提高供需匹配性[17]。

3.2 促進“三醫聯動”，增加醫院可支配收入

在預算的決策、執行、監督過程中，要理順醫療、醫藥和醫保之間的責任關系，以達到“藥價下降，醫務人員收入增加，醫保扭虧為盈”的積極效果。在全面預算績效評價過程中，應著眼“三醫”互嵌機制，推進“三醫聯動”改革。具體而言，公立醫院要重點關注“次均藥品費用”相關指標，擠壓藥品流通使用環節水分，降低藥品虛高費用；同時，監測“醫療質量控制合格率”，規范醫療服務行為，防止“以醫補藥”情況發生，減輕患者經濟負擔；此外，考核預算支出情況，做好醫保支付、財政補助與薪酬制度改革同步跟進，銜接“三醫聯動”有序開展，從而推動醫院收入結構良性調整，引導醫療服務價格向合理價格過渡，保障醫院收入的可持續增長，增加可支配收入。

3.3 為醫生群體賦能，放大系統收益

醫療服務的供給者、需求者、支付者三方存在不平等關系，供給者(醫生)在三方關系中處于主導地位。但是在公立醫院內部，由于醫生與醫院之間的聲譽機制和責任機制倒掛，分散了醫生本身的聲譽以及應承擔的責任，醫生掌握著剩余控制權的同時卻沒有相應的剩余索取權，因此醫院需要為醫生賦能，實現使用權層面上的“兩權統一”[18]。在全面預算績效評價體系構建過程中，應重點關注醫護比例、科室設置等資源配置型指標，推動供給標準化和專業化建設，降低醫生群體對醫院的依附性，為醫生群體賦能，從醫療資源更合理的配置中獲得系統收益。

4 不足與展望

本研究不足在于，所使用的數據來源于市醫管中心對市屬22家三級公立醫院績效評價結果，受限于研究數據的可獲得性，案例材料缺乏地理維度和醫院層級維度的多樣性。相較于其他地區，北京市優質醫療資源相對集中；相較于社區醫院等其他層級醫院，三級公立醫院在資源配置、政策指導以及運營管理等方面也有著較大差異。因此，在推廣應用本研究構建的評價體系時，各地應結合自身實際進行調整。

本研究構建的全周期預算績效評價體系為落實公立醫院全面預算績效管理提供了實施框架，為省、市衛生管理部門開展績效評價工作提供了思路。隨著全面預算績效管理思想逐步深化，下一步各省、市衛生管理部門需繼續著眼于與醫院發展戰略相結合的預算績效評價模式，助力公立醫院高質量發展。