基于“肝主疏泄”理論探討抑郁癥與骨質疏松癥關系

李 寧，李 輝△，謝興文，李建國

（1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.西北民族大學附屬醫院，甘肅 蘭州 730030）

骨質疏松癥（Osteoporosis，OP）是一種骨骼疾病，其發病因素包括成骨能力下降和破骨能力增強，全身性骨痛及易于發生骨質疏松性骨折為主要臨床表現[1]。2016年我國60歲以上老年人骨質疏松患病率達36%[2]，相關研究預測2050年我國骨質疏松性骨折患者達到599萬例，相應的醫療支出費用達254億美元[3]，給我國現階段防治骨質疏松帶來了巨大挑戰。抑郁癥被稱為“情緒感冒”。據報道，我國抑郁障礙患病率為3.02%，且逐年升高[4]。近年來，大量研究發現，抑郁癥是發生骨質疏松癥的重要危險因素[5]。而關于二者的論述多從現代醫學出發，從中醫學角度出發，學術界論述極少。因此，筆者從中西醫結合思路出發，基于“肝主疏泄”理論談抑郁癥與骨質疏松癥之間的關聯性，以期為中醫藥防治骨質疏松癥提供新思路。

1 肝失疏泄是抑郁癥發生的重要病機

“肝主疏泄”理論首見于朱丹溪《格致余論·陽有余陰不足論》曰：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”，中醫學理論認為，肝為將軍之官，主疏泄，調暢情志，具有通調全身氣機的功能[6]，中醫古籍無抑郁癥的記載，但關于“郁證”“郁病”的記載根據臨床癥狀與抑郁癥相近。《內經》云“百病生于氣也”，強調氣病的廣泛性，肝主疏泄，以氣為用，若肝氣虛無法發揮推動作用，出現情緒低落、不愛言語、悲憂善慮等郁證表現。《醫碥》記載到:“百病皆生于郁，郁而不舒，則皆肝木之病矣。”《金匱鉤玄》中描述“郁者，結聚而不得發越也。當升者不得升，當降者不得降，當變化者不得變化也”。肝喜條達而惡抑郁，這進一步說明抑郁癥的發生與肝失疏泄、氣機不暢密切相關。《證治匯補》中亦明確記載“郁證雖多，皆因氣不周流，法當順氣為先”，指出郁證治療原則便是理氣開郁，調暢氣機為主。眾多醫家從“肝郁”論治抑郁癥取得了良好的臨床療效[7-8]。

抑郁癥是一種以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征的常見心身性疾病，其發生與生物、心理和社會因素有關。近年來研究發現，腸道菌群在抑郁癥的發生中扮演著重要角色[9]。腸道菌群作為人體一個復雜巨大的微生物群落，可作用于中樞神經系統引發宿主精神行為改變，導致抑郁發生或加重[10]。維持及恢復正常的腸道菌群可改善抑郁癥等心理疾病，即現代醫學微生物群-腸-腦軸理論[11]。而肝可通過肝-腸軸作用于腸道，對腸道微生態紊亂進行干預。若肝臟功能異常，影響腸道屏障功能，導致腸道內細菌生長失衡，進而導致腸道內菌群失調[12]，另一方面，膽汁酸是膽固醇在肝細胞經一系列酶促反應代謝產物，其可阻止細菌黏附到腸道黏膜的頂端，也可生成脫氧膽酸對細菌生長產生抑制作用[13]。張星星等[14]觀察健脾疏肝法對腸道菌群的影響，研究證實疏肝健脾法能升高患者雙歧桿菌、乳酸桿菌數量，下調腸桿菌數量下降，提升腸道定植抗力。

2 抑郁障礙是骨質疏松發生的重要病機

中醫學古籍中亦無關于OP的記載，根據其臨床癥狀，可以歸于“骨痿”“骨枯”范疇。《素問·上古天真論》曰：“肝氣衰則筋不能動”，郁證患者多有情志不遂，若影響肝之疏泄功能，致氣機郁滯，甚而氣郁化火，灼傷肝陰而致肝陰不足，發為骨痿。又影響于脾，脾失健運，氣血化生不足而不能濡養筋骨，導致腎精虧虛，使骨髓失養，髓枯筋燥，痿廢不起，進而加重骨質疏松。明代醫家徐春甫在《古今醫統大全》中曰:“諸病久則氣滯，血凝成郁，治之雖各因其證，當兼之以解散，固不可不知也。郁滯一開，則氣血通暢，而諸病各自以其方而易愈也。”若肝氣郁結，疏泄失司，氣機不暢，氣血運行不暢，停滯為瘀，筋骨失養，肢體活動不利引起骨痿，使得骨質疏松的發生[15]。

近年來，抑郁癥和骨質疏松癥患病人數逐年升高，使得二者的關系成為研究的熱點。有研究發現，抑郁癥是骨質疏松癥的重要危險因素之一，抑郁患者中常常發現骨密度（BoneMineralDensity，BMD）降低,而骨質疏松癥的發生以BMD降低易于發生骨折為最主要的臨床表現，有學者從生物（炎癥——情緒途徑）、下丘腦——垂體——腎上腺軸（HPA）軸失調、代謝紊亂和5-羥色胺(5-HT）、行為（煙草使用的增加或鍛煉的減少）、醫源性因素（抗抑郁藥）出發研究抑郁癥對骨骼代謝的影響，發現抑郁癥導致的OP及引發的骨質疏松性骨折不容忽視，亟需重視[16]。抑郁癥發病機制中最基本的就是HPA軸的活動過度，HPA軸的過度活動使腎上腺皮質激素刺激腎上腺皮質分泌過多皮質醇，而過量的皮質醇是誘發骨質疏松癥的原因[17]。彭文芳等[18]對150名（72 例老年女性骨質疏松患者及78 名正常對照者）受試者的骨鈣素及皮質醇水平進行了研究，發現血清皮質醇水平升高及皮質醇分泌節律異常，從而誘發骨質疏松的發生；王凱等[19]指出抑郁情緒患者的低活動量使得生成5-HT不足，而5-HT對維持骨吸收和骨形成二者的平衡起著重要調控作用，抑郁患者體內5-HT水平減低，使得骨吸收大于骨形成，骨代謝紊亂，加速OP的發生。這表明基于骨質疏松伴抑郁的患者體內的5-HT水平防治骨質疏松，可帶來較好的臨床療效。

3 基于“肝主疏泄”防治抑郁癥與骨質疏松癥的臨床研究

中醫學對骨質疏松的認識主要責之于腎，治療核心主要以補腎為主，而往往忽視了肝在“骨痿”發生及防治中的重要作用，臨床從肝論治骨質疏松伴有抑郁癥患者取得了良好的臨床療效[20]。

梁祖建等[21]發現高齡OP患者肝郁腎虛現象明顯，通過探討自擬補腎調肝方治療高齡原發性OP的療效，治則以疏肝補血為主，研究結果發現服用補腎調肝方的治療組在改善OP患者疼痛癥狀和中醫臨床癥狀方面明顯高于給予西藥的對照組。林勇凱等[22]探討補腎調肝方治療高齡OP伴抑郁障礙的32例患者，分別于治療前及治療后1、2、3、4周采用總體衰退量表評分對2組患者抑郁障礙情況和腰背痛臨床癥狀進行評價，發現試驗組治療后1、2、3、4周與對照組比較差異均有統計學意義（P＜0.05），療效明確，可顯著改善“因郁致痿”的臨床癥狀。許俊亭和謝守付[23]臨床中對106例抑郁癥和102例健康者的股骨頸、大轉子的BMD進行臨床分析，發現抑郁癥組股骨各部位的BMD明顯低于對照組，并且抑郁輕度患者各部位BMD明顯低于抑郁中、重度患者（P＜0.05），提示密切監測中老年抑郁癥患者的情緒，對預防骨質疏松及脆性骨折的發生有一定作用。胡勁濤等[24]收集100名絕經后女性進行心理與BMD的差異性研究，將其歸為腎陽虛證、肝腎陰虛證、氣滯血郁證、氣血虧虛證4個中醫證候組，同時將4 組中醫證候組抑郁值、焦慮值及BMD進行分析，發現氣滯血郁組抑郁值、焦慮值最高，平均值分別為17.5和15.0，與其他3組組間比較有統計學意義（P＜0.05），提示抑郁、焦慮情緒與OP的發生、發展有密切的聯系，應引起足夠的重視。Lee等[25]對2 000例人群進行回顧性隊列研究，發現抑郁癥患者OP的概率是無抑郁癥患者的1.3倍，患有嚴重抑郁癥和輕度抑郁癥的患者比沒有抑郁癥的患者風險更高，而此情況在35～49歲的患者中觀察到更大的危險比量級。并且使用抗抑郁藥物治療的抑郁癥患者發生骨質疏松的風險顯著降低。武永東等[26]探討抑郁對老年髖部骨質疏松性骨折愈合的影響，采取X線片觀察骨折線愈合情況，治療結束后，發現抑郁組患者的骨折愈合情況低于非抑郁組，且差異有統計學意義（P＜0.05），提示在老年髖部骨質疏松性骨折患者治療過程中及時進行心理干預，有利于促進骨折的愈合。

4 總結與展望

綜上所述，肝失疏泄、抑郁癥及OP三者之間關系密切，而當前關于抑郁癥與OP之間的聯系多從現代醫學角度出發，很少與祖國傳統醫學相結合。隨著中西醫結合醫學潮流的發展，從中醫學理論出發探討二者的關系是未來研究的熱點，而中醫學“肝主疏泄”的經典理論為OP和抑郁癥相關性研究提供了中醫學基礎理論支持，這也十分符合當今醫療所提倡的生物—心理—社會醫學模式。近年來，中醫藥事業迎來了天時、地利、人和的新發展階段，而中醫學治未病的理念得到越來越多人的普遍接受，若對情緒不良患者進行及早干預，遏制其進一步發展，從而防止抑郁癥的發生，則可有效防止OP等疾病的發生。雖然抑郁癥患者繼發骨質疏松及骨質疏松性骨折的發病機制還不是十分明了，但“肝主疏泄”理論為研究抑郁癥與OP二者的關系提供了一個有效切入點，更為肝系疾病伴生OP及OP的防治提供了一個新思路。