咽部腫物導致術中插管困難1例

高 巖 楊心怡 劉麗庭▲

1.山東省濰坊醫學院，山東濰坊 261000；2.山東省濰坊市人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科，山東濰坊 261000

困難氣道指的是在經過常規訓練的麻醉醫師管理下，患者面罩通氣和/或氣管插管發生困難[1]。臨床工作中困難氣道的總發生率為6%～10%，但是誘導麻醉后出現無法插管且無法通氣的情況較少見且十分地危險。如何快速建立氣道是處理困難氣道的關鍵。本研究分析了病例中麻醉方法及臨床不足，比較氣管插管術和環甲膜切開術的優劣，現報道如下。

1 臨床資料

患者，男，67歲，1年前因下咽癌惡性腫瘤于我科行“雙側頸部淋巴結清掃術+聲門上水平喉切除術+喉部功能重建術+暫時性氣管切開術”，術后病理檢查：非角化型鱗狀細胞癌（低分化）。患者術后恢復良好，氣管切口已愈合。患者3個月前無明顯原因及誘因出現咽痛，伴異物感，自覺癥狀逐漸加重，漸有講話時語音含糊不清似口中含物，聲音嘶啞，伴咳嗽、咳痰，伴飲水嗆咳、吞咽阻擋感，無吞咽困難。既往高血壓病史9年，不規律口服“利血平、阿司匹林、硝苯地平”；糖尿病病史9年，不規律口服“二甲雙胍、消渴丸”，血糖控制差；腦出血3次；腦萎縮11年。入院查體：神志清，精神可。右側頸部淋巴結稍腫大。左側扁桃體Ⅱ度腫大，右側扁桃體周圍可見紅色腫物，表面光滑，腫物邊界清，與扁桃體分界不清，會厭缺如。頸部見“U”型大小約18 cm的瘢痕。頸部CT檢查（圖1～2）：口咽、喉咽右側壁不規則增厚，會厭顯示不清，右側梨狀窩變淺，累及右側聲帶，甲狀軟骨受侵蝕。右側頸部見略增大淋巴結。入院診斷：咽部腫物、扁桃體腫物（右側）、扁桃體肥大、下咽癌術后、高血壓、2型糖尿病。右側扁桃體腫物部分組織病理活檢（圖3）：分化差的癌，結合免疫組化符合非角化型鱗狀細胞癌（低分化），免疫組化結果：CK廣（+）、P40（+）、CK5/6（+）、Ki-67（index80%）。患者入院第4天行咽部病損切除術。進入手術室后先給予靜脈點滴丙泊酚中/長鏈脂肪乳狀注射液0.1 g（湖北昕澤醫藥有限公司，規格200 mg/20 ml，批號5cz01201），注射用苯磺酸順阿曲庫銨6 mg（浙江仙琚制藥股份有限公司，規格5 mg，批號200703.1），枸櫞酸舒芬太尼15 μg（宜昌人福藥業有限責任公司，規格1ml/50 μg，批號 01A07131）作為氣管插管前的誘導麻醉，30 s后麻醉師使用可視喉鏡經口行氣管插管，當可視喉鏡到咽喉部時見會厭缺如，右側聲門及梨狀窩處不光滑新生物，隨后喉部較多血性分泌物遮擋可視喉鏡鏡頭，多次嘗試插管，包括旋轉氣管導管、使用纖維支氣管鏡及調整體位等，均未能成功插入氣道。患者此時生命體征尚平穩，血氧飽和度約維持在98%。麻醉師插管未成功立即再次給予面罩吸氧，但效果欠佳。3 min后耳鼻喉科醫師決定緊急行氣管切開術，因患者頸部術后瘢痕明顯，解剖標志不清晰，頸前組織纖維粘連，纖維組織質地較硬且不易分離，未能迅速完成氣管切開術。手術過程中患者出現CO2蓄積，心率加快，血氧飽和度下降至60%。當完成氣管切開術后，立即行胸外按壓及心肺復蘇，患者血氧飽和度升至97%左右，但無法維持。經過約120 min搶救，患者仍無自主呼吸，心臟停搏，各種神經反射均已消失，遂停止搶救，宣布患者已臨床死亡。

圖1～2 頸部CT檢查：口咽、喉咽右側壁不規則增厚，會厭顯示不清，右側梨狀窩變淺，累及右側聲帶，右側甲狀軟骨受侵蝕。右側頸部見略增大淋巴結

圖3 扁桃體腫物，分化差的癌，結合免疫組化符合非角化型鱗狀細胞癌（低分化）。免疫組化結果：CK廣（+）P40（+）、CK5/6（+）、Syn(-)、CD56（-）、Ki-67（index 80%)

3 討論

患者無論是鼻、口、咽喉或氣道只要出現妨礙完成氣管插管的因素都會導致插管困難的發生。如患者在常規喉鏡暴露下插管時間大于10 min或者嘗試3次插管以上均失敗，則可被認定為困難氣道插管[2]。而該患者處于誘導麻醉狀態且插管失敗后，面罩通氣及聲門上通氣皆失敗，這種“不能插管且不能通氣”在全身麻醉中是較罕見且兇險的情況。一旦出現若無法及時解決，可能導致嚴重的并發癥，如腦缺氧損傷甚至死亡。很多插管困難在麻醉前可能未被預測到。當給予肌松藥后患者自主呼吸消失，發生插管困難且準備不充分時，這種情況就會變得異常的危急[3]。因此在麻醉誘導前進行充分的氣道評估是降低這種氣道風險極其有效的方式，而完善的麻醉前插管準備是解決困難氣道的基礎[4]。由于該患者曾行“雙側頸部淋巴結清掃術+聲門上水平喉切除術+喉部功能重建術+氣管切開術”，術前頸部CT檢查已表明患者咽部及喉部腫物較大且會厭顯示不清，且病理檢查示腫物為惡性鱗狀細胞癌，質地較脆，易出血。麻醉師使用可視喉鏡經口插管，通過可視喉鏡可擴大視野，更加清楚地觀察喉部的具體情況，本可大大降低困難氣道插管的風險，但由于患者喉部正常解剖標志缺失，且喉部血性分泌物遮擋可視喉鏡鏡頭故無法準確找到氣管口致使插管失敗。

引起氣道插管失敗以及氣道相關不良事件發生的主要原因是氣道評估不完善和預防體系不健全[5]。可避免這種結果的方式有很多，其中清醒氣管插管是已知對困難氣道最安全有效的處理方式，指南將其視為處理困難氣道的金標準[6]。清醒氣管插管可應用右美托咪定和瑞芬太尼，右美托咪定是一種高選擇性α2受體激動劑，具有良好的鎮靜、鎮痛作用而且還可以穩定血流動力學，能夠保留患者意識，且對呼吸的抑制作用很小，能夠被隨時叫醒等優點，而且能夠使患者保留與醫生的合作及交流能力。瑞芬太尼是較常使用的u型阿片類受體激動劑，具有良好的鎮痛效果。兩者聯合使用符合對于清醒氣管插管“清醒、鎮痛、鎮靜”的麻醉要求。對于類似困難氣道 ，若在術前正確評估患者的病情及麻醉風險，術前完成對麻醉過程中可能出現的情況或者意外進行預測，改行清醒插管，就可很大程度上減少插管失敗的發生率和死亡率。同樣也可使用其他途徑輔助完成氣管插管，如使用超聲輔助完成氣管插管。超聲技術能夠以簡單和非侵入性的方式去識別相關解剖結構，從而能快速且有效地判斷危重患者氣管插管是否成功[7]。當通氣管經過聲門時使用超聲能夠較清晰地分辨出通氣管的位置，并且能夠在氣道中看到類似于“雙軌樣”的圖像，進一步確認成功完成氣管插管[8]。超聲不僅顯示出聲門及聲門上的頸部復雜情況，還能分辨出聲門下及頸部氣管的情況尤其是對聲門下狹窄的患者，從而增加插管的成功率，也極大地減少食道插管的可能性，避免了插管位置錯誤所帶來的嚴重并發癥。

另外手術醫師與麻醉醫師應術前加強交流，闡明患者病史的特殊性，并且術中可能出現插管困難等情況，幫助麻醉師正確選擇麻醉方式或插管方式規避非必要麻醉風險。同時預測可能出現插管困難的患者，需由臨床工作經驗豐富的麻醉師在進行插管操作，并且操作時手法應輕柔，將對患者損傷降至最低，盡量減少通氣管對喉部黏膜及組織的損傷。

在經口氣管插管困難并出現“無法插管且無法通氣氧合”的情況下，環甲膜切開術及緊急氣管切開術成了搶救患者生命的最后且最有效的手段。傳統的經皮擴張氣管切開術通常用平臥位，墊高肩部，頸部向后仰，使下頦、喉結及胸骨上窩呈直線，充分暴露術區。在頸前切口的皮下行局部麻醉（常為含腎上腺素的1%的利多卡因注射液）。切口的位置則為胸骨上窩一橫指至環狀軟骨之間，按照頸部層次切開，暴露出正中的白線，沿著白線鈍性分離頸前的帶狀肌肉群，暴露出甲狀腺峽部，牽拉起甲狀腺，于3～4氣管環行倒“U”型切口，將舌形軟骨瓣固定于皮膚上，插入通氣管，并固定在頸部，頸部與固定帶之間需留一指的空間。該患者在誘導麻醉后失去自主呼吸和意識，血氧飽和度逐漸下降，給予氣管切開術，但由于患者曾行暫時性氣管切開術及喉部手術，頸部存在瘢痕，頸前組織纖維化粘連嚴重，再次行頸部氣管切開術，頸前瘢痕組織切開困難且解剖層次不清晰，作為氣管切開標識的正中白線更是無處可尋，且術中出血較多，故未能于10 min內完成氣管切開術。

對于這種咽喉部腫物并曾行氣管切開的患者，選擇哪種方式進行氣道的建立，主要取決于患者的生命體征是否為穩定狀態，以及現場醫護人員的設備及器械[9]。在無法保證10 min內完成氣管切開的情況下，環甲膜切開術可能是更加穩妥的選擇，因為環甲膜切開術是解除呼吸道梗阻、搶救患者最簡單、最快捷、最有效的方式。而環甲膜是該術式建立緊急氣道的重要解剖標志[10]。患者頸部盡量后仰，充分暴露頸部，便可較輕松地定位環甲膜的部位。若患者頸部脂肪較多，喉結與環甲膜定位相對比較困難，則需要仔細觸診檢查定位。也可通過超聲快速定位環甲膜的位置，且準確率較觸診定位要高很多。環甲膜為位于甲狀軟骨和環狀軟骨之間的纖維結締組織膜。常規觸診環甲膜為拇指及中指固定甲狀軟骨左右骨板時，食指可迅速鎖定環甲膜。環甲膜切開的切口形狀可以為橫切口或縱切口，但大多數采用橫切口，以減少喉狹窄，損傷環狀軟骨等并發癥的發生率。當常規氣管插管無法順利進行時，應當果斷改變手術方式選擇行環甲膜切開術[11-12]。應避免出現患者缺氧嚴重時仍堅持行常規氣管切開術，該做法可能導致患者嚴重大腦缺氧甚至窒息死亡。環甲膜切開術易發生繼發性喉狹窄[13]，而環狀軟骨板的損傷是造成喉狹窄的主要因素，在靠近環狀軟骨的位置橫向切開，當刀片穿刺環甲膜時有明顯的落空感，這種整體切開全層組織的方法方便快捷又可以避免損傷氣管后壁，不但能夠避開環甲動脈而且還可以避免環狀軟骨損傷[14-15]。另外應避免使用較大號套管，成人一般選用最細的6號硅膠氣管插管，可以迅速進入氣道，緩解呼吸困難;同時又減少了長時間帶管可能引起的環狀軟骨的繼發損傷[16]。所以當常規氣管插管無法順利進行時，應當果斷選擇行環甲膜切開術，避免悲劇再次發生。

本研究結果顯示，在患者的診療過程中應加強臨床醫生與其他科室尤其是麻醉科室的交流，摒除思維的慣性，更加靈活地應對臨床上的突發情況；術前麻醉醫師的氣道評估對于手術減少插管困難極其重要;同時也反映出對于全身情況差，耐受性較低的患者，環甲膜切開術相比于氣管切開術可能更加可靠，安全。另外無論何種技術，都需要臨床醫生對頸部解剖及手術技巧了然于胸，對術后并發癥的預防有一個清楚的認知，這對縮短手術時間及減少手術并發癥至關重要，因此應加強臨床醫師對于頸部解剖的規范化培訓、氣管切開術及環甲膜切開術相關知識的學習[17]。只有這樣醫師在面對急性喉梗阻患者時，才能夠把握手術適應證，抓住手術時機，進而給予患者果斷正確的處置措施，避免嚴重并發癥甚至死亡的發生[18]。