健康素養在慢性腎臟病患者社會支持與自我管理間的中介作用

武熒熒 欒曉嶸

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）作為持續進展性疾病，對人類生命和健康造成極大威脅，并占用了大量衛生資源，已成為全球關注的公共健康問題[1]。近年來，慢性腎臟病的發病率不斷上升，世界范圍內的發病率為8%~16%[2]。張路霞等[3]于2012 年通過多階段分層抽樣法獲得中國成人樣本，發現我國成人CKD患病率為10.8%，約有1.2億成人CKD 患者，但其知曉率僅有12.5%。慢性腎臟病知曉率較低、發現晚，而且有并發癥多、病死率高的特點，大部分患者初次就診時，腎功能已經嚴重受損，該病又被人們稱為“沉默的殺手”[4]。隨著疾病進展，患者腎功能進行性下降，可能會出現惡心、嘔吐、電解質紊亂、皮膚瘙癢、水腫、心力衰竭等癥狀，治療和日常護理復雜，需要患者進行嚴格的飲食控制，定期復查，配合治療[5]。因此，慢性腎臟病患者疾病自我管理尤為重要。自我管理是指個體為適應疾病癥狀、提升自身健康而采取的行為，包括對疾病癥狀、并發癥的管理，病情監測，飲食控制等[6]。良好的自我管理行為可以改善患者的不適癥狀、延緩疾病進展、減少醫療費用等[7]。社會支持是指個體從社區、親戚朋友或社會網絡獲得的物質或精神上的幫助[8]。社會支持在患者進行疾病治療及康復的過程中，有助于促進其身心健康，提高其疾病管理能力，從而改善患者的生活質量[9]。健康素養是指個人獲取和理解基本的健康信息和服務，并運用這些信息和服務做出正確的決策，以維護、增進自身健康的能力[10]。健康素養水平較高的人群，具有較高的自我健康管理能力，可以采取正確的健康行為[11]。良好的社會支持，可以促進患者的健康素養水平，患者飲食控制、病情監測、疾病管理的能力也較好[12]。基于此，本研究旨在分析慢性腎臟病患者社會支持、健康素養、自我管理之間的關系，并探討健康素養的中介作用，為醫務人員制定有效的干預措施、提高慢性腎臟病患者自我管理能力提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象

選取2021 年4—12 月在山東省濟南市某三級甲等醫院腎內科住院的慢性腎臟病患者進行調查。納入條件：①年齡≥18 歲，符合美國K/DOQI 臨床指南[13]，診斷為1~5 期慢性腎臟病的患者；②無認知功能障礙及語言溝通障礙者；③知情同意者，并簽署知情同意書；④未接受腎臟替代治療的患者。排除條件：①嚴重心肺功能不全的患者；②意識不清或存在認知和行為能力障礙的患者；③數據缺失和不完整。

選取的282 例慢性腎臟病患者的年齡21~88 歲，平均52±14.85 歲；男191 例，女91 例；婚姻狀況：已婚246 例，未婚/離異/喪偶36 例；職業：農民106 例，工人或干部71 例，個體18 例，離退休55 例，其他32 例；家庭月收入：≤3000 元73例，3001~6000 元139 例，＞6000 元70 例；文化程度：大專及以上63 例，高中或中專81 例，初中69例，小學及以下69 例；疾病分期：CKD 2 期20 例，CKD 3 期82 例，CKD 4 期61 例，CKD 5 期119 例。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查問卷 包括年齡、性別、婚姻狀況、職業、家庭月收入、文化程度、疾病分期。

1.2.2 慢性腎臟病患者自我管理量表 采用于萍編制的慢性腎臟病患者自我管理量表[14]，量表的Cronbach’s α 系數為0.902，該量表共31 個條目，包含4 個維度：飲食管理（12 個條目）、治療管理（9 個條目）、軀體活動管理（5 個條目）、社會心理管理（5 個條目），采用Likert 4 級計分方法，總分為124 分，得分越高，表示患者的自我管理行為越好。該量表將慢性腎臟病患者的自我管理水平分為3 個等級，即總得分≤74 分為自我管理能力差，總得分為75 ～99 分為自我管理能力中等，總得分≥100 分為自我管理能力良好。

1.2.3 慢性病患者健康素養量表 采用孫浩林[15]漢化修訂的慢性病患者健康素養量表，該量表的Cronbach’s α 系數為0.894，該量表共有24 個條目，包含4 個維度：信息獲取能力（9 個條目）、交流互動能力（9 個條目）、改善健康意愿（4 個條目）、經濟支持意愿（2 個條目）。采用Likert 5 級計分方法，總分為24~120 分，分數越高，患者健康素養水平越高。得分在96 分以上為健康素養良好，96 分以下為健康素養缺乏。

1.2.4社會支持量表 采用肖水源[16]研制的社會支持評定量表，該量表的Cronbach’s α 系數為0.896，量表計分方法：第1~4、8~10條為單項選擇，A、B、C、D 4 個選項分別記為1，2，3，4 分；第5 條按照5個子條目分別計分，A、B、C、D分別對應l，2，3，4 分，最后把5 個子條目加起來計總分；第6、7 條中，“無任何來源”計0 分，有來源者，則有幾個來源就記幾分。社會支持總分為10 個條目計分之和，得分越高，社會支持度越高。總分≤22 分為低水平，23~44 分為中等水平，45~66 分為高水平。

1.3 調查方法

研究者得到調查對象的同意后填寫知情同意書，問卷當場發放，當場回收，研究者在旁指導其完成問卷，確認數據的真實性及完整性，若有缺失、漏項，向患者進行解釋，請患者完善，再次核對無誤后收回。本研究共發放問卷300 份，最終282 份問卷納入研究，有效回收率為94.00%。

1.4 統計學方法

應用SPSS 23.0 統計學軟件對數據進行統計分析，計量資料采用“均數±標準差”表示；慢性腎臟病患者社會支持、健康素養、自我管理的相關性采用Pearson 相關分析；路徑分析采用AMOS23.0統計軟件進行。檢驗水準α=0.05，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 282 例慢性腎臟病患者社會支持、健康素養及自我管理得分情況

慢性腎臟病患者社會支持得分為41.11±7.40分，健康素養得分為107.31±14.13 分，自我管理得分為85.94±11.53 分，見表1。

表1 282 例慢性腎臟病患者社會支持、健康素養及自我管理得分情況（分）

2.2 慢性腎臟病患者社會支持、健康素養與自我管理的相關性分析

社會支持與自我管理呈正相關（r=0.306，P＜0.01），社會支持與健康素養呈正相關（r=0.254，P＜0.01），健康素養與自我管理呈正相關（r=0.435，P＜0.01），見表2。

表2 慢性腎臟病患者社會支持、健康素養與自我管理的關系（r）

2.3 健康素養在慢性腎臟病患者社會支持與自我管理間的中介效應分析

2.3.1 中介結構方程模型 本研究根據文獻及上述分析結果構建三者關系模型，形成以社會支持為自變量、健康素養為中介變量，共同作用于自我管理的結構方程模型，見圖1，使用方差極大似然法對模型的參數進行檢驗，顯示假設模型擬合較好：2/df=2.267，RMSEA=0.067，AGFI=0.908，IFI=0.961，GFI=0.946，NFI=0.932，CFI=0.960。

圖1 健康素養在社會支持與自我管理間的中介作用擬合模型

2.3.2 中介效應結果分析 采用Bootstrap 分析方法，置信區間設定為95%，健康素養在社會支持對自我管理的影響中發揮著間接的預測作用，其中介效應值為0.278×0.439=0.122，間接效應在總效應所占的比例為27.17%，即社會支持作用于自我管理的效應有27.17%是通過健康素養起作用的，見表3、表4。

表3 中介效應模型路徑系數

表4 中介效應模型路徑系數

3 討論

3.1 慢性腎臟病患者自我管理、社會支持及健康素養現狀

本研究中，慢性腎臟病患者自我管理得分為85.94±11.53 分，處于中等偏下水平，與于萍[14]、孫靜等[17]的研究結果一致，說明慢性腎臟病非透析患者的自我管理水平需要進一步提高。分析原因可能為：一方面，人們普遍缺乏自我保健意識，缺少疾病自我管理的認知和技能[14]。另一方面，目前我國的社區護理還不夠完善，缺乏慢性腎臟病健康知識的普及力度，導致患者獲得健康知識的途徑有限，不能進行疾病的自我管理[18]。本研究中，慢性腎臟病患者社會支持得分為41.11±7.40 分，處于中等水平，與馬登艷等[19]的研究結果相似。其中，患者的客觀支持得分最低，說明患者得到的物質上的、實質性的幫助較少。提示醫務人員應及時與患者及家屬溝通，提高家庭支持，給予物質及精神方面的幫助，鼓勵患者進行疾病自我管理，針對經濟條件差的家庭，社區應給予一定的醫療照顧或優惠政策。本研究中，慢性腎臟病患者健康素養得分為107.31±14.13 分，比國內張陽等[20]的研究結果要高，考慮與患者疾病分期、醫療水平不斷進步以及網絡信息普及化有關。健康素養4個維度中得分最高的為改善健康意愿，最低的為經濟支持意愿。說明慢性腎臟病患者有較強的意愿來采取健康行為，而沒有足夠的能力及途徑來獲取、應用健康知識，患者從家庭、病友、醫務人員等獲取健康知識的能力有待進一步提高。

3.2 慢性腎臟病患者社會支持、健康素養與自我管理的相關性

本研究發現，慢性腎臟病患者社會支持、健康素養、自我管理之間呈兩兩正相關，說明患者的社會支持度越高，獲取健康信息的能力越好，疾病自我管理的能力越強，與司樹玲[21]的研究結果一致。首先，患者的社會支持充足，可以得到足夠的物質及精神支持，能夠降低自身的壓力和不良情緒，疾病自我管理的積極性較高[22]。其次，健康素養水平高的患者具有豐富的健康知識，更容易理解和接受疾病的臨床特征、治療方案、護理措施等相關知識，遵醫行為較好，而且可以根據疾病情況做出正確的健康決策，疾病的自我管理能力較好[23]。再次，社會支持較好的患者，能夠得到家庭、朋友、同事的支持，獲得疾病健康知識的途徑較多，可以獲取更多的疾病健康知識，提高了健康素養水平[24]。

3.3 健康素養在社會支持與自我管理間的中介作用

本研究發現，健康素養在慢性腎臟病患者社會支持對自我管理的影響中起部分中介作用，其中介效應占總效應的27.17%，說明社會支持不僅直接作用于自我管理，也可以通過健康素養間接作用于自我管理。相關報道指出，家庭關系及社會支持較好的患者，有更充足的資源和途徑，可以獲得、應用更全面的健康信息，知道如何對疾病進行自我管理[25]。而健康素養高的患者可以更好地利用家庭和社會支持，獲取、理解健康知識的能力較強，能夠充分認識自身的健康問題，從而更有效地利用醫療衛生資源來實現疾病的自我管理[26]。鄭春霞等[27]研究發現，應用移動APP 及微信平臺為患者提供醫療支持，向患者推送疾病健康知識，明顯提升了患者的自我管理能力。因此，醫務人員還可以利用互聯網平臺，向患者及家屬提供健康信息，對患者進行綜合性干預，同時還要加強醫患溝通，鼓勵患者主動學習疾病管理知識。社區作為社會支持的重要組成部分，應加強疾病知識的宣傳力度，為患者及家屬提供交流的平臺，開展健康知識講座，提供健康信息獲取的渠道，提高其健康素養水平，從而實現慢性腎臟病的自我管理。

4 小結

本研究對慢性腎臟病患者社會支持、健康素養及自我管理三者進行調查發現，社會支持、健康素養與自我管理呈兩兩正相關；社會支持及健康素養對自我管理有直接預測作用，社會支持也可以通過健康素養對自我管理起間接預測作用。因此，醫務人員在制定自我管理干預措施時，應了解患者家庭、社會支持情況及獲取健康信息的能力，重點關注社會支持水平低的患者，為其尋求有效的社會支持和幫助。同時，還應注意交流互動方式，采取多種形式加強健康知識宣傳力度，提高患者的健康素養，從而提高其疾病自我管理能力。