針灸治療慢性非特異性腰痛選穴規(guī)律研究

謝思睿 畢宇峰 董友朋 萬 鵬 孫 慧 薛宇晗 王金祿 孫章胤 紀(jì)昌春

(1 陜西中醫(yī)藥大學(xué)，咸陽，712046； 2 陜西省中醫(yī)醫(yī)院，西安，710003)

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 檢索國家知識基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫(China National Knowledge Infrastructure，CNKI)、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(China Science Periodical Database，CSPD)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(Chinese Citation Database，CCD)。檢索時限為建庫至2020年12月31日。中文檢索詞1組為“針”“針灸”“針刺”“電針”“灸”“艾灸”“溫針灸”，檢索詞2組為“非特異性腰痛”，檢索詞3組為“慢性非特異性腰痛”，檢索式為檢索詞1組AND(檢索詞2組OR檢索詞3組)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)針灸治療CNLBP的隨機對照試驗(Randomized Clinical Trial，RCT)文獻(xiàn)；2)研究對象明確診斷為CNLBP患者，患者年齡、性別及病程不限；3)干預(yù)措施為針刺、電針、溫針灸、艾灸等以針灸療法為主要治療手段，單獨或結(jié)合其他方法治療的臨床研究，刺激腧穴包括十四經(jīng)穴、經(jīng)外奇穴、阿是穴，明確給出針灸處方；4)接受其所有療效評定標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)結(jié)局評定為有效者即納入。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)重復(fù)發(fā)表或研究數(shù)據(jù)雷同的文獻(xiàn)；2)治療方法中包括耳針、頰針、頭針等微針療法等類型的文獻(xiàn)。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照2017年美國醫(yī)師學(xué)會和美國疼痛學(xué)會的《慢性非特異性下腰痛臨床實踐指南》[6]，《歐洲慢性非特異性下腰疼痛管理指南》[7]，《中國急/慢性非特異性腰背痛診療專家共識》[1]；中醫(yī)診斷參照中國中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所《腰痛針灸臨床實踐指南》解讀[8]。

1.5 資料提取

1.5.1 數(shù)據(jù)庫的建立 將檢索到的文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress3.2.0，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)進行初篩、全文閱讀，提取針方。采用Microsoft Excel 2019錄入數(shù)據(jù)，構(gòu)建“針灸治療慢性非特異性腰痛治療數(shù)據(jù)庫”，由文獻(xiàn)的基本信息(名稱、作者、年份等)、針方以“1組主穴+1組配穴=1條針灸處方”為原則、有效例數(shù)及總例數(shù)、診療標(biāo)準(zhǔn)、觀察指標(biāo)等構(gòu)成。以上病歷數(shù)據(jù)庫的構(gòu)建、數(shù)據(jù)整理均由2人分別完成，由第3人審核。

1.5.2 數(shù)據(jù)庫的規(guī)范 參照人民衛(wèi)生出版社出版的“十三五”教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[9]對穴位進行統(tǒng)一規(guī)范化整理。

1.6 統(tǒng)計分析 設(shè)定最小支持度為15%，最小置信度為80%，將使用頻次≥10的15個穴位采用Climentine 12.0進行關(guān)聯(lián)分析，并采用Python編寫的Apriori分析，分析高頻穴位間的關(guān)聯(lián)強度。用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行描述性統(tǒng)計分析，Ward法聚類分析系統(tǒng)樹狀圖及垂直冰柱圖。

“黃色”，主要指黃豆，包括各類豆制品，還有黃色的水果和蔬菜以及蛋類，如黃豆芽、金針菜、柿子、柑橘、南瓜、生姜、花生油等；

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 本研究初步得到相關(guān)臨床研究文獻(xiàn)共458篇，通過剔除重復(fù)文獻(xiàn)并仔細(xì)閱讀標(biāo)題和摘要初篩后，剩余175篇文獻(xiàn)，篩除不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)85篇，最終納入符合本研究的文獻(xiàn)80篇，共收集80個針灸處方。見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 頻次分析結(jié)果

2.2.1 腧穴頻次分析 80條針灸處方中，共涉及95個穴位，總頻次為531次，按腧穴頻次由多到少排名前15位依次為：腎俞、委中、大腸俞、阿是穴、腰陽關(guān)、腰夾脊、環(huán)跳、陽陵泉、命門、承山、昆侖、氣海俞、足三里、氣海、關(guān)元。見表1。

表1 針灸治療CNLBP頻次前15位的穴位

2.2.2 腧穴歸經(jīng)分析 按頻次排名前3位的是足太陽膀胱經(jīng)、督脈、足少陽膽經(jīng)，共54個穴位，使用頻次共370次，占總頻次的69.68%。經(jīng)外奇穴共4個，分別為腰夾脊(25)、腰眼(3)、十七椎(3)、腰痛點(2)，占總頻次的6.21%。阿是穴不歸經(jīng)，但占比較高，占總頻次的7.38%。見表2。

表2 針灸治療CNLBP穴位歸經(jīng)頻次

2.2.3 腧穴部位分析 80個針灸處方中，選穴所屬部位以腰背部和下肢部為主，穴位使用頻次達(dá)到次409，占頻次的83.13%。其他依次為胸腹部、頭部、上肢部。見表3。

表3 針灸治療CNLBP穴位所屬部位頻次統(tǒng)計

2.2.4 特定穴屬性分析 腧穴使用中，特定穴使用頻次累計455次，使用腧穴共53個，其中有2種及以上特定穴定義的腧穴共10個，依次是委中、陽陵泉、足三里、太溪、中脘、足臨泣、章門、中極、太沖、后溪。使用累計頻次最高的特定穴類別為五輸穴，較高排列依次為背俞穴、交會穴、下合穴、八會穴等。見表4。

表4 針灸治療CNLBP特殊穴屬性分析

2.3 腧穴配伍優(yōu)化規(guī)則

2.3.1 腧穴處方關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 將使用頻次≥10次的15個穴位采用Climentine 12.0制成關(guān)聯(lián)表進行分析。設(shè)最小支持度≥15%，最小置信度≥80%，最小前項數(shù)為8。結(jié)果顯示，“腰陽關(guān)-大腸俞與腎俞”置信度為100%，“大腸俞-腎俞”支持度最高，為51.25%，9組穴位置信度均超過90%。見表5。采用Python編寫的Apriori分析，在關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖中，直線的粗細(xì)和深淺代表穴位間聯(lián)系的強弱，可看出腎俞、大腸俞之間的關(guān)聯(lián)性最強，指明二者配伍應(yīng)用的概率較其他穴位大；同時，腎俞-阿是穴、腎俞-腰陽關(guān)、腎俞-命門等穴之間的關(guān)系亦較為密切。通過Apriori算法可直觀地看出各穴之間的聯(lián)系。見圖2。

表5 CNLBP腧穴使用關(guān)聯(lián)性分析(%)

圖2 針灸治療CNLBP關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò) (穴位使用頻次≥10次)

2.3.2 腧穴處方聚類分析結(jié)果 將頻次≥10次的15個腧穴采用SPSS 25.0軟件進行Ward法聚類分析，形成樹狀圖和垂直冰柱圖。見圖3～4。

圖3 針灸治療CNLBP聚類分析樹狀圖 (穴位使用頻次≥10次)

圖4 針灸治療CNLBP聚類分析垂直冰柱圖 (穴位使用頻次≥10次)

3 討論

CNLBP屬中醫(yī)“腰痛”“痹癥”“經(jīng)筋病”范疇。寒濕之邪侵?jǐn)_是外因，氣虛腎虧、瘀血痹阻是內(nèi)因，經(jīng)筋瘀滯是重要病因[10]。基本病機為筋脈痹阻，腰府失養(yǎng)。如《諸病源候論·腰背痛》曰：“勞損于腎，動傷經(jīng)絡(luò)，又為風(fēng)冷所侵，血氣搏擊，故腰痛也。”本病與足太陽膀胱經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、督脈關(guān)系密切。文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，辨證以寒濕痹阻、瘀血阻滯、腎精虧虛所致腰痛為主。針灸治療腰痛具有舒筋活血、通絡(luò)止痛等作用。研究表明，針刺治療CNLBP可能通過抗炎鎮(zhèn)痛、改善中樞敏化及局部肌和骨源性損害等實現(xiàn)鎮(zhèn)痛效應(yīng)[11]。

本研究結(jié)果表明，針灸治療CNLBP頻率較高的前6個穴位依次是腎俞、委中、大腸俞、阿是穴、腰陽關(guān)、腰夾脊。腎俞為腎之背俞穴，腎為腰之府，腎之氣血陰陽虛損不能濡養(yǎng)腰府致不榮則痛。《景岳全書》曰：“腰痛證……腎之虛也。”《針灸大成·勝玉歌》曰：“腎敗腰痛小便頻，督脈兩旁腎俞除。”故取腎俞以固腎益氣、強壯腰背、濡養(yǎng)筋骨。針刺腎俞穴可緩解腰椎運動性肌群局部軟組織痙攣、水腫、筋膜粘連及肌肉變性[12]。委中是足太陽膀胱經(jīng)合穴，《四總穴歌》曰：“腰背委中求。”委中穴是治療腰痛的主穴。《靈樞·終始》曰：“病在腰者取之腘。”針刺委中穴時，痛感通過傳入神經(jīng)提高痛閾和耐痛閾，達(dá)到緩解腰背疼痛的目的[13]；《丹溪心法》曰：“腰痛，血滯于下，委中刺出血。”可見委中穴常用絡(luò)脈放血是治療瘀血型腰痛的有效方法。大腸俞位于脊柱附近，內(nèi)連脊柱，外連膀胱。《針灸大成·足太陽經(jīng)脈主治》曰：“大腸俞主脊強不得俯仰。”針刺大腸俞可調(diào)節(jié)腰部氣血，改善局部血液循環(huán)，緩解疼痛。針刺大腸俞可刺激第4、5腰神經(jīng)根，改善腰椎穩(wěn)定肌的炎癥反應(yīng)[14]。《靈樞·經(jīng)筋》曰：“治在燔針劫刺……以痛為腧。”阿是穴屬經(jīng)外奇穴，是患者疼痛最顯著區(qū)域，氣血凝滯所在，刺之可疏通局部氣血，使其通則不痛。針刺阿是穴直抵條索狀結(jié)節(jié)，緩解痙攣的肌肉，解除對脊神經(jīng)后支的刺激和卡壓[15]。腰陽關(guān)是督脈之穴，蓄積下焦元氣，針灸腰陽關(guān)可補腎通經(jīng)，強腰益髓，灌注督脈使腰部得以溫養(yǎng)，是治療寒濕型腰痛的常用腧穴[16]。腰夾脊位于督脈與足太陽膀胱經(jīng)之間，督脈為“陽脈之海”，膀胱經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，針刺腰夾脊穴可通調(diào)兩經(jīng)，使腰部經(jīng)氣通暢，調(diào)和氣血陰陽。針刺腰夾脊可刺激相應(yīng)節(jié)段脊神經(jīng)根，激發(fā)內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)促進神經(jīng)根水腫及無菌炎癥的消退，起到抗炎鎮(zhèn)痛的作用[17]。

本研究發(fā)現(xiàn)選用頻率較高的前3條經(jīng)絡(luò)依次是足太陽膀胱經(jīng)、督脈、足少陽膽經(jīng)。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“膀胱足太陽之脈……挾脊抵腰中。”“是動則病……是主筋所生病者。”《靈樞·雜病篇》曰：“腰痛，痛上寒，取足太陽。”足太陽膀胱經(jīng)循行過腰部主治腰脊疼痛，另外膀胱經(jīng)是人體抵御外邪的重要防線，寒濕之邪易侵犯膀胱經(jīng)，造成筋脈痙攣，氣血阻滯而引發(fā)疼痛，故針灸治療腰痛首選足太陽膀胱經(jīng)，達(dá)到祛除陽分之陰邪之功效[18]。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“膽足少陽之脈……是主骨所生病者。”故腰痛及腿或痛在腰側(cè)涉及少腹或肋下疼痛選用足少陽膽經(jīng)。《素問·骨空論》曰：“督脈者……挾脊抵腰中，入循膂，絡(luò)腎。”指出督脈主治腰背強痛不得俯仰，督脈主全身陽氣，艾灸督脈可治療寒濕型腰痛。使用頻次較高的穴位部位主要位于腰背部及下肢部，體現(xiàn)了近部取穴與遠(yuǎn)部取穴相結(jié)合，是“腧穴所在，主治所及”及“經(jīng)脈所過，主治所及”的規(guī)律體現(xiàn)，亦為上下配穴法。

特定穴中頻率較高的是五輸穴、背俞穴、下合穴、交會穴、八會穴等。背俞穴中腎俞、大腸俞選用較多，穴居病所，主治腰痛。五輸穴、下合穴為經(jīng)氣充盛之穴，與臟腑氣血相通，調(diào)節(jié)氣血。委中、陽陵泉、足三里兼合穴和下合穴，善于疏通本經(jīng)經(jīng)氣，激發(fā)臟腑之氣，主治下肢痹痛。八會穴取筋會陽陵泉、髓會懸鐘，同屬膽經(jīng)，是治療腰及下肢疼痛的常用配穴。《針灸甲乙經(jīng)》曰：“髀痹引膝股外廉痛……陽陵泉主之。”《圣濟總錄·足少陽膽經(jīng)》曰：“懸鐘二穴……膝胻痛，筋攣足不收履……可灸。”兩穴合用，亦為上下配穴法。

在關(guān)聯(lián)關(guān)系分析中，“腰陽關(guān)-大腸俞與腎俞”這一組置信度為100%，表明在納入文獻(xiàn)中，在取腰陽關(guān)-大腸俞時，同時選用腎俞的概率為100%，關(guān)系為強關(guān)聯(lián)。“腎俞-大腸俞”的支持度超過51%，表明在80組處方中該組合的使用頻次超過51%。關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖中，直線的粗細(xì)和深淺代表穴位間聯(lián)系的強弱，可看出腎俞、大腸俞之間關(guān)聯(lián)性最強。腎俞、大腸俞均屬足太陽膀胱經(jīng)腧穴，與各個臟腑背俞穴相鄰，共輸臟腑之氣，具有激發(fā)督脈陽氣布散四周，以疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血止痛。聚類分析結(jié)果將腧穴分為2大類：第一條聚類關(guān)系為由2條小聚類關(guān)系組成：腎俞-大腸俞，委中-阿是穴-腰陽關(guān)-腰夾脊；第二條聚類關(guān)系再由2條小聚類關(guān)系組成：承山-昆侖-氣海俞-環(huán)跳-陽陵泉，氣海-關(guān)元-命門-足三里。表明針灸治療CNLBP以足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、督脈為主，兼顧近部取穴與遠(yuǎn)部取穴相結(jié)合的方法；辨證以寒濕腰痛、氣虛腎虧腰痛為主，故配伍關(guān)元、氣海、命門、足三里，亦為俞募配穴法。研究表明，俞募配穴法治療NLBP通過下調(diào)患者體內(nèi)β-內(nèi)啡肽水平，修復(fù)機體激素水平動態(tài)平衡鏈，減少繼發(fā)性損害[19]。同時本研究仍有局限性：1)未進行中醫(yī)古籍整理歸納；2)對針灸手法未能細(xì)分。下一步將繼續(xù)針對性進行統(tǒng)計分析。

近年來國內(nèi)臨床對針灸治療CNLBP效果認(rèn)可較高，研究多集中在發(fā)展中醫(yī)特色理論、創(chuàng)新特色針法及探索針灸療效規(guī)律。通過文獻(xiàn)研究，發(fā)現(xiàn)特色針法發(fā)展迅猛，如賀氏火針療法[20]、經(jīng)筋刺法[21]、腹針療法[22]、浮針掃散法[23]等，為后續(xù)臨床研究針灸治療CNLBP提供新的思路及方法。本研究通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)總結(jié)針灸治療CNLBP的穴位使用頻率、穴位所在部位、循經(jīng)取穴、特定穴等特點，發(fā)現(xiàn)針灸治療的取穴規(guī)律，為針灸治療CNLBP的臨床與基礎(chǔ)研究工作提供參考。