膽總管結石取石術后繼發肝內膽管結石的相關影響因素

郭澤華

(江西省九江市湖口縣中醫醫院，江西 九江 332500)

肝內膽管結石的治療方法有膽總管切開取石、ERCP取石，但切開取石的治療方法容易導致結石復發，時而還容易產生繼發性肝內膽管結石，且患者術后易復發，體內殘石量較高[1]。所以，術后對患者采取科學的干預方式，有助于繼發結石的預防，可對患者術后遠期效果起到優化作用。本研究主要對膽總管結石手術治療后會繼發肝內膽管結石的相關影響因素進行分析，并針對該因素從源頭上進行處理。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年1月～2021年5月行膽總管結石取石治療患者82例為研究對象，分為觀察組(術后繼發肝內膽管結石)與對照組(無繼發肝內膽管結石)各41例。對照組年齡20～62歲，平均(41.56±2.36)歲；觀察組年齡21～65歲，平均(41.88±2.45)歲；兩組患者基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：觀察指標分組設置，按照衛生部門的檢查標準聯合院內檢驗數據評估標準來測定；膽紅素、轉氨酶標準的參考按以往研究文獻與美國公共衛生服務部準則，膽總管直徑分組依據膽道外科學，膽總管結石多少與大小觀察標準分組借助以往研究。膽道狹窄診斷依據：B超、CT、MRCP圖像展現狹窄近端膽道擴張、結石聲像，狹窄膽道比較規則，對稱短節段狹窄，狹窄為瓶頸樣環狀縮窄。①術前：膽囊切除手術史等各項資料，血糖(≥7.1 mmol/L，<7.1 mmol/L)，總膽固醇(≥5.77 mmol/L，<5.77 mmol/L)，三酰甘油(≥1.7 mmol/L，<1.7 mmol/L)。②術后：手術當天或術后第一天白細胞、直接膽紅素、丙氨酸氨基轉移酶，分組與術前相同。

1.3觀察指標：①觀察膽總管結石取石術后患者繼發肝內膽管結石單因素。②觀察多因素Logistic回歸分析繼發肝內膽管結石。

2 結果

2.1膽總管結石取石術后患者繼發肝內膽管結石單因素：兩組各項指標差異較大，即為膽總管結石取石術后患者繼發肝內膽管結石單因素(P<0.05)。見表1。

表1 膽總管結石取石術后患者繼發肝內膽管結石單因素

2.2多因素Logistic回歸分析繼發肝內膽管結石：影響的獨立危險原因有膽囊切除史、膽道狹窄、膽總管擴張、高密度脂蛋白、術后直接膽紅素升高。見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析繼發肝內膽管結石

3 討論

肝內膽管結石在施以取石術后，容易產生肝內膽管結石，以往研究會發現患者是否切除膽囊與肝內膽管結石具有關聯。現經單因素、多因素Logistic分析，可證明膽囊切除術為產生結石的主要危險原因，這些均為既往研究所得出的結論[2]。膽囊切除引起繼發肝內膽管結石，有研究人員表示可能是膽囊切除手術開展時，受到神經肝支的影響。神經內分泌對通路的影響容易引起括約肌功能紊亂，膽總管內壓較大，最終會致使肝內膽汁無法順利排出，肝內會淤積膽汁水，繼而引發肝內膽管結石。

經研究，膽道狹窄、膽管結石與患者術后的復發具有相關性，研究中，膽總管結石患者行取石術后，術前影像學對膽道狹窄的診斷，患者術后出現結石復發的時期性較長。經推測，患者因膽道狹窄出現結石，主要是膽道狹窄誘發膽管中膽汁于流動期間阻力發生異常出現軸流，膽汁速度緩慢會引起附壁效應，長期發展最終誘發肝內膽管結石[3]。

膽總管擴張和膽總管結石術繼發內膽管結石，雖然以往研究表示肝內膽總管出現結石的原因是總管擴張，加上ERCP治療，這些均是術后復發的獨立危險因素，但取石存在一定限制，只能在內鏡下進行。研究數據顯示，取石不管是內鏡或膽總管切開術，擴張膽管取石很容易導致患者再次出現結石的風險，這些均是對既往研究的補充和延展[4]。膽總管擴張誘發術后反復出現結石的風險，部分人員表示長時間膽管擴張會引起膽管管壁纖維化，降低膽道排空能力，致使膽汁排空延緩，最終會形成結石。

高密度脂蛋白膽固醇是因高密度脂蛋白、膽固醇構成，為合成膽汁酸的主要原料。研究得出，術前高密度脂蛋白膽固醇上升會引起膽石的形成[5]。另外，臨床實踐中關于高密度脂蛋白膽固醇上升引起繼發性肝內膽管結石中，是因為脂蛋白密度高，游離膽汁酸與其結合相關，上升的高密度脂蛋白膽固醇會與其合成膽酸，導致膽汁酸中疏水性游離膽酸構成比出現異常。

綜上所述，患者繼發肝內膽管結石的影響因素眾多，是諸多危險因素共同引起的后果，主要決定因素是膽總管擴張、膽道狹窄等。所以，術前應評估危險因素，選取科學的診療方式，術后按照患者個體特征制定針對性方案，定期隨訪，預防遠期并發癥的產生。