經陰道彩色多普勒超聲參數與子宮內膜癌患者病理特征及預后的關系

侯曉霞，賈亮，羅婷，田燕妮，胡春艷，陳曉媛

子宮內膜癌是最常見的婦科癌癥之一，超過90%的患者發生在圍絕經期，其中25%發生在絕經前，75%發生在絕經后，陰道出血往往是子宮內膜癌的首發癥狀，部分患者確診時已錯失最佳治療時機[1]。早期發現和治療可抑制癌細胞向深層肌層浸潤，延長患者存活期。經陰道彩色多普勒超聲是診斷婦科疾病的首選影像檢查方法，可觀察癌細胞肌層組織浸潤程度、子宮內膜血管生成及淋巴結轉移，對腫瘤分級鑒別也有一定價值，判斷子宮內膜癌進展[2-3]。目前較少關注經陰道彩色多普勒超聲與子宮內膜癌腫瘤分級、組織侵襲及預后方面的關系，鑒于此，現分析經陰道彩色多普勒超聲參數與子宮內膜癌患者病理特征及預后的關系，旨在為臨床診治提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月—2021年1月西北婦女兒童醫院婦科收治子宮內膜癌患者197例為癌癥組，年齡51～68(62.02±4.75)歲；腫瘤直徑3～8(5.07±1.73)cm；子宮內膜厚度15～32(25.21±5.59)mm；FIGO分期：Ⅰ～Ⅱ期89例，Ⅲ～Ⅳ期108例；組織學分級：G1級51例，G2級70例，G3級76例；肌肉浸潤程度：≥50%肌層94例，<50%肌層103例；淋巴結轉移51例。另選擇同期收治子宮良性腫瘤患者75例為對照組，年齡52～70(62.27±4.81)歲；病理類型：子宮內膜肌瘤35例，子宮內膜囊腫29例，子宮內膜息肉11例；腫塊直徑2～6(4.85±1.69)cm；子宮內膜厚度8～19(14.20±3.37)mm。2組年齡、腫塊直徑比較差異無統計學意義(P>0.05)，癌癥組子宮內膜厚度大于對照組(P<0.05)。本研究已經獲得醫院倫理委員會批準(2019-1203)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 癌癥組病例選擇標準 (1)納入標準：①經組織活檢或術后病理結果證實為子宮內膜癌；②接受經陰道多普勒超聲檢查，圖像和數據信息完整；③年齡>18歲。(2)排除標準：①宮頸癌、卵巢癌、輸卵管癌等其他類型婦科腫瘤；②其他部位原發腫瘤；③臨床資料缺乏、隨訪失聯。

1.3 觀測指標與方法

1.3.1 多普勒超聲參數：2組患者排空膀胱取截石位，采用GE Logiq 5彩色多普勒超聲診斷儀，ICL-9型號陰道內探頭頻率5.0 MHz，以常規二維灰階超聲掃查：病變部位、形態、邊緣特征，矢狀面測量腫瘤大小、最大子宮內膜厚度、子宮肌層浸潤程度；啟動多普勒成像模式，脈沖重復頻率2～32 kHz，于異常子宮內膜內或腫瘤組織內識別血流多普勒波形，測量收縮期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)、搏動指數(pulsation index，PI)、阻力指數(resistance index，RI)，選擇子宮內膜病變中2條血管測量，每條血管測量3次，取平均值。以上操作均由超聲科2名具有10年以上工作經驗的醫師完成。

1.3.2 預后隨訪：子宮內膜癌患者出院后均進行定期隨訪和門診復診，每3個月隨訪1次，隨訪截至2022年1月。統計隨訪期間死亡情況，總生存時間定義為自確診至死亡或隨訪截止時間。

2 結 果

2.1 2組超聲圖像特征及多普勒超聲參數比較 子宮內膜癌患者超聲可見宮腔內團狀低回聲，腫塊不規則，子宮內膜—肌層交界處模糊，子宮內膜厚度較厚，回聲不均勻；多普勒可見多灶性血管模式，中或高等血流信號，見圖1。對照組腫塊規則呈圓形或橢圓形，邊界清晰，腫塊內回聲均勻，多普勒圖像可見稀疏、條狀、低血流信號，見圖2。癌癥組PSV高于對照組(P<0.01)，RI、PI低于對照組(P<0.01)，見表1。

表1 癌癥組與對照組多普勒超聲參數比較

圖1 子宮內膜癌患者超聲特點

圖2 子宮良性腫瘤患者多普勒圖像特點

2.2 不同臨床/病理特征子宮內膜癌患者多普勒超聲參數比較 FIGO分期Ⅲ～Ⅳ期，肌肉浸潤程度≥50%肌層，淋巴結轉移患者PSV高于FIGO分期Ⅰ～Ⅱ期、肌肉浸潤程度<50%肌層和未發生淋巴結轉移患者(P<0.01)，RI、PI低于FIGO分期Ⅰ～Ⅱ期、肌肉浸潤程度<50%肌層和未發生淋巴結轉移患者(P<0.05或P<0.01)；不同年齡、腫瘤直徑、子宮內膜厚度、組織學分級患者PSV、PI、RI比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 不同臨床/病理特征子宮內膜癌患者多普勒超聲參數比較

2.3 不同多普勒超聲參數子宮內膜癌患者生存時間比較 根據PSV、RI、PI均值分為高PSV亞組100例(≥19.53 cm/s)、低PSV亞組97例(<19.53 cm/s)，高RI亞組99例(≥0.28)、低RI亞組98例(<0.28)，高PI亞組101例(≥0.24)、低PI亞組96例(<0.24)。隨訪期間死亡61例。高PSV亞組患者總生存時間為20.35(15～48)個月，低于低PSV亞組的29.32(21～48)個月(Z=5.326，P<0.05)，低RI亞組、低PI亞組患者總生存時間分別為17.72(14～48)個月、19.39(10～48)個月，低于高RI亞組、高PI亞組的25.19(20～48)個月、26.07(19～48)個月(Z=7.009、8.463，P<0.05)。

2.4 影響子宮內膜癌患者生存的因素分析 以子宮內膜癌患者生存情況為因變量(賦值：0=生存，1=死亡)，以年齡(賦值：0=<60歲，1=≥60歲)、腫瘤直徑(賦值：0=<5 cm，1=≥5 cm)、子宮內膜厚度(賦值：0=<25 mm，1=≥25 mm)、FIGO分期(賦值：0=Ⅰ～Ⅱ期，1=Ⅲ～Ⅳ期)、組織學分級(賦值：0=G1～G2級，1= G3級)、肌肉浸潤程度(賦值：0=<50%肌層，1=≥50%肌層)、淋巴結轉移(賦值：0=否，1=是)、PSV、RI、PI為自變量，單因素COX回歸分析示FIGO分期、組織學分級、肌肉浸潤程度、淋巴結轉移、PSV、RI、PI與子宮內膜癌患者預后有關(P<0.05)，見表3。多因素COX回歸分析示FIGO分期Ⅲ～Ⅳ期、肌肉浸潤程度≥50%肌層、有淋巴結轉移、PSV升高是影響子宮內膜癌患者預后的危險因素(P<0.01)，RI、PI升高是保護因素(P<0.05)，見表4。

3 討 論

子宮內膜癌是發病率僅次于乳腺癌的第二常見女性惡性腫瘤，目前隨著生活方式改變和老齡化，子宮內膜癌的發病率正在逐步上升，肥胖、糖尿病、代謝綜合征、多囊卵巢綜合征、高血壓、缺乏運動、外源性雌激素過多、藥物等是子宮內膜癌發病的高危因素[4]。盡管早期子宮內膜癌經根治性手術治療可獲得良好的5年生存率，但是中晚期患者預后較差[5]。彩色多普勒超聲不僅能觀察病灶部位形態變化，還能檢測血流參數和血流動力學特征，觀察人體多種器官實體腫瘤中新生血管形成，在鑒別良惡性腫瘤，低級別和高級別腫瘤，判斷肌層浸潤方面均具有較高價值[6]。

研究顯示，腫瘤內豐富彩色血流信號及低阻力血流提示惡性腫瘤的可能性較大[3,7]。本結果也顯示，癌癥組患者PSV高于對照組，子宮內膜癌與良性子宮內膜疾病血流參數差異與血管生成有關[8]。腫瘤進展過程中正常血管內皮細胞功能減退，并形成新的復雜和龐大的血管網絡，為惡性腫瘤不斷增殖、浸潤和侵襲提供豐富的血供，腫塊周圍血流動力學特征與正常組織不同，表現為PSV增加，血流信號更豐富[9]。癌癥組患者RI、PI低于對照組，分析原因為腫瘤組織新生血管形成具有失控性、不成熟性的特征，腫瘤血管內皮細胞受高水平血管內皮生長因子影響始終處于DNA合成狀態，持續快速生長，很少進化為成熟的動靜脈，不具備收縮功能，多呈現畸形、扭曲或擴張，甚至缺乏完整的基膜結構[10]。PI、RI反映血管收縮功能、彈性和阻力，腫瘤新生血管因缺乏正常血管收縮功能，因此PI、RI值偏低。以往研究報道也指出卵巢癌患者RI、PI低于良性腫瘤[11-12]。

經陰道彩色多普勒超聲檢查腫塊內及其周圍血流信號可反映腫瘤血管生成情況，而腫瘤血管生成與腫瘤惡性增殖、侵襲和轉移有著密切的關系[13-15]，通過腫瘤病灶血流參數對判斷腫瘤局部浸潤、侵襲和轉移等病理特征可能有較大的價值。本結果顯示，PSV、PI、RI與FIGO分期、肌肉浸潤程度、淋巴結轉移有關，證明多普勒超聲血流參數與子宮內膜癌病理特征有關，分析原因為腫瘤局部血流信號越豐富，PSV越大，PI、RI越低，腫瘤細胞局部侵襲性越強，腫瘤細胞通過進入血液和淋巴液，增加淋巴結轉移和遠處擴散的風險。韓建梅等[16]報道指出，卵巢癌患者PSV隨著病理分級的升高而增高，RI和PI則隨著病理分級的升高而降低，多普勒超聲血流參數與卵巢癌惡性程度有關。郭寧等[17]指出，乳腺浸潤性導管癌血流豐富程度與淋巴結轉移有關。汪俠[18]報道指出，癌灶內血流情況與宮頸癌局部浸潤、間質浸潤深度、病灶大小、是否累及脈管、淋巴結轉移等均有關。術前對病灶進行血流參數檢測有助于判斷腫瘤惡性程度及淋巴結轉移情況[19]，對臨床治療具有指導價值。

本研究進一步分析發現經陰道彩色多普勒參數與子宮內膜癌預后有關，高PSV患者總生存時間低于低PSV患者，低RI和PI患者總生存時間均低于高RI和PI患者，COX回歸分析示，PSV高是子宮內膜癌患者隨訪期間死亡的危險因素，RI、PI高是保護因素，分析與豐富血流促使新生血管形成，癌細胞增殖侵襲性增強有關。汪俠[18]指出早期宮頸癌灶的血管生成情況與患者預后存在相關性，血流豐富的宮頸癌患者預后較差，經陰道彩色多普勒血流參數對患者預后判斷具有重要參考價值。本研究COX回歸分析結果顯示，FIGO分期、肌層浸潤深度與子宮內膜癌患者預后有關，與許玉敏等[20]報道結果一致。除此之外淋巴結轉移也是影響子宮內膜癌患者預后的關鍵因素，楊影等[21]指出淋巴結轉移是影響子宮內膜癌患者總生存期的獨立危險因素。

綜上，子宮內膜癌病灶PSV較子宮良性腫瘤病灶增高，RI、PI降低，高PSV、低RI和PI與子宮內膜癌局部浸潤深度、病理分級、淋巴結轉移及總生存率低有關。經陰道彩色多普勒超聲可顯示子宮內膜癌病灶血流特征，為臨床病情評估和預后分析提供參考。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

侯曉霞、羅婷：課題設計，設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；賈亮：分析試驗數據，統計學分析，論文審核；田燕妮、胡春艷：資料搜集整理；陳曉媛：實施研究過程，資料搜集整理