徒手淋巴引流聯(lián)合康復(fù)護(hù)理治療腦卒中患者肩手綜合征的護(hù)理效果＊

徐麗霞，羅艷琴，王玉霞

（武威市人民醫(yī)院，甘肅 武威 733099）

由于近年來人們的生活方式發(fā)生了變化，腦卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素增多，導(dǎo)致腦卒中患者數(shù)量增加，并且發(fā)病年齡逐漸年輕化[1]。腦卒中不僅致死率高，致殘率也高，往往會(huì)導(dǎo)致患者遺留肢體功能障礙，而其中最常見的就是手部功能障礙，即肩手綜合征[2]。肩手綜合征常常發(fā)生在腦卒中后1～3個(gè)月，表現(xiàn)為局部水腫、疼痛、活動(dòng)功能受限等[3]。如果患者未得到及時(shí)有效的治療，將會(huì)導(dǎo)致患者的肩部、手等產(chǎn)生永久性的畸形，喪失手部運(yùn)動(dòng)功能，對患者的生活自理能力產(chǎn)生影響，對患者和其家庭而言均是重大打擊[4]。傳統(tǒng)的干預(yù)方式具有療程長、花費(fèi)多等問題，效果欠佳[5]。故尋找更有效的干預(yù)方式十分必要。本研究將對徒手淋巴引流聯(lián)合康復(fù)護(hù)理治療腦卒中患者肩手綜合征的護(hù)理效果進(jìn)行分析，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為甘肅省武威市人民醫(yī)院收治的腦卒中后肩手綜合征患者，入院時(shí)間在2020年7月—2021年1月，共60例，將其隨機(jī)分為觀察組和對照組，各30例。觀察組：男性16例，女性14例；年齡50～75歲，平均年齡為（65.17±8.86）歲；腦卒中病程范圍在3～8 h，平均病程為（5.56±2.08）h；肩手綜合征病程范圍在1～3個(gè)月，平均病程為（2.15±0.58）月；腦卒中類型：腦梗死15例，腦出血15例。對照組：男性17例，女性13例；年齡51～75歲，平均年齡為（65.63±8.93）歲；腦卒中病程范圍在2～8h，平均病程為（5.38±2.01）h；肩手綜合征病程范圍在1～4 個(gè)月，平均病程為（2.39±0.61）月；腦卒中類型：腦梗死16例，腦出血14例。2組患者之間的資料比較無顯著差異（P＞0.05），可將2組進(jìn)一步展開比較。此次的研究經(jīng)過了醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批與同意，且患者及其家屬對此次研究中的事項(xiàng)均知情且同意，簽訂相關(guān)協(xié)議。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；存在偏癱癥狀的患者；初次接受診療的患者；不存在心臟、肝臟、腎臟等重要臟器官嚴(yán)重并發(fā)癥的患者；患者自愿參與此次研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：因?yàn)槠渌蛟斐傻募埩φ系K以及運(yùn)動(dòng)障礙的患者；存在造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病危及生命安全的患者；存在嚴(yán)重精神疾病等不能夠正常交流、溝通的患者；中途提出退出研究的患者；研究中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、病情惡化，需采取緊急措施的患者。

1.2 方法

給予2組患者一致的常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括血壓控制治療、維持生命體征、改善腦循環(huán)治療、生命支持治療、并發(fā)癥預(yù)防治療等。針對腦梗死患者采取溶栓、抗凝、抗血小板治療；針對腦出血患者采取減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓治療，必要時(shí)采取手術(shù)治療。

在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，針對肩手綜合征，對照組采取常規(guī)作業(yè)進(jìn)行干預(yù)，具體干預(yù)方法：①維持正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，以避免肩關(guān)節(jié)半脫位；②進(jìn)行上肢運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練，包括肩胛骨主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、肩關(guān)節(jié)屈伸控制訓(xùn)練與肘關(guān)節(jié)屈伸控制訓(xùn)練、腕關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸訓(xùn)練、手指抓握訓(xùn)練；③進(jìn)行關(guān)鍵肌群的肌肉訓(xùn)練，抑制屈肌肌張力升高；④日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練，指導(dǎo)并協(xié)助患者完成更換衣服、進(jìn)食、體位轉(zhuǎn)移、洗漱、如廁等活動(dòng)。上述訓(xùn)練內(nèi)容，每天進(jìn)行1次，每次訓(xùn)練0.5 h左右，每周進(jìn)行5次訓(xùn)練，1周為1個(gè)療程，連續(xù)干預(yù)4個(gè)療程。干預(yù)完成后，護(hù)士將健康教育的內(nèi)容，通過發(fā)放健康手冊、播放健康教育視頻、張貼健康教育海報(bào)等多種方式，將教育內(nèi)容貫穿于整個(gè)住院過程中，進(jìn)行反復(fù)宣教。在住院過程中，加強(qiáng)與患者的溝通、交流，主動(dòng)為患者介紹疾病的發(fā)生原因、發(fā)展?fàn)顩r、治療效果等，掌握患者的心理動(dòng)態(tài)變化情況，加強(qiáng)對患者的心理疏導(dǎo)，改善患者的不良情緒，促使患者提高治療信心，提高患者的依從性。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上增加徒手淋巴引流結(jié)合康復(fù)護(hù)理，具體為：

徒手淋巴結(jié)引流：①對患者的軀干深部淋巴結(jié)用拇指進(jìn)行按壓，按壓3～5 min即可；②對淺部淋巴結(jié)或淋巴管加用徒手淋巴引流治療，以壓送手法和鏟形手法為主，配合原地畫圈法，60 min/次，1次/d。徒手淋巴引流治療：在患側(cè)從上到下進(jìn)行操作，具體是從頭頸部淋巴結(jié)到軀干淋巴結(jié)，再到上肢淋巴結(jié)；③對手臂腫脹部位進(jìn)行徒手淋巴引流治療，至少治療2遍。

康復(fù)護(hù)理：①良肢位擺放。a.平臥體位：指導(dǎo)患者將患側(cè)肩部上抬前挺，將上臂外旋外展，將肘關(guān)節(jié)與腕關(guān)節(jié)伸直，掌心向上，并將手指分開，在患者的患肢下側(cè)放上一個(gè)高度適中的軟枕，在重力作用下促使血液回流，減輕水腫；b.健側(cè)臥位：在患者的胸前放置一個(gè)高度適中的軟枕，促使患者的肩膀前伸，伸展開肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)，分開手指，將患肢放于枕上，保持腕關(guān)節(jié)略背屈；c.患側(cè)臥位：護(hù)士將患者的患肢輕輕地托出，并幫助患者擺成前伸位，將前臂外旋，分開手指，掌心向上，促進(jìn)患側(cè)功能恢復(fù)；d.坐位：當(dāng)患者在床上、輪椅上時(shí)，均在患者面前放置一個(gè)小桌板，放置患側(cè)上肢于桌板上，指導(dǎo)患者用健側(cè)手輔助患側(cè)手保持中心位，或者在手臂下放置軟枕，避免腕關(guān)節(jié)掌屈。禁止患者將患側(cè)上肢垂懸于輪椅外側(cè)。②向心性纏繞手指法。護(hù)士用線繩將游離端壓好，線繩的直徑在1～2 mm，從手指遠(yuǎn)端向近端逐個(gè)纏繞，纏繞時(shí)保持迅速、有力，并以此方式纏繞手掌，從遠(yuǎn)到近一直纏繞到腕關(guān)節(jié)，然后從指端將游離端線繩迅速拉開，每天重復(fù)3～5次。③冷水溫水交替浸泡。先進(jìn)行冷水浸泡，按照冰塊：水=2∶1的比例，將患者的患側(cè)手放置于冰水中進(jìn)行浸泡，每次間隔5 s，重復(fù)5次。護(hù)士同時(shí)將手進(jìn)行浸泡，以確保患者的耐受時(shí)間，以避免產(chǎn)生凍傷。然后將手浸泡在10℃的水中5min左右；最后將手浸泡在40℃的水中5 min左右；每天進(jìn)行3次，促進(jìn)末梢血管收縮與舒張。2組均連續(xù)干預(yù)4周。

1.3 觀察指標(biāo)

對比2組上肢運(yùn)動(dòng)功能評分（Fugl Meyer Assessment Upper Extremity,FMA-UE）、Carroll手功能評分、改良巴氏指數(shù)評分（Modified Barthel Index，MBI）。

FMA-UE運(yùn)動(dòng)功能評分：采用簡化Fugl-Meyer量表進(jìn)行評定，每一項(xiàng)內(nèi)容的評定等級(jí)分為3個(gè)等級(jí)，0分代表不能完成，1分代表能夠完成部分，2分代表能夠完成全部；滿分共66分，最終的評分越高表明患者的上肢功能越高[6]。在干預(yù)前、干預(yù)后2周、4周進(jìn)行評定。

Carroll手功能評分：該量表分別對患者的抓握、握、側(cè)捏、捏、放置、旋前和旋后6類動(dòng)作進(jìn)行評定，共33項(xiàng)評分內(nèi)容，每一項(xiàng)的評分范圍在0～3分，滿分為99分，最終的評分越高表明患者的手功能越好[7]。在干預(yù)前、干預(yù)后2周、4周進(jìn)行評定。

MBI日常生活自理能力評分：共10項(xiàng)評定內(nèi)容，滿分為100分，將最終評分劃分為5個(gè)等級(jí)，極嚴(yán)重功能缺陷（0～20分）、嚴(yán)重功能缺陷（25～45分）、中度功能缺陷（50～70分）、輕度功能缺陷（75～95分）、能夠自理（100分）[8]。在干預(yù)后4周進(jìn)行評定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究所得到的數(shù)據(jù)均錄入至Excel 2010中予以校對，采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行處理。（）表示計(jì)量資料，百分比（%）表示計(jì)數(shù)資料。計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，而計(jì)數(shù)資料用卡方χ2檢驗(yàn)。P評定檢驗(yàn)結(jié)果，P＞0.05提示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比2組患者的FMA-UE運(yùn)動(dòng)功能評分

結(jié)果顯示，干預(yù)前，2組患者的FMA-UE運(yùn)動(dòng)功能評分無顯著差異（P＞0.05）；經(jīng)過干預(yù)后，觀察組患者的FMA-UE運(yùn)動(dòng)功能評分高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 對比2組患者的FMA-UE運(yùn)動(dòng)功能（，分）

表1 對比2組患者的FMA-UE運(yùn)動(dòng)功能（，分）

2.2 對比2組患者的Carroll手功能評分

結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組患者的Carroll手功能評分無顯著差異（P＞0.05）；經(jīng)過干預(yù)后，觀察組患者的Carroll手功能評分高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 對比2組患者的Carroll手功能評分（，分）

表2 對比2組患者的Carroll手功能評分（，分）

2.3 對比2組患者的MBI日常生活自理能力評分

結(jié)果顯示，觀察組患者的日常生活能力評定中輕度功能缺陷率和能夠自理率均高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 對比2組患者的MBI日常生活自理能力（例，%）

3 討論

肩手綜合征是指上肢與手的運(yùn)動(dòng)功能障礙，是腦卒中患者發(fā)病后的常見并發(fā)癥之一，屬于一種功能障礙病癥，同時(shí)也是影響腦卒中患者正常的生活、工作以及社交活動(dòng)的病癥，給患者的身心造成了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)，同時(shí)也給患者的家庭與社會(huì)增加了一定的負(fù)擔(dān)。目前，關(guān)于腦卒中后引起肩手綜合征的原因以及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，而患者不僅僅會(huì)表現(xiàn)出血管舒張與收縮功能異常，同時(shí)也會(huì)出現(xiàn)疼痛敏感以及水腫癥狀[9]。在臨床上針對腦卒中后肩手綜合征的患者，常采用傳統(tǒng)的常規(guī)作業(yè)。常規(guī)作業(yè)通過指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行上肢運(yùn)動(dòng)來促進(jìn)患者上肢與手的運(yùn)動(dòng)功能障礙，雖然具有一定療效，但是因?yàn)樵摳深A(yù)方式的療程較長，花費(fèi)也多等問題，臨床上致力于對新的綜合干預(yù)方式的探索。

在此次研究中，與對照組的患者相比，觀察組患者在治療后的FMA-UE運(yùn)動(dòng)功能評分、Carroll手功能評分更高，且日常生活能力評定中輕度功能缺陷率和能夠自理率均更高。表明徒手淋巴引流聯(lián)合康復(fù)護(hù)理干預(yù)能夠幫助腦卒中后肩手綜合征患者改善上肢運(yùn)動(dòng)功能和手與指的功能，進(jìn)而幫助患者提升日常生活能力。觀察組在對照組的常規(guī)作業(yè)干預(yù)方式基礎(chǔ)上，增加了徒手淋巴引流聯(lián)合康復(fù)護(hù)理干預(yù)。徒手淋巴引流能夠通過手法治療促進(jìn)周圍淋巴液向中央淋巴系統(tǒng)回流，以促進(jìn)患者患肢腫脹的改善[10]。肩手綜合征患者的患肢容易出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，進(jìn)而在局部堆積致痛物質(zhì)，通過對局部進(jìn)行特定方位與壓力的按摩，對局部淋巴血管的活性產(chǎn)生刺激，以改善局部的循環(huán)，促進(jìn)淋巴結(jié)與淋巴管的重吸收與代謝，并緩解炎癥反應(yīng)，最終能夠改善患者的患肢疼痛與水腫[11]。在康復(fù)護(hù)理中，采取了良肢位擺放、向心性纏繞手指法、冷水溫水交替浸泡。通過正確擺放良肢位，促進(jìn)患側(cè)肩關(guān)節(jié)得到被動(dòng)與主動(dòng)的運(yùn)動(dòng)，能夠促進(jìn)局部水腫的消除。向心性纏繞手指法的作用是促進(jìn)靜脈回流，以提高患側(cè)肢體血管的收縮與舒張調(diào)節(jié)功能，有利于局部肢體的消腫與止痛，并且該干預(yù)操作簡便，花費(fèi)小。通過冷水溫水交替浸泡能夠?qū)紓?cè)肢體的血管收縮與舒張進(jìn)行交感神經(jīng)的交替刺激，促使靜脈回流[12]。徒手淋巴引流與康復(fù)護(hù)理干預(yù)是兩種不同的干預(yù)方式，兩者均具有良好的效果，將其聯(lián)合運(yùn)用，能進(jìn)一步提升對患者的肩、手功能改善效果。當(dāng)患者的肩手綜合征得到有效改善后，其患肢的運(yùn)動(dòng)功能得以良好恢復(fù)，進(jìn)而能夠提高患者的生活自理能力。

綜上所述，針對腦卒中后肩手綜合征患者采取徒手淋巴引流聯(lián)合康復(fù)護(hù)理干預(yù)，能有效改善患者的患肢臨床癥狀，進(jìn)而改善患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能、手功能，提高患者的日常生活自理能力。