復發性流產患者抑郁狀況及相關因素分析

張春花，王燕俠，金玉霞，李亞梅，王文第，李 靜，陳麗娜

（甘肅省婦幼保健醫院，甘肅 蘭州 730070）

復發性流產（Recurrent Spontaneous Abortion，RSA）是指連續自然流產2 次或2 次以上者。RSA病因復雜，其中，早期RSA占70%，既往文獻報道，早期RSA與女方解剖因素、夫婦染色體異常、內分泌異常、感染因素、血栓前狀態、免疫功能異常、男方因素、不良環境及生活習慣均有關[1]，妊娠是一個特殊生理過程，同時又受激素變化影響，心理狀態也處于復雜多變期，RSA患者面臨了屢次妊娠失敗心理應激，心理狀態必然存在多方面負面因素［2］，負面因素如抑郁等會長期蓄積以加重機體免疫及內分泌功能的異常，從而導致不良妊娠結局［3］。隨著生物醫學模式向生物——心理——社會醫學模式的轉變，RSA患者心里存在嚴重的抑郁焦慮等心理因素，對人體的生理機能神經免疫影響越來越受到醫學界的重視。但既往文獻對有關RSA受心理、環境、生活習慣等因素的影響報道較少。故此，本研究對復發性流產患者進行了一般情況及抑郁自評表的問卷調查，并與初孕流產史女性及無流產史的女性抑郁狀況篩查進行對比分析，擬進一步了解復發性流產患者抑郁患病現狀，探討女性抑郁與RSA的相關性，為RSA患者的心理干預提供科學依據。

1 材料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 選擇

2017年8月—2018年8月于甘肅省婦幼保健醫院同時期就診復發性自然流產門診育齡婦女792例。納入標準：①連續2次及2 次以上自然流產者；既往有1次自然流產者；既往無自然流產史孕前篩查者。②年齡20～41歲。③無認知障礙及精神疾病史。④未服用任何精神類藥物。⑤愿意接受調查者。

1.1.2 剔除標準

①文盲。②已知精神疾病及重大內外科合并癥。③長期服用精神類藥物者。④拒絕接受調查者。⑤中途因各種原因退出調查的已納入者。問卷回答中全部選擇相同選項或者連續性選擇相同選項者。

1.2 研究方法

獲得調查對象的知情同意后，采用自制的一般狀況問卷開展面詢式調查研究。問卷內容包括：

①一般情況：含夫妻雙方姓名、年齡、民族、學歷、工作屬性、居住地、家庭月收入、婚姻狀況、既往生育史、飲食習慣史、睡眠、運動、居住環境以及RSA相關疾病史、既往RSA治療情況等項目。

②抑郁自評量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）：該量表含有20 個反映抑郁主觀感受的項目，用于評價抑郁患者的主觀感受，評分按癥狀出現頻度評定，分為4個等級（沒有或很少時間，少部分時間，相當多時間，絕大部分或全部時間），依次評為粗分l、2、3、4。評定時間為過去1周內，把個體的評分相加為粗分，以總粗分乘以1.25，四舍五入取整數即得到標準分。按照中國常模結果，SDS標準分分界值為53分，其中53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，＞72分為重度抑郁[4]。

1.3 調查方法

采用匿名方式問卷調查，調查者經專業培訓后向研究對象發放問卷，解說問卷內容構成及填寫方法，對文化程度較高的患者采用自評方式，對文化程度較低且對問卷內容理解有困難的患者，由調查人員逐條詢問然后進行記錄，問卷當場回收并檢查完整性，不完整者現場補充詢問。

1.4 質量控制

為保證研究質量，研究開始前所有參與研究的醫護人員均經過專業培訓；數據采集過程有專人負責質控；數據錄入采用雙錄入并核對。

1.5 統計分析

全部數據采用SPSS 22.0軟件進行錄入分析，研究對象年齡、民族、文化程度和家庭月人均收入等一般情況的分布差異用χ2檢驗；控制這些因素后，用logistic回歸分析探討孕期工作情況及職業緊張心理狀態等對早產兒的影響。統計學檢驗水平a值為0.05，回歸方程的入選標準水平為0.05，排除水平為0.10。缺失值的處理按照SPSS默認方法進行，即檢驗時僅剔除檢驗變量中含缺失值的觀察單位，相關變量定義及賦值見表1。

表1 研究變量定義及賦值

2 結果

2.1 研究對象一般情況

采用病例對照研究方法，隨機抽取無流產史組、初孕流產組、復發性流產組的各280名婦女開展面詢式一般狀況調查及抑郁調查，共向840例研究對象發放研究調查問卷，其中，無流產史組回收有效問卷278份，有效問卷回收率為99.3%，初孕流產史組回收有效問卷250份，有效問卷回收率為89.3 %，復發性流產組患者264份，有效問卷回收率為94.3%。

被調查孕婦平均年齡28.94±5.86，其中漢族占94.2%，文化程度以高中以上學歷為主（占69.3%），家庭月均收入處于較低水平（家庭月均收入低于3 000元占比近50%），進一步經統計學分析后發現，無流產史組、初孕流產史組、復發性流產史組的年齡、民族、文化程度、家庭月收入差異無統計學意義（P＞0.05），3組資料對比見表2。

表2 一般狀況在既往不同流產史患者中的分布（例，%）

無流產史組抑郁評分為49.38±12.75，初孕流產史組抑郁評分為50.36±12.00，復發性流產組抑郁評分為58.86±10.99，經方差檢驗，3組抑郁程度差異有統計學意義（F=37.758，P＜0.001）。進一步將抑郁評分按照中國常模結果分為輕度抑郁、中度抑郁和重度抑郁3類，各組間患者SDS評分情況結果見表3，無流產史組輕度抑郁占20.5%，中度抑郁占6.4%，重度抑郁占1.3%；初孕流產史組輕度抑郁占29.6%，中度抑郁占15.6%，重度抑郁占1.2%；復發性流產史組輕度抑郁占30.0%，中度抑郁占21.2%，重度抑郁占3.0%。經卡方檢驗，3組抑郁程度差異有統計學意義（χ2=21.558 P=0.001）。可見，隨著流產次數的增加，抑郁程度也隨之增加。

表3 無流產史組、初孕流產組、復發流產組抑郁自評癥狀狀況（例，%）

2.2 RSA患者抑郁影響因素分析

進一步將年齡分級、民族、家庭月均收入、受教育程度、是否已有孩子、發生流產時間、胎兒畸形史、是否輔助生殖、停育次數作為自變量，將抑郁程度作為因變量進行Logistic回歸分析，以調查可能影響RSA患者抑郁的影響因素。結果發現，年齡（OR：0.863，95%CI：0.762～0.976）、受教育程度（OR：1.176，95%CI：1.092～0.761）、停育次數（OR：1.197，95%CI：1.042～1.374）是RSA患者的影響因素，結果提示隨著年齡增加，發生抑郁的風險降低；隨著受教育程度增高，發生抑郁的風險越高；隨著胎停孕次數增多，發生抑郁的風險也越高，見表4。

表4 流產相關因素對流產后抑郁的影響

3 討論

RSA對大多數患者來說是一種心理創傷，抑郁是RSA患者最常見的負面情緒反應。RSA 已經成為世界性的醫學和社會問題，全世界不孕不育率不斷升高，這不僅使很多家庭感到迷茫，同時也使很多患者有一種負罪感。RSA 患者表現出對社會活動和工作不感興趣，甚至封閉自己，與社會和他人不接觸。人際關系緊張、淡漠，輕則影響夫妻感情和個人的社交能力，重則家庭破裂，脫離社會。然而引起RSA 的因素是多方面的，RSA患者患抑郁的危險因素更多，本次調查研究將從年齡、受教育程度、流產次數3個方面予以闡述。

3.1 RSA抑郁患者與年齡的相關性

國內外關于RSA女性患抑郁程度與年齡的相關性研究較多，觀點不一，有的認為與年齡成正相關，有的認為與年齡無關[5]。本調查研究顯示，低年齡的適齡RSA女性患抑郁的風險增加，而高齡RSA女性患抑郁的風險反而降低。低年齡適齡RSA女性可能因為目前社會壓力大，社會經驗不足，工作緊張，新家庭角色轉變不到位，有家庭要孩子心切，還有以前不良流產史等，都會造成低年齡適齡RSA女性產生抑郁。而高齡RSA女性因為社會經驗豐富，工作穩定，家庭關系處理到位，或許已有子女，只不過響應國家“二孩政策”，心理壓力不大，自身心理調節能力加強，發生抑郁的風險降低。因此，醫護人員在關注RSA抑郁患者時應加大對低齡女性的關注，多給予心理援助。

3.2 RSA抑郁患者與受教育程度的相關性

RSA抑郁患者與受教育程度存在一定的相關性，本研究與其他一些研究觀點一致。林佩萱等[6]研究認為受教育程度越高的患者更加容易出現負面心理問題，從而導致妊娠失敗。但賀立穎等[7]研究報道正好與此相反，她們認為受教育程度越低的患者越容易出現抑郁情緒，可能與其對疾病不理解和對醫生的治療不配合造成。這可能與地區差異有關，從而結論不同。本研究顯示受教育程度越高的患者自己通過網絡了解了一些不太系統、不連貫的相關醫學科普知識，缺乏系統的、個性化的治療知識，對自己病情不正確理解，自己鉆牛角，治療依從性差，對治療效果不滿意，容易發生抑郁。但受教育程度低的患者順從性好，對于醫生給出的治療依存性強，效果良好，對再次妊娠有信心，發生抑郁的危險性較低。

3.3 RSA抑郁患者與停孕次數的相關性

本研究顯示，在RSA患者中，隨著停孕流產次數的增加，其發生抑郁的風險越高。這與已有研究結論相一致[8-10]。既往有多次反復流產史的女性，以及之前不良的妊娠史都可能使她們對再次妊娠有擔心甚至恐懼，且對再次妊娠后胎兒能否存活及是否健康也可能過于焦慮和緊張，這些長期慢性刺激及過度思慮，不能有效及時排解，抑郁的就會風險增加。因此，對既往多次流產史女性更需要加強心理援助。抑郁情緒隨流產次數的增多而進一步加重。

本調查研究經過分析總結，發現了RSA女性患抑郁的幾個因素，與其他相關研究有相同之處，也有不同之處。例如，民族因素，RSA女性患抑郁幾率高，但樣本量小，民族因素表現不突出，差異無統計學意義，在后期研究中需進一步關注。因此，在臨床工作中應重視各方面因素，正確了解患者的心理健康狀況及影響因素，采取針對性的心理干預措施，幫助RSA女性積極調整心理狀態，如鼓勵患者多與家人、朋友交談，改變自己的觀點，完善自己的社會支持系統；同時治療中開展全面的健康宣教，定期開展知識講座，讓患者對治療流程及治療過程中的注意事項建立正確的認知，從而取得患者配合，增強患者治療的信心，提高復發性流產女性患者的心理健康水平[11]。