腰椎定量CT對老年骨質疏松性腰椎壓縮性骨折行PVP治療的指導價值

熊 瑛，鐘靈心，馮安明

（重慶三峽醫藥高等?？茖W校附屬中醫院 放射科，重慶 404000）

骨質疏松癥的主要臨床特征是骨小梁數量和骨密度降低，是臨床多發的骨骺疾病，也是導致患者發生骨折、腰背疼痛和脊椎變形的重要病因。目前，臨床上主要采用雙能X線骨密度檢測測量患者骨密度，但是該測量方法是平面維度的骨密度測量方法，檢測結果的準確度受到患者骨骼厚度等因素影響而降低。而腰椎定量CT檢測骨密度方法受脊柱退行性病變、主動脈壁鈣化等因素的影響較小，是三維空間的骨密度測量方法，具有較高的準確度，因此近年來在臨床上迅速得到推廣［1-2］。經皮椎體成形術是治療腰椎壓縮性骨折的常用手術方案之一。該術式是一種微創手術，患者術后下床時間更短，早期止痛效果更佳。老年腰椎壓縮性骨折患者應用經皮椎體成形術后并發癥發病率明顯降低［3］。研究表明，應用經皮椎體成形術的患者中，高齡患者所占比例最大，他們通常合并多種內科疾病或存在骨質疏松，導致自身基礎狀態不佳［4］。腰椎壓縮性骨折患者如何選擇單側入路或雙側入路手術方案，目前還沒有共識［5］。因此，本研究的目的是評價椎體定量CT檢測對經皮椎體成形術治療腰椎壓縮性骨折患者手術方案選擇的價值，為腰椎壓縮性骨折選擇正確的穿刺入路方法提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019年7月至2021年12月間在我院骨科手術治療的合并骨質疏松性腰椎壓縮性骨折患者172例。診斷標準：根據中華醫學會制定的《原發性骨質疏松癥診治指南》對骨質疏松進行診斷［6］。納入標準：①年齡≥60歲；②符合上述骨質疏松的診斷標準；③患者有輕微外傷史，但無明顯外傷；④患者經MRI、CT或X線檢查診斷為骨質疏松腰椎壓縮性骨折；⑤患者進行椎體成形術治療。排除標準：①不耐受椎體成形術的患者；②對造影劑、骨水泥過敏的患者；③脊髓損傷、椎體后壁破壞的患者。本研究經過我院倫理委員會批準，患者或家屬均簽署知情同意書。

納入的172例患者中，有男性和女性患者45例（26.2%）、127 例（73.8%）。 平均年齡（74.58±6.72）歲，范圍64-85歲。共有257個腰椎骨折椎體，有74例多節段骨折患者，98例單節段骨折患者?；颊叨家驗楸巢亢脱刻弁慈朐褐委?，查體發現腰椎功能受限，局部肌肉緊張，骨折椎體畸形后凸。根據患者腰椎定量CT值不同，將患者分為輕度骨質疏松組（n=32，腰椎定量 CT 值：80-120g/L）、中度骨質疏松組（n=84，腰椎定量 CT 值：40-80g/L）、重度骨質疏松組（n=56，腰椎定量 CT 值：＜40g/L）。3 組患者入院時外傷情況、年齡、骨折類型、性別比較差異沒有統計學意義，具有可比性（均P＞0.05）。見表1。

表1 三組患者基線臨床資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 單側入路椎體成形術

患者麻醉后，取俯臥位。為了使椎體復位和呼吸道通暢，在患者盆骨、上胸部墊上軟墊。常規消毒、鋪巾，以C形臂上的X線對患者進行透視，經椎弓根把穿刺針刺入椎體前部和中部。判別穿刺針位置正確后，將穿刺針工作套管置入椎體，工作套管前端距離椎體后緣皮質3cm。將鉆頭穿過工作套管進入椎體前緣4mm處。將調配好的拉絲期甲基丙烯酸樹脂骨水泥連續注入患者椎體內，填充完畢后終止注射。采用X線觀察骨水泥的分布情況，在其凝固前旋轉套管，將骨水泥與套管分離，接著將穿刺針拔出，并縫合切口，以無菌敷料覆蓋切口。

1.2.2 雙側入路椎體成形術

雙側入路術式的選擇條件：椎骨造影顯示對比劑彌散未超過椎體中線。雙側入路與單側入路的手術方法大體一致，二者骨水泥灌注方法相同。主要區別在于雙側入路進針角度更小，小的進針角度可以使骨水泥的分布更加對稱，穿刺的安全性更高。

1.2.3 術后治療

術后所有患者給予持續吸氧和心電監護6小時，同時給予抗骨質疏松對癥治療。術后第2天讓患者佩戴腰圍下地活動，觀察患者下肢運動、感覺和疼痛情況。通過CT、X線檢查了解患者椎體高度變化與骨水泥分布。給予患者抗骨質疏松治療，指導其進行高背肌鍛煉。

1.3 評價指標

比較輕度組、中度組、重度組的椎體穿刺情況，包括單側或雙側入路椎體成形術的錐體個數和患者例數。比較3組患者骨水泥滲漏和骨水泥在椎體內彌散情況，包括骨水泥滲漏的錐體個數和患者例數，骨水泥彌散超過中線的錐體個數和患者例數。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計數資料以例數和百分率[n（%）]表示，采用χ2檢驗進行比較。計量資料以均值±標準差（±s）表示，采用SNK方差分析進行組間比較。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 椎體穿刺情況

輕度組中，有行單側入路椎體成形術患者9例，穿刺15個椎體；有雙側入路椎體成形術患者23例，穿刺41個椎體。中度組中，有行單側入路椎體成形術患者76例，穿刺105個椎體；有雙側入路椎體成形術患者8例，穿刺21個椎體。重度組中，有行單側入路椎體成形術患者52例，穿刺67個椎體；有雙側入路椎體成形術患者4例，穿刺8個椎體。輕度組、中度組與重度組單側入路椎體成形術、雙側入路椎體成形術患者比例比較差異有統計學意義（均 P＜0.05）。見表 2。

表2 三組患者椎體穿刺手術情況比較[n（%）]

2.2 骨水泥滲漏情況

輕度組骨水泥未發生滲漏，中度組有6例患者、8個椎體發生滲漏，重度組有4例患者、6個椎體發生滲漏。輕度組、中度組、重度組發生骨水泥滲漏的患者數（χ2=2.437，P=0.298）和椎體數（χ2=5.322，P=0.070）比較差異沒有統計學意義。見表3。

表3 骨水泥滲漏及彌散情況比較[n（%）]

3 討論

隨著我國人口老齡化日益加劇，發生腰椎壓縮性骨折的患者逐年增加。通過CT檢測患者骨密度可以準確預測發生骨折的風險，也能夠更加準確了解患者的骨質疏松發病程度［7-8］。傳統的雙能X線吸收法測定的骨密度實質上是面積骨密度，這一密度包括皮質骨和松質骨，對于二者無法進行精確區分。同時該測量方法受腹主動脈鈣化和骨質增生等病變、骨骼大小和骼外形等因素的影響較大，容易導致漏診，降低了檢測的敏感度［9］。腰椎定量CT檢測骨密度是CT掃描儀外加分析軟件和體模檢測體積股密度相結合的檢測方法，可以檢測松質骨的體積股密度，脊柱椎體骨密度也可以采用該方法進行準確測量，并且不會受到主動脈壁鈣化和脊柱退變等因素的影響。與傳統的雙能X線吸收法相比，它具有準確度和敏感度更高的優勢，目前在臨床應用更加廣泛［10-11］。

腰椎定量CT檢測骨密度具有諸多優點，主要表現在如下幾個方面：一是該方法具有較高的空間分辨率，骨結構形態顯示更加完整，是真正的體積骨密度；二是該測量方法也能通過選擇不同的感興趣區，對松質骨、皮質骨給予分別檢測，不會受到骨骼形狀、骨骼大小等因素的影響；三是腰椎定量CT檢測骨密度能夠區別開松質骨和皮質骨的骨密度，使檢測者能夠選擇性地對松質骨的骨密度進行檢測，而松質骨的骨密度才是判斷患者骨質疏松的關鍵指標；四是腰椎定量CT檢測骨密度不僅能夠檢測骨密度，同時還能夠得到CT圖像，可以為患者的診斷提供更多的參考指標［12-13］。

有研究認為，骨質疏松壓縮性老年骨折患者采用單側入路椎體成形術臨床療效更高，同時骨水泥也可以擴散至全部骨折椎體。應用單側穿刺效果差的患者，可以進行雙側穿刺。也有研究表明，雙側入路椎體成形術與單側入路椎體成形術具有相同的療效，但是雙側入路椎體成形術的X線檢測時間和手術時間較單側入路椎體成形術更長。鄧閩軍等（2021）［14］的研究表明，雙側入路椎體成形術或單側入路椎體成形術的骨水泥分布效果完全相同，椎體兩側的骨剛度均得到顯著提高。陸向東等（2020）［15］的研究表明，單側入路椎體成形術的雙側充盈效果更好，且僅可在單側入路椎體成形術骨水泥彌散較差時才應用雙側入路椎體成形術。

本研究表明，根據腰椎定量CT值劃分的重度骨質疏松組患者腰椎定量CT值越低，骨水泥彌散的效果越好，其中原因可能是發病腰椎骨小梁的骨質稀疏程度與腰椎定量CT值、骨水泥彌散的效果密切相關。實驗過程中，雖然有個別患者發生骨水泥泄露，但是組間比較無差異，也沒有導致嚴重預后不良。以上結果提示，手術前腰椎定量CT值檢測對于行老年椎體成形術的患者具有重要的意義。重度骨質疏松患者應當選擇在病變側進行穿刺的單側入路椎體成形術。對于椎弓根嚴重損害或病變側椎體嚴重塌陷的患者，應當選擇病變側單側入路椎體成形術，以降低或完全避免骨水泥滲漏。椎體塌陷比較均勻的患者在單側入路椎體成形術效果較差的時候，方可考慮給予雙側入路椎體成形術。腰椎定量CT檢測值較大輕度骨質疏松患者可以考慮應用雙側入路椎體成形術［16］。

綜上所述，根據老年患者腰椎定量CT檢測明確骨質疏松程度，指導選擇單側或雙側入路的椎體成形術術式，可以提高手術的安全性，降低X線透視檢測次數，縮短手術時間。