臨床藥師參與類風濕關節炎慢病管理的效果評價

寧桃麗 張云芳 吳曉龍 任朝強 王一方 張 麗

河南省洛陽正骨醫院 （河南省骨科醫院）臨床藥學研究室，河南洛陽 471002

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以侵蝕性關節炎為主要表現的全身自身免疫性疾病，在我國發病率為0.32%～0.36%[1]。目前臨床藥師參與高血壓、糖尿病等慢病管理的工作模式已經趨于成熟[2-5]，但是針對類風濕關節炎的管理尚在研究階段。本研究以RA患者為研究對象，構建臨床藥師主導的藥學服務模式，分析和評價其應用效果，為RA的慢病管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 擇 2017年 7—12月、2018年 7—12月 由河南省洛陽正骨醫院風濕病科醫師診斷為RA并收治入院的患者分別為對照組和干預組。對照組201例，男57例，女144例，平均年齡（54.32±0.97）歲，文化程度：高中以下163例，高中及以上38例；干預組225例，男53例，女172例，平均年齡（54.04±0.86）歲，文化程度：高中以下183例，高中及以上42例。兩組患者性別、年齡、文化程度等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。

納入標準：由風濕病專科醫師診斷為RA的患者。排除標準：妊娠期或哺乳期婦女；合并心血管、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病，精神病患者；合并其他風濕性疾病如系統性紅斑狼瘡、嚴重的骨關節炎等患者。所有篩選合格進入試驗的患者，均有權力隨時退出研究，無論何時何因退出，只要未完成12個月隨訪者，均為脫落病例。本研究符合《赫爾辛基宣言》規定。

1.2 方法

干預組采用RA常規治療+臨床藥師聯合的藥學服務，建立慢病管理檔案。對照組僅采用RA常規治療，建立檔案。RA常規治療依據中國類風濕關節炎診療指南，包括改善病情的抗風濕藥物、非甾體類抗感染藥、糖皮質激素和中成藥等。臨床藥師參與RA慢病管理的藥學服務模式如下。

1.2.1 入院評估 患者入院后，中藥臨床藥師和臨床藥師同時對患者進行問診，詳細了解患者的病史，重點掌握患者的用藥史、過敏史、不良反應發生史以及對藥物的了解程度。

1.2.2 住院期間管理 住院期間管理包括醫療查房和藥學查房。醫療查房是每周定期參與醫生查房，與醫生溝通患者疾病的進展，結合患者的診斷和檢驗結果等，協助醫師共同為患者制訂個體化的用藥方案。中藥臨床藥師則根據患者中醫診斷和證候分型對患者中藥醫囑進行審核，關注患者中西藥合用的相互作用及不良反應，對治療方案進行進一步優化；藥學查房是中藥臨床藥師與臨床藥師獨立進行的藥學查房，每周進行2～3次，對所管理患者進行有效的藥學監護，重點關注患者的服藥依從性、藥物不良反應、中西藥聯用等情況。同時，臨床藥師依托“互聯網+”與醫師合作建立微信公眾號，通過平臺推送疾病相關健康知識，科普類文章等。

1.2.3 出院管理 患者出院時臨床藥師根據患者出院帶藥品種制訂個體化“出院用藥教育單”交給患者。

1.2.4 藥學隨訪 每月通過電話隨訪等方式向患者提供相關的隨訪指導，共隨訪12個月。

1.3 觀察指標及評價標準

收集患者用藥后的不良反應發生情況、服藥情況、疾病活動度、生活方式、輔助檢查、總住院費、住院天數、藥品費用等資料，從不良反應發生率、用藥依從性、生活質量、經濟學等方面進行分析、評價。用藥依從性評分采用Morisky用藥依從性問卷（morisky medication adherence scale，MMAS-4）[6]4分制評分法（4分：完全做到；3分：基本做到；2分：偶爾做到：1分；完全做不到：0分）進行評估。生活質量評分采用中華中醫藥學會風濕病分會中國類風濕關節炎患者報告的疾病活動度指數量表[7]分值計算方法進行計算。

1.4 統計學方法

本研究數據采用SPSS 22.0進行統計分析。計量資料用均數±標準差（）或中位數和上下四分位數[M（P25，P75）]表示，組間比較采用t檢驗、Mann-WhitneyU檢驗。計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不良反應發生率比較

兩組患者均未出現嚴重的不良反應，隨訪6、12個月后干預組患者的不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組患者不良反應發生率比較[n（%）]

2.2 兩組患者用藥依從性評分比較

不同隨訪時間干預組的用藥依從性評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者用藥依從性評分比較（分，）

表2 兩組患者用藥依從性評分比較（分，）

組別 n 隨訪1個月 隨訪3個月 隨訪6個月 隨訪12個月對照組 201 3.05±0.06 3.20±0.06 3.42±0.04 3.50±0.04干預組 225 3.97±0.02 3.95±0.02 3.92±0.03 3.92±0.03 t值 214.093 168.421 116.338 79.817 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組患者生活質量評分比較

不同隨訪時間干預組患者生活質量評分均優于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者生活質量評分比較（分，）

表3 兩組患者生活質量評分比較（分，）

組別 n 隨訪1個月 隨訪3個月 隨訪6個月 隨訪12個月對照組 201 8.26±0.20 8.79±0.21 7.76±0.12 7.79±0.16干預組 225 5.95±0.17 6.35±0.21 6.43±0.20 6.48±0.22 t值 81.417 65.072 33.756 22.856 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組患者經濟學指標評價

干預組患者總住院費、住院天數、藥品費用、藥占比與對照組比較有下降，其中，藥品費用、藥占比與對照組比較，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組患者經濟學指標比較（）

表4 兩組患者經濟學指標比較（）

組別 n 總住院費（元） 住院天數（d） 藥品費用（元） 藥占比（%）對照組 201 8054.10（5292.80，11192.00） 21.00（14.00，27.50） 3205.20（2076.80，4711.40） 39.96（31.62，46.78）干預組 225 7275.40（4927.00，10176.00） 19.00（13.00，24.00） 2819.30（1891.80，3910.10） 36.44（30.75，42.95）Z值 -1.501 -1.661 -2.341 -3.063 P值 0.133 0.097 0.019 0.002

成本效果分析結果顯示，干預組平均成本效果比（averagecost-effectiveness ratio，C/E）和增量成 本 效 果 比（incremental cost-effectiveness ratio，△C/△E）均優于對照組，表明臨床藥師提供臨床藥學服務具有積極的經濟學意義。見表5。

表5 成本效果分析

3 討論

本文以RA患者為研究對象建立藥學服務模式，通過用藥安全性、依從性、生活質量及經濟學等指標進行評價，探討藥學服務在RA慢病管理中的價值。

3.1 提高患者用藥依從性，改善患者生活質量

RA患者對于疾病的認知程度低，不理解正規的藥物治療及正確的給藥時間對治療的重要性，或者服藥期間出現不適后隨意停藥，用藥依從性差導致疾病控制不佳，從而造成患者生活質量下降[8-10]。臨床藥師具有豐富的專業知識，一方面可以從藥物的藥物代謝動力學、配伍禁忌等方面協助醫師制訂個體化治療方案，另一方面對患者進行專業、規范的用藥教育，使患者能正確認識疾病，同時對藥物的用法用量、禁忌證、注意事項及可能出現的藥物不良反應有所了解，降低患者對藥物不良反應的恐懼心理，增加患者用藥依從性。患者生活質量評價采用的是中國類風濕關節炎患者報告的疾病活動度指數量表，是一種適合于我國國情、符合本土文化的RA-PRO量表，生活質量分值越高，代表患者生活質量越低。本研究結果顯示，不同隨訪時間干預組的用藥依從性高于對照組，生活質量評價均優于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。

3.2 正確認識藥物，減輕心理負擔

RA患者常規治療藥物種類繁多，治療RA常用藥物包括非甾體抗炎藥、糖皮質激素及改善病情抗風濕藥、生物制劑等[11-13]。這些藥物在治療過程中存在治療周期長、副反應多、起效慢等特點，導致患者出現治療耐受差、心理壓力大、病情緩解率低等癥狀，某種程度上進一步加重了患者對藥物的心理負擔，嚴重的心理問題又有礙疾病的恢復[14]。臨床藥師向患者詳細講解常見藥物的用法用量、不良反應、注意事項及同類藥品間存在的差異，可以有效地降低不良反應的發生率。通過對藥物的了解增強了疾病治療的信心。同時臨床藥師主導的慢病服務幫助患者及早識別藥品不良反應，避免對患者造成更大傷害，從而節約醫療資源，也減輕了患者的心理負擔，增強了疾病治療的信心。

3.3 依托“互聯網+”，提高藥學服務

患者出院后通過每月一次的隨訪，并建立微信，患者如有問題可隨時在微信上咨詢，并會通過微信群向患者或患者家屬推送疾病相關健康知識，科普類文章等，提醒患者按時服藥，及時進行門診復查，定期復查肝腎功能。本研究結果顯示：對照組患者雖然未進行藥學干預，但是通過隨訪3個月、6個月、12個月患者用藥依從性評分與入組比較均有所提高，推測對照組雖然未進行藥學干預，但每月的電話隨訪相當于提醒了患者按時服藥，因此患者用藥依從性有所提高。

隨著信息化的發展，國家提出要創新醫療健康服務模式，國務院2015年《關于積極推進“互聯網+”行動的指導意見》[15]，提出要發展基于互聯網的醫療衛生服務。針對慢病管理我國政府建立了慢病信息監測系統模式、慢病自我管理模式、慢病健康管理模式[16]。已有研究探索利用互聯網為慢病患者提供長期的藥學服務，給特殊人群（如兒童）提供特色藥學服務等內容[17-18]。依托“互聯網+”將藥學服務運用到慢病管理中，提高患者對疾病的認識和用藥依從性，更好地預防和控制慢性病，提高全面健康意識。

本研究表明，將藥學服務模式納入慢病管理，通過規范化服務流程、標準化評價指標、全方位藥學監護、及時性用藥指導的藥學服務模式，在提高患者的生活質量，改善成本控制的同時又不犧牲醫療質量和患者滿意度情況，使醫療資源得到優化。但本研究在經濟學評價中未考慮意愿支付閾值、藥品降價等因素影響，研究有一定欠缺，有待進一步深入研究。