老年良性陣發性位置性眩暈社區前庭康復的探討

劉艷麗，宋海濤，彭好，高波，李冬梅，王瑜，李勇，夏琳

1.北京市豐臺區鐵營醫院耳鼻咽喉科，北京 100078；2.北京醫院耳鼻咽喉頭頸外科，北京 100730

良性陣發性位置性眩暈（benign paroxysmal posi‐tional vertigo,BPPV)在臨床上很常見，屬于周圍性眩暈，占所有眩暈患者的17%~42%[1]。中老年人患病較高，60歲以上人群患病率是18~39歲人群中的7倍[2]，且比青年人復發率更高，病程更長[3]。作為老年人跌倒的常見原因，70歲左右的老人中有30%至少發作過1次[4-5]，此外跌倒已成為65歲以上老人死亡的第6大原因[6]。說明大量的老年BPPV患者需要被重視。治療上手法復位為首選，雖療效滿意，但部分患者會受到殘余慢性頭暈及復發的影響，非常痛苦，尤以老年人為主。資料顯示前庭康復訓練可以作為其輔助治療減輕前庭損傷后遺癥[7]，一些前庭康復練習的活動可以采用安全有興趣的活動方式用于前庭康復練習[8]。本研究選擇2013年1月—2015年3月鐵營醫院和北京醫院耳鼻喉科門診就診的老年BPPV患者124例，從長期康復訓練的依從性和需求目的出發，通過電話隨訪老年BPPV患者采用自己有興趣的運動方式進行康復練習5年后的狀況來進行分析。通過這項研究，旨在找到老年BPPV患者康復的可重復模式，從而對臨床工作起一定的指導作用。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇鐵營醫院和北京醫院耳鼻喉科門診就診的老年BPPV患者124例（所選病例已經過倫理委員會批準），其中男40例，女84例；右側72例，左側52例；后半規管92例，水平半規管24例，復雜多管8例。均為二次以上復位治愈者，合并慢性病為高血壓、糖尿病、腦血管病及冠心病。按5年來是否堅持進行前庭康復練習將研究對象分為兩組。對照組（n=42）：男12例，女30例，平均年齡（71.9±8.9）歲，合并慢性病34例（80.9%）；研究組（n=82）：男28例，女54例，平均年 齡（70.7±5.8）歲，合 并 慢性病65例（79.3%）。組間一般資料對比，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合2017年中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會制定的BPPV診斷標準[7]：①相對于重力方向改變頭位后出現反復發作的、短暫的眩暈或頭暈（通常持續≤1 min）；②位置試驗中出現眩暈及特征性位置性眼震；③排除其他疾病，如前庭性偏頭痛、中樞性位置性眩暈、梅尼埃病、前庭神經炎、后循環缺血、體位性低血壓、心理精神源性眩暈等，并排除身體運動障礙者（如偏癱等）；④患者或家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.3 方法

對照組變位試驗陰性后，未堅持進行前庭康復練習。研究組變位試驗陰性后，堅持進行前庭康復練習。

將研究組按訓練頻次分成兩組。第一組（A組，70例）以規律運動（1~3次/d）為主。第二組（B組，12例）以規律運動（2~3次/周）為主。第二組的患者不能堅持每天運動，但能保證頻率約2~3次/周。

又將研究組按訓練方式分成兩組。第一組（C組，52例）為選擇人數較多的中等勻速走步共6 000步或時長>1 h；第二組（D組，30例）為其他運動，包括體操（包括米字操、瑜伽、健身操、太極拳、八段錦）和跳舞；運動器材（室內室外），游泳，業余時間干農活體力活、跑步、打球、爬山。

1.4 觀察指標

所有患者均于手法復位5年后行電話隨訪。從困擾患者最多的問題入手：手法復位后還有無慢性頭暈？耳石癥有無復發？有無跌倒？是否堅持前庭康復練習？采用哪種方式練習？是否伴焦慮狀態？因老年人理解分析及判斷力差，研究未采用眩暈障礙量表（Dizziness Handicap Inventory,DHI）評分。

1.5 統計方法

采用SPSS22.0統計學軟件處理數據，計量資料符合正態分布，以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以頻數和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 康復訓練5年后兩組患者隨訪癥狀結果比較

康復訓練5年后，兩組患者慢性頭暈、耳石癥復發以及焦慮抑郁狀態對比，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 康復訓練5年后隨訪兩組患者癥狀結果比較[n(%)]

2.2 不同前庭康復訓練頻次對臨床癥狀影響分析

不同前庭康復訓練頻次患者的慢性頭暈、焦慮抑郁狀態之間對比，差異無統計學意義（P>0.05），A組患者的發生耳石癥復發、跌倒顯著低于B組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 不同前庭康復訓練頻次對臨床癥狀影響分析[n(%)]

2.3 不同前庭康復訓練方式對臨床癥狀影響分析

D組患者的耳石癥復發發生率顯著低于C組，差異有統計學意義（P<0.05），兩組患者慢性頭暈、跌倒、焦慮抑郁狀態之間對比，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

表3 不同前庭康復訓練方式對臨床癥狀影響分析[n(%)]

3 討論

①關于頭暈。老年眩暈患者本身對疾病及手法復位治療產生眩暈有更深的恐懼，部分患者頭暈、復發、不適癥狀可持續多達幾個月甚至多年。大多數患者經復位治療后典型癥狀消失，但一些殘余癥狀仍困擾著部分患者如頭暈等。有研究顯示這種頭暈發生率為61%，而且體力活動減少及器官退行性變也導致殘余頭暈等前庭癥狀反復[9]。在BPPV的治療中，減輕患者眩暈和眼震癥狀采用前庭康復的長期有效率可達89.2%[10]。本研究中老年患者的殘余頭暈達66.7%，康復后對殘余頭暈的有效率達87.8%。雖非個體化定制訓練方案，但有效率基本同文獻相符。

②關于復發。BPPV復發加重了老年患者的恐懼和焦慮，文獻報道復發與年齡因素，病程長短，合并疾病等關系密切。研究顯示，BPPV的復發率為22.1%[11]，老年人比其他年齡組BPPV更容易復發[12]。大部分認為復發率的差異與隨訪的時間長短相關。王春燕等[12]報道為老年BPPV患者復發率在治愈后12個月以后達20.3%。可能與老年BPPV患者長期處于內耳缺血、結構和功能退行性改變、耳石代謝障礙碎片反復脫落造成的慢性頭暈和復發之間有關。張曉東等[13]的研究結果也顯示前庭康復訓練有助于持續性減少BPPV的復發，其研究未康復組5年后復發率為29.8%，康復組有效率達76.8%。

③關于跌倒。在改善老年人下肢運動功能、肌肉力量、平衡功能、平衡心理及患者生活質量和日常活動能力方面，進行康復干預結合健康知識宣教的方法對老年人跌倒變化顯著[14]。前庭康復治療屬于訓練性治療方法，通過替代和適應等方法確實可以改善患者平衡功能、降低跌倒風險、提高生活質量，可以把老年人從因害怕跌倒減少活動，生活質量不高的困境中解放出來。本研究對照組跌倒占11.90%，康復組跌倒占4.88%。關于焦慮。薛慧等[3]研究顯示，有47.4%的BPPV患者存在焦慮。長期患病確實影響人的心理和情緒，改善殘余癥狀也會使焦慮有所緩解，從而能提升患者的生活質量，需要引起重視。本研究中對照組焦慮占50.00%，研究組焦慮占3.66%。

④關于前庭康復。通過個體化的治療訓練方案可以改善BPPV患者的預后，降低復發率。但老年人定制訓練的長期實用性不足。影響前庭康復持續性的原因考慮有主動性不夠、訓練熱情不高、學習和行動能力下降等。目前缺乏老年患者長期如何堅持前庭康復訓練的研究。一些前庭康復練習也可以用于前庭康復[8]。本研究以前庭康復練習用于前庭康復，結果研究組中各項指標明顯優于對照組（P<0.05）。且有效率與定制個性化訓練的結果對比，雖略有差異，但勝在依從性好，能長期堅持。在對于堅持前庭康復練習的病例中，選擇哪種運動頻次和方式更為有效是該次研究的重點。本研究兩組運動頻次中差異明顯，兩組運動方式中除跌倒外，在頭暈、復發和焦慮上結果相近。可見需要每天堅持一定頻次的規律運動效果更理想，而選用哪種方式意義不大。選擇室內外健身器材、游泳、跑步、打球、爬山等方式的病例較少，考慮受到場地環境年齡等因素限制。所以對于不愿意改變運動方式的患者，需及時指導其增加鍛煉的科學性。對于持續性而言，這些堅持長期鍛煉達到前庭康復目的的老年人隨訪中都表達了喜歡自己選擇的方式鍛煉才能長期堅持下去。在研究組有慢性頭暈的病例中，多數因為各種原因鍛煉的程度和持續時間或頻次稍差。隨訪中堅持長期鍛煉的老人回答問題時可以感覺到多數聲音洪亮，思路清晰，心情愉快，這也是降低焦慮的原因之一。所以前庭康復練習遠期不必拘泥于方式，只要老年人身心愉悅，堅持鍛煉有持久性，醫生適當給予糾正指導督促其加強科學性，就可以收到較為滿意效果。

綜上所述，在社區進行前庭康復練習用于前庭康復練習可以作為老年BPPV患者康復的有效手段，對于提高老年人生活質量有明顯幫助。遠期的前庭康復練習，雖然是選擇老年人喜歡能長期堅持的方式，但對訓練強度和頻次加以督促仍然非常重要，訓練手段需要臨床醫師指導。對于老年人而言，長期應用藥物治療既不能有效緩解癥狀又有很多不良反應，影響治療效果，相較之下，前庭康復練習遠期療效滿意、無不良反應又節省了經濟開支，值得基層推廣。