降低新生兒無創通氣皮膚損傷發生率的品管圈實踐

劉興鈴 董文斌 盧佑英 楊熙 方燦然

醫源性皮膚損傷是指住院前并不存在，而是由于醫療活動中操作不當或儀器故障所造成的與原發病無關的皮膚損傷，主要表現為皮膚發紅、表皮破損、角質層缺失等[1]。 隨著圍產醫學學科發展的進步，新生兒重癥監護病房（neonatal intensive care unit，NICU）收治的危重新生兒存活率明顯上升，加上2021 年5 月31 日國家三孩政策發布，對新生兒救治護理技術要求更高。新生兒皮膚薄嫩，角質層尚未發育成熟，真皮較薄，纖維組織稀少，皮膚缺少彈性，屏障功能較弱[2]，在救治過程中如有創性操作、藥物輸入和固定黏膠移除等均極易導致新生兒醫源性皮膚損傷[3]，據報道，國內外NICU 患兒醫源性皮膚損傷發生率分別為15.10%和18.04%[4]。大多數NICU 在危重新生兒尤其是極/超低出生體重早產兒的救治時，采用無創通氣（noninvasive ventilation，NIV）輔助呼吸促進氧合是最普遍的，含經鼻持續氣道內正壓通氣（nasal continuous positive airway pressure，NCPAP）、雙水平氣道正壓通氣（bilevel positive airway pressure，BiPAP）、經鼻間歇正壓通氣（nasal intermittent positive pressure ventilation，NIPPV）、無創高頻振蕩通氣（non-invasive high-frequency oscillatory ventilation NHFOV）等[5]。NIV 通常采用鼻塞式通氣管道予以呼吸道正壓通氣，鼻塞要與患兒鼻部通過固定后嚴密貼合，形成完全密閉才可達到有效治療效果[6]；加上管道裝置本身有一定重量，為了防止管道內水分逆流入鼻腔，管道必須低于鼻腔，產生的壓力長時間作用于患兒鼻部、額部、面頰部等皮膚，常引起皮膚和黏膜組織缺血缺氧，導致患兒疼痛不適，皮膚發生損傷、破損、感染，增加通氣時間，延長住院治療時間，甚至導致前庭狹窄、鼻面部永久性瘢痕、畸形、功能異常，增加額外的經濟和心理負擔，影響患者疾病預后[7-8]。NIV 皮膚損傷居NICU 所有護理不良事件之首，胎齡出生體質量越小，病情越重，發病率越高，國內外文獻報道[4,9]，妊娠＜30 周或出生體質量＜1500 g，其發生率可高達 20%~45%。品管圈（quality control circle，QCC） 是指一群工作性質相似者自發地組成一個小組，通過選定主題，利用品管圈手法，進行質量持續改進，已在新生兒臨床護理管理中逐步推廣應用[10]。我院于2020 年1—8 月開展了品管圈活動，將品管圈質量改進方法應用于降低新生兒無創通氣皮膚損傷發生率的實踐中，取得了較好的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院NICU 2019 年5—12 月NIV 輔助通氣治療的患兒182 例為QCC 實施前，設為對照組；我院NICU 2020 年1—8 月NIV 輔助通氣治療的患兒175 例為QCC 實施后，設為觀察組。納入條件：NICU 住院期間至少需要48 h 的NIV 輔助通氣治療的新生兒，含初始治療或經有創通氣拔管后的過渡治療；征得患兒家長同意，且簽署知情同意書。排除條件：入院前已有頭面部皮膚損傷、頭面部嚴重擠壓傷、頭面部多發畸形、先天性皮膚疾病；染色體缺陷和嚴重先天性異常，包括復雜型先天性心臟病、神經畸形、胸壁或氣道異常等；嚴重凝血功能障礙、重度感染、死亡或自動出院的患兒。對照組中男110 例，女72 例；胎齡32.56±3.93 周；出生體質量1652.09±832.78 g；入院日齡0.28±0.61 d；原發病：新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）93 例，新生兒肺炎39 例，圍產期窒息24 例，濕肺15 例，其他需呼吸支持的疾病11 例。觀察組中男105例，女70 例；胎齡32.37±3.94 周；出生體質量1736.80±961.68 g；入院日齡0.23±0.52 d；原發病：NRDS 88 例，新生兒肺炎42 例，圍產期窒息20 例，濕肺17 例，其他需呼吸支持的疾病8 例。兩組患兒性別、胎齡、出生體質量、入院日齡、原發病比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究獲西南醫科大學附屬醫院倫理委員會審批。

1.2 材料

無創通氣設備：美國CareFusion 嬰兒呼吸機SiPA；德國Medin-CNO 新生兒無創高頻呼吸機；英國SLE5000 小兒高頻呼吸機。中國臺灣3M 水膠體敷料90022T；美國康維德水膠體敷料（DuoDERM）187661。

1.3 QCC 實施方法

1.3.1 組建品管圈小組 我科醫療護理質控團隊共同推進質量改善項目，自愿自發組成了“護陽圈”，主旨：親膚呵護，陽光未來，寓意我們“以患兒為中心”，精心呵護患兒肌膚，同時也寓意我們的醫療護理品質在持續質量改進中不斷提升，還設計了圈徽。小組成員由NICU 主治醫生1 名、護士6 名組成，推選圈長1 名負責活動的策劃與組織，護士長任輔導員進行活動的輔導與監督。在研究期間未發生人事變動，所有圈員均未請長假。全員本科及以上學歷，NICU 工作5 年以上，護理人員均經過新生兒護理專科護士培訓，持有省級及以上新生兒護理專科護士證書，其中1 名護理人員通過省級傷口造口專科護士培訓，持有證書。圈成員均擁有良好的溝通、協調能力，分工明確、緊密協作、各司其職，其中NICU 主治醫生負責患兒病情識別評估，N2 級護士收集數據，N3 級護士檢查臨床實際落實情況并反饋。每2 周召開圈小組會議 1 次，各分工圈員匯報活動進展情況后討論、解決活動中遇到的問題。

1.3.2 確定主題與擬定活動計劃 圈員們共同分析新生兒重癥監護醫療護理工作中遇到的醫源性皮膚損傷問題，運用頭腦風暴法提出了5 個需要改善的候選主題，對提出的改善問題根據上級政策、可行性、迫切性、重要性、達成性、圈能力等內容，采用QCC 手法“5，3，l”評分標準匯總出分，依照得分高低選定改進主題，最終選定得分最高的“降低新生兒無創通氣皮膚損傷發生率”作為QCC 的主題。選題理由：對醫護人員而言，以患兒為中心，降低皮膚損傷發生率，嚴格NICU 醫療護理質量，必須杜絕和避免護理不良事件的發生。對院方而言，提倡優質服務、促使醫院護理水平不斷提高，提升醫院整體品牌形象。對患兒及家長而言，新生兒皮膚薄嫩，避免醫源性皮膚損傷的發生，減輕患兒痛苦，縮短平均住院時間，減少住院費用，提高家長滿意度。對個人而言，提升個人專業水平及技能，提高主動服務意識，增強護護和醫護相互協作能力[11]。

活動時間為2020年1—8月，活動周期為8個月。按照品管圈活動的十大步驟，使用excel 表制訂了活動計劃書（甘特圖），1 月份進行圈名圈徽、主題選定、活動計劃擬定等活動；2 月份實行現狀把握、目標設定、解析、對策擬定等活動；3—7 月實施對策與檢討；8 月份實行效果確認、標準化、檢討與改進，以及成果推廣發表活動。

1.3.3 現狀把握與目標設定 圈員們分別梳理了新生兒各類無創通氣呼吸機的操作流程，分析操作中與皮膚相關的重點環節，結合文獻報道，發現使用NIV 的新生兒皮膚損傷常為壓力性皮膚損傷、摩擦性皮膚損傷、黏膠性皮膚損傷、潮濕相關性皮膚損傷和其他損傷（如劃傷、燙傷等）。根據皮膚損傷的類型設計出查檢表，選取2019 年5—12 月NIV輔助通氣治療的新生兒182 例為QCC 實施前的對照組，通過回顧性分析病歷資料（特護記錄、案例拍照、不良事件上報等）中登記的NIV 輔助通氣導致的皮膚損傷情況，查檢得出皮膚損傷有48 例，發生率26.37%。其中壓力性皮膚損傷24 例、摩擦性皮膚損傷15 例、黏膠性皮膚損傷5 例、潮濕相關性皮膚損傷3 例和其他損傷（如劃傷、燙傷等）1 例。根據查檢統計表繪出改善前的柏拉圖， 按照 80/20原則，“壓力性皮膚損傷”“摩擦性皮膚損傷”累計百分比為81.25%，為此次活動的改善重點。

圈員按照工作年資、學歷、改善能力、主題改善能力及 QCC 經驗值進行“5，3，1”分評價，計算出圈員能力為78.51%。改善前新生兒NIV 通氣皮膚損傷發生率為26.37%，為現況值。根據品管圈目標設定計算公式，確定改善目標值=現況值-（現況值×改善重點×圈員能力）=9.55%，改善幅度=現況值-目標值=16.82%。因此，目標是QCC 實施后將NICU 使用NIV 的新生兒皮膚損傷發生率由26.37%降低到9.55%，降幅為16.82%。

1.3.4要因分析與真因驗證 全體圈員運用頭腦風暴法將所有可能引發“壓力性皮膚損傷”“摩擦性皮膚損傷”問題的原因，從人員、機器、材料、方法、環節 5 個方面制作魚骨圖列舉出來（見圖1、圖2），分析得出“壓力性皮膚損傷”最末端原因24 項，“摩擦性皮膚損傷”最末端原因24 項。全體圈員對每個原因和問題間的影響程度進行評分，采用“5，3，1”分評價，評分完成后，將圈員們的分數計算匯總。將各個原因分數由高到低排列，并依照80/20 法則，分數最高的前20%項目為主要原因。壓力性皮膚損傷的要因為評估內容不全、操作方法不規范、接班后未注明、缺乏評估皮膚的標準、評估皮膚時間不統一；摩擦性皮膚損傷的要因為固定流程復雜、安置前張貼部位清潔不全、水膠體敷料張貼不規范、水膠體敷料裁剪不規范、呼吸機管道牽拉。

圖1 壓力性皮膚損傷魚骨圖

圖2 摩擦性皮膚損傷魚骨圖

針對選擇的要因遵循“現場、現物、現實”三現原則進行真因驗證，設計真因驗證查檢表，按照查檢項目的特性，分別采用查看病歷資料（特護記錄、優質護理報表）、評估時間執行記錄單，并結合現場、現物、現實地收集數據，在2020 年2 月又進行了為期4 周的查檢。對選出的要因進行逐條確認，通過查檢表明該要因確實對改善重點有重大影響。再次運用80/20 法則進行真因驗證并確定5項真因，包括缺乏評估皮膚的標準、固定流程復雜、評估時間不統一、水膠體敷料裁剪不規范、水膠體敷料張貼不規范。

1.3.5 對策制訂和實施 每個要因至少需擬定2~3個對策，所有圈員針對每一個對策依可行性、經濟性、效益性等項目進行對策選定，按照“5，3，1”分進行評價。全體圈員共7 名，總分105 分，依據80/20 法則，84 分以上為選定的對策，再進行對策整合。對策實施在 2020 年1—8 月完成，根據對策擬定方案將對策實施歸納為以下5 個主要對策。

1.3.5 .1 組建護理團隊預防新生兒醫源性皮膚損傷 查閱美國2016 年版《新生兒重癥監護病房的創傷知情護理：新生兒臨床醫生基于證據的實踐指南》[12]，借鑒其新生兒皮膚傷口造口護理小組模式，成立了新生兒醫源性皮膚損傷護理團隊，成員由5名新生兒護理專科護士組成，其中1 名護士持有傷口造口護理專科護士證書。小組對醫源性皮膚損傷發生進行監督與管理，在臨床實踐中規范醫護人員的操作，不斷指導和培訓科室醫護人員識別、預防和護理新生兒醫源性皮膚損傷，并提高對NIV 皮膚損傷的重視程度，同時需落實預防NIV 皮膚損傷發生措施的依從性。

1.3.5 .2 規范NIV 期間的皮膚評估方法 設計“新生兒NIV 皮膚損傷評估樣板冊”，評估內容參照Fischer 等[11]制定的鼻損傷評估表，將皮膚損傷的嚴重程度描述為4 個階段，0 期：無損傷，皮膚完整性良好；I 期：出現持續性紅斑或非創傷性充血，但皮膚完整；II 期：皮膚出血，表面潰瘍或糜爛，皮膚部分厚度減少和嚴重；III 期：表皮脫落或壞死、瘀黑，全層皮膚脫落。并結合Mariam 等[13]研究方法，將皮膚損傷部位評估進行快速打分分級，輕度損傷1~4 分，中度損傷5~6 分，重度損傷＞ 6 分。該評估樣板冊一方面可以通過評分快速評估皮膚情況，另一方面也可以通過圖片簡單直觀觀察損傷情況，預防皮膚損傷的發生，當出現I 期表現或者輕度損傷時及時干預，可以逆轉皮膚損傷的進一步發展。皮膚損傷評估樣板冊內容簡單易操作，同時也可評估面部和額部。將皮膚損傷評估樣板冊彩印懸掛在使用NIV 輔助通氣的患兒床旁便于快速評估預防。

1.3.5 .3 制訂個體化固定護理干預方案 文獻報道[9,14]，在使用NIV 時必須根據標準測量工具測量頭圍及鼻部大小，并選擇與其型號匹配的帽子及鼻塞或鼻罩。NIV 固定時，避免頭面部受壓的物品主要是帽子、鼻貼、額貼、面貼，因此，患兒胎齡、體質量不同，所需物品型號也不同，需要個體化選取物品使用。①帽子：改3M 彈力繃帶為可高壓蒸汽消毒滅菌的微彈棉頭套，其前沿蓋在眉毛上方，包住雙耳及全部后腦勺，頭套不能系得過緊，以能塞入患兒1~2 指為宜，避免擠壓頭部；頭套正中位固定管道處可墊加“凹”海綿，并用寬膠布黏貼，海綿厚度約為1~2 cm，避免頭部受壓。②鼻貼：為保護鼻中隔、鼻孔、鼻梁、鼻翼、人中等位置，改3M 水膠體敷料為康維德DuoDERM 水膠體敷料，且將敷料裁剪成類似于“T”或“H”的形狀[15]，鼻孔的部位測量直徑后使用專用打孔器進行打孔；鼻塞系帶按頭顱大小選用。③額貼與面貼：考慮受力與摩擦情況，額貼為長方形，長為兩眉中點連線長度，寬為兩眉中點連線到發際線長度的1/2；面貼為長方形，長為鼻翼基腳到耳門連線的1/2，寬為嘴角水平線到顴弓水平線的距離。④所有敷貼裁剪時邊緣均改方形直角為圓鈍形，避免戳傷患兒。⑤個體化敷料裁剪：設計各類敷貼裁剪模板，提前裁剪好敷料置于專盒、專柜管理，方便取用。圈員參照文獻報道[16]，同時收集80 例患兒信息按照出生體質量劃分，即出生體質量≤1000 g、1000 g ＜出生體質量≤1500 g、1500 g ＜出生體質量≤2500 g、出生體質量＞2500 g，分別測量頭面部情況后統計分析得出了適宜型號的帽子、鼻塞、鼻罩、鼻塞系帶，按照出生體質量編號1，2，3，4 號放置于專用盒子，適宜尺寸的鼻貼、額貼、面貼尺寸，將敷料裁剪后也按照出生體質量編號1，2，3，4 號放置于專用盒子內，便于取用。⑥注意清潔皮膚用無菌注射用水，使用水膠體敷料均需無張力黏貼，并且去除敷貼時需用膠布去黏劑噴后緩慢0°或180°撕脫敷貼，防止黏膠殘留，保護患兒皮膚的同時防止醫用黏膠性皮膚損傷、撕脫傷等不良事件的發生。⑦給予個性化的發育支持護理，減少光線與噪聲刺激，輕柔操作，予以撫觸和舒適臥位，非營養性吸吮可提供安撫奶嘴，若病情允許也可口服葡萄糖水。

1.3.5.4規范NIV 期間的皮膚評估時間 胎齡越小、出生體質量越低、頭面部水腫明顯及皮膚薄嫩的患兒更容易發生皮膚損傷，結合真因驗證時的查檢情況，還發現應縮短評估皮膚的時間間隔。①NIV 開始治療需每2 h 檢查鼻塞、鼻塞系帶及管道裝置固定情況，避免醫療器械移位對皮膚造成摩擦，對于低出生體重早產兒胎齡＜32 周，體質量＜1500 g，和（或）頭面部水腫明顯者，每2 h 同時評估鼻部、額部、面頰等受壓處皮膚表現；其余患兒每4 h 評估皮膚情況及更換鳥巢內的側臥體位。②低出生體重早產兒每4 h 更換交替使用鼻塞與鼻罩，若患兒病情允許，在更換鼻塞與鼻罩時可適當按摩受壓皮膚。③評估期間發現管道冷凝水過多應及時清理。④患兒床頭卡處懸掛藍色“皮膚高危”標識，警示醫務人員。⑤規范評估皮膚提醒方案，在與網絡工程師溝通后納入醫院電子護理病歷系統，一方面，在護士站 LED 護理大屏專設模塊注明使用NIV 患兒的信息，便于集中關注；另一方面醫療手持終端（personal digital assistant，PDA）依據胎齡、體質量情況定時振動提醒責任護士評估，護士需到床旁掃碼并評估，可松動鼻塞管道，檢查并按摩受壓的皮膚，結合“新生兒NIV 皮膚損傷評估樣板冊”進行分析。若患兒出現如朝天鼻（鼻尖翹起、鼻孔朝上、鼻孔擴大、鼻孔黏膜暴露較多和鼻梁縮短），鼻腔不對稱；鼻中隔凹痕及鼻中隔橫斷；面部及鼻周皮膚黏膜凹痕、潮紅、出血、潰瘍，甚至壞死等表現，均為NIV 皮膚損傷發生可能，需及時上報處理，以糾正皮膚損傷進一步發展。

1.3.5 .5 強化醫護人員培訓，提高預見性護理能力 ①開展“新生兒NIV 呼吸機護理操作”“新生兒NIV 與醫源性皮膚損傷預防”專科小講課，錄制新生兒各類NIV 呼吸機護理操作視頻，納入科室常規業務學習培訓，并定期進行理論和操作考核，考核不合格者再次培訓、考核，最終達到人人掌握。②組織水膠體敷貼裁剪、張貼和撕取的實操，進行同質化培訓，尤其要求所有護士都需要掌握敷貼裁剪的方法，專門給護士排裁剪敷貼班，所有護士都輪流當班裁剪。③將評估NIV 皮膚損傷內容納入重點交接班，每輪交接班需嚴格檢查并評估皮膚情況，雙方簽字明確交接。④加強監督，制訂NIV 皮膚損傷管理制度，護理組長、護士長隨時抽查，發現操作欠規范時立即對操作者指正，并每周每月每季度進行綜合評價。⑤創建護理安全文化氛圍，若發生皮膚損傷，倡導非懲罰性不良事件上報：第一時間報告責任護理組長和管床醫生，即刻對皮膚損傷予以針對性處理，如按摩、局部用藥等；向護士長和科主任匯報，評估和關注皮膚損傷處理方案和恢復情況；加強對家長的溝通解釋，取得家長的理解和配合。

1.4 效果評價

（1）皮膚損傷發生情況：記錄兩組新生兒NIV皮膚損傷發生情況，根據“新生兒NIV 皮膚損傷評估樣板冊”評估方法，分析發生皮膚損傷的進展分期情況，并結合皮膚損傷部位的表現進行打分，判斷皮膚損傷的嚴重程度。

（2）治療時長：記錄兩組患兒NIV 治療總時長以及住院時間。

（3）患兒家長滿意度：出院前向兩組患兒家長發放自制的護理滿意度調查問卷評價對護理新生兒NIV 皮膚損傷的滿意度，主要包括護患溝通、健康教育、操作技術、護理服務4 個項目，每個項目25 分，滿分100 分，≤79 分為不滿意，80~89 分較為滿意，90~100 分為滿意，分數越高表示護理滿意度越高。對照組發放182 份問卷，觀察組發放175 份問卷，均有效回收。

（4）無形成果：記錄QCC 活動前后全體圈員的提升情況，包含責任心、團隊精神、溝通能力、責任榮譽、解決問題的能力、品管手法的能力。

1.5 統計學方法

采用 SPSS 22.0 統計學軟件處理數據，計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；計量資料以中位數（四分位間距）表示，組間中位數比較采用Mann-WhitneyU檢驗；等級資料構成比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組新生兒NIV 皮膚損傷發生情況比較

觀察組NIV 患兒發生皮膚損傷12 例，其中壓力性皮膚損傷8 例，摩擦性皮膚損傷3 例，黏膠性皮膚損傷1 例，且結合“新生兒NIV 皮膚損傷評估樣板冊”的皮膚損傷結局明顯主要表現為Ⅰ期和Ⅱ期。NIV 皮膚損傷發生率由QCC 活動前的26.37%下降至QCC 活動后6.86%，達到目標值，達標率=（改善后-改善前）/（目標值-改 善 前）×100%=（6.86%-26.37%）/（9.55%-26.37%）×100% ≈116%，進步率=（改善后-改 善 前）/ 改 善 前×100%=（6.86%-26.37%）/26.37%×100%≈73.99%。觀察組新生兒NIV 皮膚損傷發生率低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組新生兒NIV 皮膚損傷發生情況比較

2.2 兩組患兒NIV 治療總時長、住院時間比較

觀察組患兒NIV 治療總時長、住院時間均短于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患兒NIV 治療總時長、住院時間比較

2.3 兩組患兒家長對預防皮膚損傷護理干預的滿意程度比較

觀察組患兒家長對預防皮膚損傷護理干預的滿意程度高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒家長對預防皮膚損傷護理干預的滿意程度比較

2.4 QCC 活動前后全體圈員的提升情況

QCC 活動前后分別對責任心、團隊精神、溝通能力、責任榮譽、解決問題的能力、品管手法的能力進行打分，并繪制雷達圖（圖3），通過雷達圖顯示，全體圈員各項能力均有所提高。

圖3 QCC 活動前后全體圈員提升情況雷達圖

3 標準化

通過實施QCC 活動，經效果確認后為對策有效，納入標準化，制作標準作業程序（SOP）流程圖，修訂了新生兒NIV 操作程序及評分標準、新生兒NIV 管路固定標準化操作流程；制訂了“新生兒NIV 皮膚損傷評估樣板冊”；制作了新生兒NIV 固定材料盒編號1，2，3，4 號，提前備好物品隨時取用；更新了新生兒科患兒知情同意書，積極應用于臨床護理工作，并報護理部審批通過。

4 檢討與改進

QCC 活動中圈成員討論深入，分工明確，能全面考慮到新生兒NIV 皮膚損傷的各個環節，并能較好地運用QCC 手法解決問題。但在實施對策的時間花費較長，發掘問題的能力還需進一步加強；品管手法運用不夠熟練，需要定期強化；總結并標準化的對策較少，可繼續分析挖掘。由于本研究選取的樣本量較少，未針對NICU 中極低出生體重早產兒的其他各類皮膚損傷程度進行詳細的數據分析，后續研究有待擴大極低出生體重早產兒樣本量，對QCC 活動應用在預防醫源性皮膚損傷發生方面還需進一步規范執行，有必要對皮膚損傷管理進行進一步的調查和研究。杜絕醫源性皮膚損傷還需大量探討更多方案，這需要更權威性的循證數據及大量臨床資料驗證更加科學客觀的依據。

5 討論

5.1 QCC 活動提高了NICU 醫務人員對新生兒NIV皮膚損傷的認知

NICU 中發生的大多數皮膚損傷是由于新生兒皮膚的不成熟和脆弱性造成的，盡管現有的新生兒救護新技術顯著降低了新生兒病死率，尤其是超早產兒，但各種醫源性診療護理操作也可能會導致醫源性皮膚損傷及相關后遺癥[17]。危重新生兒由于原發疾病嚴重、體質虛弱，或出生體質量輕、生長發育較差，呼吸系統不成熟，撤機過渡時常需要無創通氣支持，NIV 無需建立人工氣道即可提供通氣支持，能促進胸壁的穩定，減少呼吸暫停、肺阻力和呼吸做功，改善潮氣量、氧合和功能殘氣量[5,18]。然而，為了有效地進行無創呼吸支持，鼻塞與管道裝置需要緊密地與鼻貼合固定，以保持恒定的氣道壓力，施加的力會損害皮膚的完整性并導致頭面部皮膚損傷，特別是鼻部，表現為皮膚黏膜充血、出血、潰瘍、組織缺失等，嚴重者會導致前庭狹窄、面部畸形，甚至需要手術干預予以改善[18]；損傷的皮膚容易發生微生物如細菌等入侵，吸收毒素，發生感染、敗血癥等嚴重并發癥，改為有創通氣，氧暴露增加，可致支氣管肺發育不良、早產兒視網膜病變等，使NICU 住院治療時間延長；此外，皮膚損傷引起疼痛不適會導致心率增快，顱內壓升高，增加腦室出血的風險出現神經運動損害等不良結局[19]。據報道，NIV 開始后平均2~3 d 內就會發生鼻損傷，有些病例早在開始后18 h 就發生了，并且，皮膚損傷的發生率、嚴重程度與NIV 持續時間呈正比，與出生體質量呈反比[5,19]，這與本次QCC 活動中查檢情況一致。有研究表明，在NICU 必須強調預防性皮膚護理和皮膚損傷的防治，因為皮膚的完整性對于危重新生兒預后至關重要，因此，本次QCC 活動圈員們首先組建了新生兒醫源性皮膚損傷護理小組，通過傷口造口師的培訓，了解新生兒NIV 皮膚損傷的病理生理，認識到新生兒NIV 皮膚損傷的發生發展及嚴重后果，這一點對于NICU 醫務人員具有重要意義，因此，將新生兒NIV 皮膚損傷發生率作為NICU 護理質量安全管理的敏感指標。

文獻提醒[20]，臨床上應使用結構化風險評估量表對患兒進行皮膚評估，有益于減少新生兒醫源性皮膚損傷發生，本次QCC 活動中，為提高對新生兒NIV 皮膚損傷識別和預防策略，成員們對比國內外現有推薦的評估量表：新生兒皮膚風險評估量表（NSRAS）、新生兒皮膚狀況評分（NSCS）、新生兒 /嬰兒Braden-Q 量表等，發現NICU 醫護人員均反應量表的評分不夠便捷直觀，通過頭腦風暴選用并設計了“新生兒NIV 皮膚損傷評估樣板冊”。圈員們共同針對性設計相關理論和實踐知識培訓課程，通過PPT 全科小講課，圖文并茂，床旁介紹樣本冊內容，且“新生兒NIV 皮膚損傷評估樣板冊”納入新生兒專科護理計劃，一方面可在床旁快速直觀的進行皮膚損傷風險評估分級，針對性地為不同皮損程度的患兒提供護理干預措施；另一方面提高了醫護雙方對NIV 皮膚損傷風險評估的一致性，有利于醫護工作有序開展，這是本次 QCC 活動的有形成果。

5.2 QCC 活動有效降低了新生兒NIV 皮膚損傷發生率

新生兒NIV 皮膚損傷是一種器械相關的醫源性皮膚損傷，由直接摩擦、壓力缺血和反應性充血引起，其裝置固定增強了這種損傷[21]。因此，在優化新生兒NIV 呼吸機操作護理流程、管道固定、NIV期間皮膚評估顯得尤為重要。首先，NIV 呼吸機應用時，選用的帽子需透氣性好，柔軟有彈性，能蓋住后腦勺、耳朵和眉毛，應依據頭圍選擇合適的尺寸型號，若尺寸比頭部圓周小，則會致耳朵擦傷、斜頭畸形等；若帽子過于寬松，會使通氣裝置牽拉移位，致面部、額部及鼻部發生摩擦性損傷[22]。QCC 活動中，查檢發現彈力繃帶作為帽子固定致使患兒斜頭，改用了適宜各種尺寸的微彈薄棉帽；且通氣管道易牽拉移位致摩擦傷和“豬鼻孔”等，設計并自行制作了“凹”海綿，替代原有的2 層紗布，予以固定，效果良好，由管道牽拉導致的摩擦性損傷大幅度減少。其次，正確的鼻塞尺寸是至關重要的，因為太小的鼻塞可能會過度移動，損傷內部鼻孔，而太大的鼻塞可能會導致鼻部腫脹；有文獻報道[23]，胎齡越小、體質量越低，鼻部皮膚越早且越容易發生損傷，可交替使用鼻塞、鼻罩以降低鼻損傷發生率。本次QCC 活動中，將極低出生體重兒評估時間設為每2 h 評估記錄1 次皮膚情況，每4 h 更換交替使用鼻塞與鼻罩，期間發現冷凝水及時清理，病情允許評估時松動鼻塞按摩皮膚，增加皮膚灌注，防止充血、壞死等。研究表明[4,15]，在新生兒皮膚部位固定醫療器械時，應高度重視避免醫療器械對皮膚造成額外的垂直壓力、摩擦力或剪切力，避免醫療器械移位對皮膚造成直接摩擦，常選用水膠體敷料(如DuoDERM)，該敷料下的區域含有嗜中性粒細胞和角質形成細胞，pH 值較低（與新生兒皮膚pH 一致），減少細菌的生長且可能有助于皮損愈合。本研究中結合文獻報道，將康維德水膠體敷料（DuoDERM）裁剪為“T”或“H”的形狀，鼻尖、鼻中隔、鼻翼、鼻梁、鼻唇溝緊貼皮膚，作為保護性減壓墊將鼻塞鼻罩與患兒薄嫩皮膚分隔。水膠體敷料外觀變成乳白色透明狀，表明透明貼吸收飽和，此時提示更換敷料，一般1~3 d 更換1次，最長可保留7d，因為低出生體重早產兒暖箱溫濕度較高，可能會增加更換次數[24]。為避免醫用黏膠性皮膚損傷及保護皮膚不破損，減少敷料邊緣卷邊的情況，QCC 活動中將所有敷貼（含面貼、額貼、鼻貼）邊緣裁剪為圓鈍形，用無菌注射用水清潔皮膚，無張力黏貼；用膠布去黏劑噴后緩慢0°或180°撕脫敷貼，防止黏膠殘留，檢查皮膚后按摩皮膚。為方便取用物品將不同尺寸的材料放于不同出生體質量的專用盒子里。QCC 活動后，皮膚損傷主要分布于超低出生體重兒，其中5 例表現為Ⅰ期皮膚損傷，即鼻周皮膚周圍持續性紅斑或非創傷性充血，但皮膚完整；有3 例發展至Ⅱ期，鼻翼皮膚表面潰瘍2例及鼻孔黏膜出血破損1 例。此外，3 例極低出生體重兒和1 例巨大兒的Ⅰ期主要表現為鼻尖潮紅、朝天鼻、鼻腔不對稱。無1 例皮膚損傷進展至Ⅲ期。

患兒NIV 期間，裝置帶來的皮膚疼痛不適與活動受限，會使心率、呼吸、血壓的升高，甚至顱內壓升高，增加腦室出血的風險，從而影響遠期的生長和神經行為發育[25]，研究表明可以進行個體化發育支持護理，減少不良反應的進一步發展[26]。發育支持護理是指為減少患兒應激，促進患兒疾病康復及生長發育而采取的一系列干預措施，主要包括控制病房內光線、減少噪聲刺激、為患兒提供舒適的體位、減少疼痛刺激、合理安排操作和護理等[27]。本次QCC 活動中，使用NIV 的患兒除出生3 d 以內的超早產兒需盡量保持仰臥正中位，其余患兒可側臥位，肢體自然屈曲，床頭抬高15°~30°，同時使用“鳥巢”“蛙形枕”進行適當的定位，在增加安全感、提高舒適度的同時避免患兒不適導致鼻塞或鼻罩使用不當對皮下組織產生摩擦力與壓力；減少病房內光線強度與噪聲的刺激，暖箱予以床罩，護理操作動作輕柔，盡量集中操作；適時予以撫觸，低柔音樂，安撫奶嘴非營養性吸吮，病情允許以口服葡萄糖水，滿足患兒在情感上的需求，消除其躁動等不良情緒，減少患兒能量消耗，改善患兒呼吸困難，促進疾病恢復。QCC 活動中將新生兒NIV 皮膚安全管理納入到醫院重癥監護系統 ，執行NIV 醫囑時，會自動生成關于皮膚護理的監督管理。PDA 第1 次掃描后紅色字體提醒護理人員需注意患兒皮膚情況關注發育支持護理，依據胎齡、體質量等選擇合適的鼻塞、鼻罩、鼻貼、額貼、面貼以及鼻塞系帶。NIV 治療期間定時振動，督促護士進行皮膚評估、更換鼻塞與鼻罩等，床旁掃碼后取消振動。QCC 活動后，新生兒NIV 皮膚損傷發生率降至6.86%，有效預防了皮膚損傷的發生及進一步發展。

5.3 QCC 活動預防了NIV 其他相關并發癥的發生，提高了家長滿意度

嚴重的醫源性皮膚損傷愈合緩慢，導致患兒感染風險上升，住院時間延長，同時增加患兒痛苦與不適，易引發醫患糾紛[28]。加之，NICU 是無陪護病房，家屬對患兒治療護理不了解，更加焦慮和擔心。因此，預防新生兒NIV 皮膚損傷的發生對NICU 新生兒護理質量管理極其重要，對于新生兒NIV 治療效果及并發癥，醫護人員應與家屬耐心溝通，取得家屬的理解與支持。本次QCC 活動期間，旨在通過積極預防NICU 新生兒NIV 皮膚損傷，規范護理及管理新生兒皮膚，保證患兒安全；通過積極評估后，預防了呼吸暫停及其他NIV 相關并發癥，醫院獲得性感染率沒有增加，減少了患兒使用無創輔助通氣的時間，縮短了住院時間，減少了住院費用，提高了家長滿意度，避免了醫療糾紛發生，促進了醫患關系和諧發展，保障了醫療安全。

5.4 QCC 活動規范了護理工作流程，提高了護士質量管理能力

避免新生兒醫源性皮膚損傷發生，核心在于預見性護理，需做好醫護人員培訓，提高規范性的護理操作，嚴格交接班和落實責任制[29-30]。通過本次QCC 活動，修訂了新生兒NIV 操作程序及評分標準、新生兒NIV 管路固定標準化操作流程、新生兒NIV皮膚損傷評估樣本冊，通過理論與實踐的反復培訓考核，提高了護士對SOP 的掌握能力，并能應用于臨床實踐，本次活動中的SOP 也推廣到了兒童重癥監護室應用，應用效果良好，并且通過開展護理學術研討會推廣到了其余各級兄弟基層醫院NICU，受到了一致的好評。通過積極參與QCC 活動，提高了護士的責任心、團隊精神、溝通能力、責任榮譽、解決問題的能力、品管手法的能力，特別是調動了護士參與科室護理安全質量管理中的積極性，有助于持續改進醫療護理服務質量，進一步規范科室各類護理工作SOP 開展。

綜上所述，本次QCC 活動提高了醫護人員對新生兒醫源性皮膚損傷的認識，通過基于文獻的經驗證據形成護理干預對策，實行有效，成立了新生兒醫源性皮膚損傷護理團隊，推行了新的新生兒NIV皮膚損傷預防的評估方法，提供了個體化固定護理干預方案，按體質量專盒提前備好適宜型號的帽子、鼻塞、鼻罩、敷貼等，納入到新生兒NIV 操作護理常規，作為NICU 專科技能培訓內容，并定期考核，形成同質化，進行效果維持后，新生兒NIV 皮膚損傷發生減少，相關并發癥減少，患兒NIV 總治療時長和平均住院日均縮短，住院費用下降，家長滿意度提高。