中性粒細胞表面CD64表達結合心肌酶學診斷小兒川崎病并心肌損傷的臨床研究

許莉莉，朱麗娟

(安徽省兒童醫院檢驗科，安徽 合肥 230041)

川崎病(Kawasaki diseaes，KD)累及多個臟器，若治療不及時，20%～25%KD患兒會出現心肌損傷，嚴重時可導致幼兒出現心肌梗死和猝死等[1-2]。KD患兒早期心肌損傷癥狀不明顯，如何盡早診斷心肌損傷一直是臨床醫生面臨的難題。目前，心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)和超聲心動圖結果是心肌損傷主要診斷指標，但部分患者具有抗TnI的抗體，容易導致假陰性；而超聲心動圖只可檢測到冠狀動脈起始部位的主要分支，不能觀察到其遠端的病變，且多數患兒對自身癥狀、體征的表達能力差，對心電圖和超聲心動圖檢查的配合度不佳，也會影響診斷的準確性[3-5]。因此目前心肌損傷診斷指標均具有一定的局限性，尋找早期診斷心肌損傷的新型標志物對KD并心肌損傷的診療具有重要意義。有研究顯示，外周血中性粒細胞(neutrophilicgranulocyte，NE)表面CD64表達對感染性疾病早期具有診斷價值，其在KD患兒中高表達，可能參與KD發病，提示NE表面CD64表達可作為KD診斷的一個重要參考指標[6]。另有研究顯示，血清心肌酶譜是臨床反映心肌損傷的常用指標，對心肌損傷具有診斷價值，主要包括門丁氨酸氨基轉移酶(aspartate transaminase，AST)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)、α-羥丁酸脫氫酶(α-hydroxybutyrate dehydrogenase，α-HBDH)、肌酸激酶(creatine kinase，CK)和肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzymes，CK-MB)[7]。目前NE表面CD64表達聯合心肌酶學指標進行早期診斷KD并心肌損傷的相關研究鮮有報道。基于以上背景，本研究選取120例首診KD患兒和115例健康兒童，通過檢測其NE表面CD64表達和心肌酶學指標，探索NE表面CD64表達結合心肌酶學對KD并心肌損傷的診斷療效，為臨床KD并心肌損傷診斷提供新方向。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年2月至2021年2月安徽省兒童醫院收治的120例首診KD患兒為疾病組，并于同時間段招募115例健康兒童為對照組。納入標準：疾病組符合《兒科學第8版》KD診斷標準[8]，具體為①不明原因發熱，持續≥5d；②雙側結膜充血；③口腔及咽部黏膜彌漫充血、唇發紅及干裂、楊梅舌；④發病初期手足硬腫和掌跖發紅，恢復期指趾端膜狀脫皮；⑤軀干部多形紅斑，無水皰和結痂；⑥頸淋巴結非化膿性腫脹，直徑≥1.5cm，同時符合以上至少5條，或同時符合以上4條且超聲心動圖或冠脈造影見冠狀動脈瘤或擴張即可確診。對照組與疾病組患兒年齡相近，為體檢健康兒童。排除標準：①患有傳染性疾病患者；②患有嚴重的心血管疾病患者；③KD發病前近3個月服用過抗生素患者；④有其他可能影響CD64水平的疾病，如白血病、肺炎、敗血病和自身免疫性疾病等；⑤KD發病前6個月內采用過激素或者靜脈球蛋白治療等。疾病組男68例，女52例；年齡6個月～7歲，平均年齡(3.08±1.16)歲。對照組男66例，女49例；年齡6個月～8歲，平均年齡(3.12±1.18)歲。兩組在性別、年齡等方面差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究內容已告知研究對象家屬，且研究對象家屬均已簽署知情同意書，本研究經本院倫理委員會審批通過。

1.2研究方法

NE表面CD64表達和心肌酶學指標檢測：疾病組入院當天(對照組被納入研究對象當天)，采集2mL靜脈外周血，肝素抗凝后，3 000r/min離心10min，取上層血清進行檢測或者-80℃冰箱保存備用。采用流式細胞儀(美國BD公司，型號BD FACSCantoTM II)和CD64檢測試劑盒(美國BD公司，批號8214157)對NE表面CD64表達進行檢測；采用全自動生化分析儀(美國貝克曼庫爾特公司，型號AU5800)和血清心肌酶學指標(AST、LDH、α-HBDH、CK和CK-MB)檢測試劑盒(中國北京萬泰德瑞診斷技術有限公司，貨號依次為GG1201B、XJ1203A、XJ1201A、XJ1202A、XJ1202B)對其進行檢測。

心肌損傷診斷[9]：①癥狀主要表現為氣短、長嘆氣、面色略顯蒼白，部分年長兒描述心前區胸悶不適、活動后疲乏；②心電圖顯示改變呈非特異性，出現各種類型的心電圖異常表現，但均未構成心肌炎心電圖改變[心肌炎心電圖：2個或以上的R波為主的主要導聯(Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5)的ST-T改變持續4天以上半動態變化，房室傳導阻滯、竇房傳導阻滯、完全性左或右束支阻滯，成聯律、多源、多形、成對或并行性早搏，非房室折返及房室結引起的異常性心動過速，異常Q波及低電壓(新生兒除外)]，常見類型有輕微T波改變，ST段偏移(肢導<0.05mV，胸導<0.1mV)，可有QRS低電壓，心律失常等；③超聲心動圖可見心臟結構和左室收縮功能正常，有極少量心包積液。根據診斷結果，將疾病組分為心肌損傷組和心肌正常組。

1.3觀察指標

①比較兩組NE表面CD64表達、心肌酶學指標水平；②比較疾病組心肌損傷發生和未發生者NE表面CD64表達、心肌酶學指標水平；③分析NE表面CD64表達結合心肌酶學指標診斷疾病組心肌損傷的價值：記錄不同指標和方法診斷疾病組心肌損傷的靈敏度、特異度、受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線下面積(area under curve，AUC)，其中任一指標診斷心肌損傷陽性即認為聯合診斷陽性。

1.4統計學方法

2結果

2.1兩組NE表面CD64表達、心肌酶學指標水平比較

疾病組NE表面CD64表達、心肌酶學指標水平均高于對照組，差異有統計學意義(t值介于5.946～52.306之間，P<0.05)，見表1。

表1 兩組NE表面CD64表達、心肌酶學指標水平比較

2.2比較疾病組心肌損傷發生和未發生者NE表面CD64表達、心肌酶學指標水平

疾病組心肌損傷患者27例，未發生心肌損傷患者93例，心肌損傷發生率為22.50%，且疾病組心肌損傷發生患兒的NE表面CD64表達、心肌酶學指標水平均高于未發生患兒，差異有統計學意義(t值介于6.718～10.101之間，P<0.05)，見表2。

表2 疾病組心肌損傷發生和未發生者的NE表面CD64表達、心肌酶學指標水平比較

2.3分析NE表面CD64表達結合心肌酶學指標診斷疾病組心肌損傷的價值

NE表面CD64表達聯合心肌酶學指標診斷疾病組心肌損傷的靈敏度高于單獨診斷(χ2值介于6.750～13.814之間，P<0.05)，AUC也高于單獨診斷(Z值介于2.166～3.086之間，P<0.05)，特異度與單獨診斷差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3、圖1。

表3 NE表面CD64表達結合心肌酶學指標對診斷疾病組心肌損傷的價值分析

圖1 NE表面CD64表達結合心肌酶學指標診斷KD并心肌損傷的ROC圖

3討論

3.1診斷KD并心肌損傷的意義與必要性

KD病因尚未完全明確，臨床表現多樣，且均為非特異性，因此早期診斷受到一定的限制[10-11]。心肌損傷是KD最嚴重并發癥，也是主要死亡原因[12]。王茜等[13]研究報道KD心肌損傷發病率為23.08%。本研究KD患兒心肌損傷發生率為22.50%，與上述研究結果接近，提示KD患兒心肌損傷發病率較高。但目前心肌損傷早期診斷缺乏統一標準，現有診斷指標如cTnI和超聲心動圖等均存在一定局限性，因此探索更有效的新型指標診斷KD并心肌損傷，可有效避免合并心肌損傷帶來的嚴重后果，實現早發現早治療。

3.2 KD患兒NE表面CD64表達及其與心肌損傷的關系分析

前期研究顯示，CD64屬于免疫球蛋白超家族成員，正常情況下主要分布在抗原提呈細胞表面，NE表面極少表達，但是當機體感染細菌或遭受傷害性刺激時，在NE集落刺激因子和γ干擾素的刺激下會大量表達[14]。Cong等[15]通過Meta分析發現，NE表面CD64表達可以作為早期細菌感染的指標。另有多項研究顯示，KD組患兒NE表面CD64表達高于健康兒童，NE表面CD64表達可作為KD診斷和治療效果的參考指標[16-18]。本研究結果顯示，疾病組NE表面CD64表達高于對照組，且疾病組心肌損傷發生患兒的NE表面CD64表達高于未發生心肌損傷患兒，與上述前期研究結果一致，提示NE表面CD64表達可能參與KD的發生和發展過程，分析原因可能為KD患兒體內巨噬/單核細胞大量激活后，產生大量炎性細胞，促使NE表面CD64表達量升高，中性粒細胞通過表面的IgG Fc受體與IgG結合后被激活，繼而對血管內皮細胞產生損傷。

3.3 KD患兒心肌酶學指標變化及其與心肌損傷的關系分析

本研究還發現，疾病組心肌酶學指標(AST、LDH、α-HBDH、CK、CK-MB)水平均高于對照組，且疾病組心肌損傷發生患兒的心肌酶學指標水平均高于未發生心肌損傷患兒，提示KD患兒心肌酶學指標變化與心肌損傷相關。前期研究報道，當機體心肌組織發生損傷或者缺血性壞死時，會增強細胞膜通透性，心肌酶會進入血液中，導致心肌酶學指標水平發生改變；AST在心肌中最為豐富，發生急性心肌梗死時，AST表達水平快速升高；LDH和α-HBDH在急性心肌梗死發作8～12h后會出現在血液中，48～72h達到峰值；CK在急性心肌梗死后3～6h后會急劇升高；CK-MB也與心肌損傷密切相關，其水平升高通常被認為是心肌損傷的標志[19-21]。另有研究顯示，血液CK-MB是診斷KD患兒心肌細胞損害的靈敏指標[22]。本研究與上述研究結果一致，分析其原因可能為，KD患兒體內產生大量炎性細胞，治療不及時導致心肌細胞炎性因子過度表達，心肌組織損傷，細胞膜通透性增強，AST、LDH、α-HBDH、CK和CK-MB進入血液，導致KD并心肌損傷患兒血液中這些心肌酶學指標水平升高。

3.4 NE表面CD64表達結合心肌酶學指標對KD心肌損傷的診斷價值分析

本研究ROC結果分析顯示，NE表面CD64表達結合心肌酶學指標水平診斷疾病組心肌損傷時，其靈敏度和AUC均高于單獨診斷，提示NE表面CD64表達結合心肌酶學指標水平診斷KD患兒心肌損傷效果更好，這可能因為AST、LDH、α-HBDH、CK和CK-MB均在心肌組織中含量豐富，心肌受損后，NE表面CD64表達、AST、LDH、α-HBDH、CK和CK-MB產生變化時間有差異，聯合診斷從多角度比較，可減少誤差，診斷更全面，診斷效果也更好。此外，因本研究中各指標診斷心肌損傷的靈敏度均相對較低，為提高診斷靈敏度，本研究采用并聯聯合方法，即任一項指標診斷心肌損傷陽性即認為聯合診斷陽性，而當所有指標診斷心肌損傷陰性時則認為聯合診斷陰性，從而可提高靈敏度，但與此同時將會犧牲特異度，但是本研究結果中聯合診斷的特異度與單獨診斷比較差異均無統計學意義，證實聯合診斷的特異度并未顯著低于單獨診斷，而聯合診斷的靈敏度和AUC均得到了顯著提高，因此聯合診斷的效能優于各指標單獨診斷。

綜上所述，NE表面CD64表達、心肌酶學指標在KD患兒中均升高，KD并心肌損傷患兒上述指標水平更高，且NE表面CD64表達聯合心肌酶學指標對KD患兒并心肌損傷診斷價值更高，為臨床醫生診斷提供依據，建議臨床推廣運用。