改良經臍單孔腹腔鏡疝囊高位結扎術治療小兒腹股溝斜疝的療效觀察

陳偉 劉芳 馮曉川

腹股溝斜疝是小兒外科常見的疾病。隨著小兒腹腔鏡技術的廣泛運用,腹腔鏡腹股溝斜疝疝囊頸高位結扎術成為其治療的主流,其治療優勢獲得越來越多的認可［1］。從早期的三孔法、二孔法探索,發展至單孔、單通道等更為微創的手術方式,相關的文獻報道也較多［2-5］。近年來,本院小兒外科也開展經臍改良單孔腹腔鏡治療兒童腹股溝疝,治療效果滿意,現收集本院分別行二孔法、改良經臍單孔腹腔鏡疝囊高位結扎術治療患兒的臨床資料進行回顧性分析,旨在客觀評估兩種術式的臨床效果,為臨床治療小兒腹股溝疝的術式選擇提供理論依據和參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年2 月～2020 年10 月本院小兒外科行手術治療的小兒腹股溝斜疝患兒405 例。納入標準：術前均診斷明確；無手術禁忌證；擇期手術；術中發現對側隱匿疝；同時行對側手術治療。根據手術方法不同分為A 組(256 例)和B 組(149 例)。A 組中,男221 例,女35 例；年齡6 個月～8 歲,平均年齡(30.13±20.34)個月；單側疝202 例,雙側疝54 例。B 組 中,男124 例,女25 例；年齡6 個 月～9.5 歲,平均年齡(33.24±22.14)個月；單側疝115 例,雙側疝34 例。兩組患兒的性別、年齡、單雙側等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。術前均充分告知患兒家屬病情、手術方式、手術風險,簽署知情同意書。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組患兒一般資料比較［n(%),］

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 手術方法 兩組均常規術前準備,術前排空膀胱尿液,患兒采用氣管插管靜脈復合麻醉。應用Storz 腹腔鏡系統,30°斜面/直徑5 mm 鏡頭。A 組采用改良經臍單孔腹腔鏡疝囊高位結扎術治療,B 組采用常規二孔法治療。A 組于臍上緣取5 mm 弧形小切口,將氣腹針穿刺入腹腔,建立CO2氣腹,壓力設定為8～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),提起腹壁皮膚,置入Trocar(觀察孔),腹腔鏡探查,觀察患側疝內環口及對側是否存在隱形疝；于臍切口左緣擴張切口0.2 cm,直視下置入操作鉗(無需置入Trocar),鏡下找到未閉內環口,于其體表投影處1.0 mm 作一穿刺針孔,先從穿刺孔刺入自制雪橇樣帶線針(愛惜康非吸收縫線2-0),操作鉗輔助,運用腹膜外潛行分離的方法,先縫合內環口內半周腹膜,縫后帶線針穿入腹腔,操作鉗拉住縫線,退出帶線針,線留在腹腔內5 cm 左右,然后從同一穿刺孔刺入帶絲線雪橇針,縫疝環口外側腹膜后,套住之前留在腹腔內的2-0 絲線,連穿刺針一起拔出體外,使內環口成一荷包縫合。關閉氣腹,排盡陰囊內氣體,體外打結結扎內環口,線結隱藏于穿刺孔皮下,若對側為隱匿疝,同法結扎,解除氣腹,常規縫合切口。B 組手術中,操作孔選擇臍旁左側3～4 cm,置入Trocar,其余操作與A 組相同。

1.3 觀察指標 術后隨訪12～18 個月,平均隨訪14.8 個月。比較兩組患兒手術時間、術中出血量、住院時間及住院總費用,復發及并發癥發生情況。并發癥包括腹股溝血腫、陰囊水腫、線結反應、殘余積液/積氣、醫源性隱睪等。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0 統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒手術時間、術中出血量、住院時間及住院總費用比較 兩組患兒均順利完成手術,術后6 h 全流飲食、下床活動。術后第1 天出院。兩組患兒的手術時間、術中出血量、住院時間、住院總費用比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患兒手術時間、術中出血量、住院時間及住院總費用比較()

表2 兩組患兒手術時間、術中出血量、住院時間及住院總費用比較()

注：兩組比較,P＞0.05

2.2 兩組患兒復發及并發癥發生情況比較 A 組術后復發2 例,術后并發癥5 例,包括3 例陰囊水腫、2 例線結反應；B 組術后復發1 例,術后并發癥3 例,包括1 例陰囊水腫、2 例殘余積液/積氣。兩組患兒的復發率及并發癥發生率比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。所有并發癥均經積極保守治療后治愈,且恢復良好。見表3。

表3 兩組患兒復發及并發癥發生情況比較［n,n(%)］

3 討論

兒童腹股溝斜疝是小兒外科最常見的疾病。研究表明,患兒出生后鞘狀突未閉或閉鎖不全是發病的根本原因,疝囊頸高位結扎術是治療的主要方式［6］。傳統手術方式需在腹股溝區切開分離各層組織,破壞了腹股溝管的組織結構,手術過程中極易造成神經、血管、輸精管、提睪肌等副損傷,且術后存在積液、血腫、感染、睪丸萎縮等并發癥,復發率較高［7］。手術切口同樣會增加患兒痛苦。而腹腔鏡下腹股溝斜疝疝囊頸高位結扎術既克服了上述缺點,又達到了高位結扎疝囊的目的,術中又可同時處理對側隱匿性疝,是治療小兒腹股溝斜疝的理想術式。

隨著技術的成熟,為追求更加微創、手術瘢痕更微小,部分學者開始開展單部位、單孔下完成內環口結扎。最早報道見于2005 年,Oue 等［8］在腹腔鏡下用1 個蛇形牽開器帶線于腹膜外結扎內環口。此后,陸續報道經臍單孔腹腔鏡硬膜外針水分離經皮腹膜外結扎術、雙鉤套扎針腹膜外內環結扎術等［9,10］。完全經臍單孔腹腔鏡內環口結扎術固然美觀、微創,但因沒有操作鉗的輔助,手術難度加大,時間延長,對側隱匿性疝探查易遺漏［11］。本研究中,改良經臍單孔腹腔鏡疝囊高位結扎術并未延長手術時間,手術時間為(23.23±11.49)min,與二孔法的(23.56±11.27)min 比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。改良經臍單孔腹腔鏡疝囊高位結扎術因有操作鉗的輔助,可完全展開內環口處腹膜,特別對部分發病時間較長、輸精管內側壁腹膜褶皺嚴重的患兒,順利完成腹膜外潛行、形成完整閉合,可減少術后復發；穿越精索血管時,可避免血管損傷、出血、血腫形成,A 組術后并發癥發生率為1.95%,與B 組的2.01%比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。

臨床早期運用二孔法治療小兒腹股溝斜疝的效果良好,現采取改良經臍單孔腹腔鏡疝囊高位結扎術可收到同樣療效。本研究中,兩組患兒的手術時間、術中出血量、住院時間、住院總費用比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。而單孔手術的瘢痕只限于臍部,傷口愈合后幾乎被臍部皺褶掩蓋,美容效果良好。兒童腹壁薄弱,伸縮性較大,操作鉗的置入幾乎無影響。部分學者擔心腔鏡筷子效應,因小兒疝內環口結扎手術操作簡單,手術時間短,影響有限。作者臨床的經驗總結如下：術者及助手需積累一定二孔法經驗,內側壁潛行時助手鏡頭可適當遠離術野,與術者操作鉗形成高低距離,減少筷子效應,當穿越輸精管和精索血管時拉近術野,因此時的操作幅度較小,幾乎不影響操作鉗活動,待完成穿越后再次遠離術野,完成外側壁潛行,形成完整內環口結扎。

不管是二孔、單通道、單孔,術后并發癥、復發率是臨床觀察的終極指標。本研究中,A 組術后復發2 例,術后并發癥5 例,包括3 例陰囊水腫、2 例線結反應；B 組術后復發1 例,術后并發癥3 例,包括1 例陰囊水腫、2 例殘余積液/積氣。兩組患兒的復發率及并發癥發生率比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。這與Bruzoni 等［12］研究相近,其報道單部位腹腔鏡內環口結扎術患兒的遠期復發率為0.9%、并發癥發生率為1.7%,并發癥主要包括陰囊水腫、腹股溝血腫。通過研究兩組患兒臨床資料發現,復發患兒大部分疝內環口直徑≥1.5 cm,腹膜較松弛,腹膜活動度較大,單純高位結扎容易復發。作者的經驗是,將疝氣針穿入腹股溝管時,可適當向兩側傾斜,扎入多的腹股溝管筋膜組織,打結后可有效的縮小外環口,并且由于腹腔鏡手術結扎的部位高,有效的延長了腹股溝管的長度,在一定程度上也可降低復發率。特別對于巨大的疝囊,還可予以雙重結扎。有學者處理巨大疝內環口(＞1.5 cm)時,主張將臍內側襞或臍正中襞覆蓋縫合,加固內環口,起到良好效果［13］。

兩組術后共8 例(1.98%)患兒發生并發癥,其中4 例陰囊水腫,2 例殘余積液/積氣,2 例線結反應,未出現腹股溝血腫、醫源性隱睪。4 例患兒的陰囊水腫均出現于術后第1 天,復查彩超未見血流異常,考慮可能是因為內環口高位結扎后貼近腹壁,致使精索血管形成牽拉、成角,影響靜脈血液回流,術后患兒平躺,拖高陰囊,水腫逐漸消失,最長時間至術后第10 天。縫線穿越內環口時,不可遠離內環口腹膜,結扎后形成完整的弧形結扎,可避免精索血管受牽拉、成角。2 例患兒的殘余積液/積氣術后自行吸收。打結前,需將陰囊內液體或者氣體擠凈至腹腔內,殘留氣體液體會影響對手術效果的評價,有時可導致遠端疝囊積液。擠壓后應注意睪丸是否存在陰囊底部再打結,這樣可避免盲目的結扎至精索回縮,導致醫源性隱睪。2 例線結反應患兒術后3 個月1 例自行排出、1 例手術拆線,未見復發。

綜上所述,改良經臍單孔腹腔鏡疝囊高位結扎術治療小兒腹股溝斜疝安全有效,術后美容效果明顯,且操作簡單易行,值得臨床推廣。至于完全經臍單孔腹腔鏡手術方式,目前缺乏前瞻性研究支持,臨床需進一步探索研究。