視神經脊髓炎譜系疾病患者AQP-4、MOG抗體表達與臨床表現、腦脊液生化特征及預后的關系

陳劍華，張雪萍，徐杪，何盼盼，閆鶴立，王向波

視神經脊髓炎是以脊髓及視神經等部位受到免疫介導的炎性脫髓鞘中樞神經系統疾病，患者在中青年及女性群體中發病率較高，且具有殘疾率及復發率高的特征[1]。水通道蛋白-4(aquaporin-4，AQP-4)為存在于中樞神經系統的蛋白，其相關抗體是視神經脊髓炎譜系疾病診斷的重要標志物，部分患者臨床癥狀及影像學表現符合視神經脊髓炎譜系疾病診斷對應標準，但是其AQP-4抗體檢查顯示為陰性，而AQP-4抗體陽性與陰性患者臨床特征、腦脊液生化及預后是否存在差異逐漸引起研究者關注[2-3]。抗髓鞘少突膠質細胞糖蛋白(myelin oligodendrocyte glycoprotein，MOG)為免疫球蛋白家族重要成員，已被證實可以誘導中樞系統陽性脫髓鞘疾病[4]。近期研究證實，AQP-4抗體陰性患者MOG抗體檢查顯示為陽性，MOG抗體陽性與AQP-4抗體陽性視神經脊髓炎譜系疾病患者臨床表現可能存在相似之處，但兩者可能是2種不同疾病[5]。因此對視神經脊髓炎譜系疾病AQP-4抗體表達陽性與MOG抗體表達陽性患者臨床特征、腦脊液生化及預后之間關系進行探究，有助于進一步明確不同AQP-4、MOG抗體表達情況具體發病機制，為后期患者診治及預后干涉提供依據，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年6月—2022年3月北京豐臺右安門醫院神經內科診治視神經脊髓炎譜系疾病患者83例相關資料進行回顧性分析，本研究經醫院倫理委員會批準(2022-6-22-1)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準 (1)納入標準：①視功能存在障礙，符合相關視神經脊髓炎譜系疾病診斷標準[6]；②接受AQP-4和MOG抗體檢查；③臨床特征、腦脊液生化及隨訪資料完整。(2)排除標準：①合并嚴重晶狀體渾濁、增生性糖尿病視網膜病變、最佳矯正視力不足0.05、藥物治療青光眼、眼部手術等眼科疾病者；②合并炎性反應、血管病、遺傳因素、感染等所致視神經疾病者；③伴其他神經系統病變者；④資料不全者。

1.3 觀測指標與方法

1.3.1 臨床資料收集：通過查閱患者病歷獲得患者臨床特征資料，主要包括性別、發病年齡、病程、是否累及視神經、是否雙眼受累、首發癥狀(脊髓炎、視神經炎、極后區綜合征)、擴展殘疾狀況量表(expanded disability statues scale，EDSS)評分、MR影像學、血清指標、腦脊液生化指標等。

1.3.2 AQP-4和MOG抗體表達測定：于患者治療前收集空腹靜脈血3 ml離心獲得上清液待測，AQP-4、MOG抗體表達采用間接免疫熒光法測定，轉染重組至人胚腎細胞系表面APQ-4或MOG抗體表達肽段進行檢測，測定具體步驟參照說明書進行，試劑盒購自德國歐蒙醫學實驗診斷股份公司。

1.3.3 MR檢查：于患者治療前采用Avabtol型號1.5T MR成像系統(德國西門子公司)進行檢查，頸髓T1WI掃描重復時間與回波時間分別為2 150 ms和90 ms，T2WI重復時間與回波時間分別為3 560 ms和76 ms，軸位T2WI重復時間與回波時間分別為4 090 ms與81 ms，掃描層厚3 mm，視野24 cm，矩陣256×320，間距1 mm，激勵2次。胸腰髓掃描T1WI重復時間與回波時間分別為3 000 ms和79 ms，T2WI重復時間與回波時間分別為3 820 ms和88 ms，掃描層厚3.5 mm，視野24.5 cm×28.7 cm，矩陣288×224，間距1 mm，激勵2次。增強掃描Gd-DTPA對比劑以0.1 mmol/kg濃度及2 ml/s速率靜脈注射，確定患者脊髓受累、大腦病灶及累及節段情況。

1.3.4 血清相關指標測定：于患者治療前收集空腹靜脈血3 ml，離心后獲得上清液。采用免疫化學發光法測定維生素B12(Vit B12)，采用酶聯免疫吸附法測定同型半胱氨酸(Hcy)，試劑盒分別購自上?？吕咨锟萍加邢薰尽灷?上海)生命科學有限公司;血小板計數(PLT)采用電阻抗法測定，白細胞計數(WBC)采用熒光染色法測定，血紅蛋白(Hb)采用光學比色法進行測定，儀器均為K4500型號血細胞分析儀(日本希森美康公司)，紅細胞沉降率(ESR)應用XC-10型號全自動血沉儀(上海三崴醫療設備有限公司)進行測定。

1.3.5 腦脊液生化指標檢查：患者入院后行腰椎穿刺測定腦脊液壓力，并獲得腦脊液待測，白細胞采用電阻抗法，腦脊液蛋白與葡萄糖應用比色法,腺苷脫氨酸采用酶聯免疫吸附法,氯水平采用直接電極法測定，試劑盒購自中生北控生物科技股份有限公司。

1.3.6 預后評估：患者出院后接受電話或門診隨訪，隨訪終止時間為2022年3月31日。復發指患者脊髓炎、視神經炎、極后區綜合征等癥狀再次發生，間隔時間超過1個月，且持續時間超過24 h。

2 結 果

2.1 患者AQP-4、MOG抗體表達陽性率情況 83例患者中AQP-4抗體陽性51例(61.45%)，AQP-4抗體陰性32例(38.55%)； MOG抗體陽性21例(25.30%)，AQP-4抗體與MOG抗體雙陰性11例(13.25%)，無2種抗體均陽性患者。

2.2 AQP-4、MOG抗體陽性患者臨床表現比較 AQP-4抗體陽性與MOG抗體陽性患者年齡、病程、累及視神經、首發癥狀、脊髓受累、大腦病灶、PLT、WBC等比較差異無統計學意義(P>0.05)；而AQP-4陽性患者女性比例、EDSS評分、脊髓累及節段個數、VitB12水平、ESR高于MOG陽性患者，雙眼受累比例、Hb水平、Hcy水平低于MOG陽性患者，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 AQP-4、MOG抗體陽性患者臨床表現比較

2.3 AQP-4、MOG抗體陽性患者腦脊液生化指標比較 AQP-4抗體陽性與MOG抗體陽性患者腦脊液白細胞、蛋白、壓力、葡萄糖及氯水平等比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 AQP-4、MOG抗體陽性患者腦脊液生化指標比較

2.4 AQP-4、MOG抗體陽性患者預后情況比較 AQP-4抗體陽性與MOG抗體陽性患者隨訪時間比較差異無統計學意義[(21.65±4.28)個月 vs. (22.63±4.76)個月,t=0.855,P=0.396]。隨訪期間AQP-4抗體陽性患者發生視神經炎3例(5.88%)，視力下降12例(23.53%)，脊髓受累3例(5.88%)，顱腦受累1例(1.96%)；MOG抗體陽性患者發生視神經炎1例(4.76%)，視力下降2例(9.52%)，脊髓受累3例(14.29%)，AQP-4抗體陽性與MOG抗體陽性患者隨訪期間復發率分別為37.25%(19/51)、28.57%(6/21)，差異無統計學意義(χ2=0.495，P=0.482)。

2.5 復發患者與無復發患者臨床資料比較 83例患者中復發25例，無復發58例，無復發與復發患者性別、病程、累及視神經、雙眼受累、極后區綜合征、EDSS評分、脊髓受累、大腦病灶、VitB12、PLT、WBC、ESR、Hb、Hcy，腦脊液白細胞、蛋白、壓力、腺苷脫氨酸、葡萄糖、氯水平，AQP-4抗體陽性、MOG抗體陽性,免疫抑制劑治療等比較差異無統計學意義(P>0.05)；復發患者年齡小于無復發患者，而脊髓炎、視神經炎比例、脊髓累及節段個數高于無復發患者(P<0.05)。見表3。

表3 復發患者與無復發患者臨床資料比較

2.6 患者復發多因素Logistic回歸分析 首發癥狀為脊髓炎、脊髓累及節段個數多是影響患者復發的危險因素，而年齡大是其保護因素(P<0.05)，見表4。

表4 患者復發多因素Logistic回歸分析

3 討 論

視神經脊髓炎被臨床研究者概括為視神經脊髓炎譜系疾病炎性脫髓鞘疾病，為視神經炎及脊髓炎一同發生，其所致損傷多具有毀滅性，嚴重影響患者正常生活[7-8]。本結果顯示，患者中AQP-4抗體陰性且MOG抗體陽性為25.30%，抗體雙陰性率為13.25%，證實AQP-4抗體陰性患者可以檢出MOG抗體陽性。另有研究顯示，部分視神經脊髓炎譜系疾病患者檢查AQP-4抗體陰性者可以檢出MOG抗體陽性，且患者臨床特征及預后與AQP-4抗體陽性患者存在一定差異[9]，表明MOG抗體可能是AQP-4抗體陰性患者新型診斷標志物，對于此類患者診斷、治療及預后意義重大。

視神經脊髓炎譜系疾病患者高發于女性群體，AQP-4陽性患者中女性比例也較MOG陽性高，本研究結果也證實了這一結論。此外視神經脊髓炎譜系疾病患者視神經炎及脊髓炎2種癥狀共存，其中MOG抗體陽性患者雙眼累及率更高，分析認為這與MOG是髓鞘抗原，中樞神經MOG在患者視神經部位表達異常有關[10-11]。另一項研究也顯示，MOG陽性與AQP-4陽性患者臨床表現存在眾多相似之處，最顯著相似之處為脊髓及視神經均會受到累及，但是雙側視神經受累是MOG抗體陽性患者更為特異性表現[12]，這與本研究中相關結論相似。EDSS評分是反映患者神經功能損傷的重要指標，本研究結果顯示，相對于AQP-4抗體陽性患者，MOG抗體陽性患者神經系統損傷較輕，分析認為MOG抗體陽性患者會出現短時間軸突損傷或者腦水腫，其后不會出現補體活化及白細胞浸潤，神經元死亡及神經膠質增生有限，其軸索和髓鞘相對較易恢復，因此患者神經系統損傷輕[13]。一項針對小鼠研究證實，MOG抗體在體外通過激活補體直接介導細胞死亡，在小鼠體內存在視神經脊髓炎譜系疾病樣損傷，AQP-4抗體直接靶向星形膠質細胞及神經元，而MOG IgG主要損傷少突膠質細胞[14]。MR在視神經脊髓炎診斷上發揮重要作用，本研究MR檢查結果可見AQP-4抗體陽性與MOG抗體陽性患者均有顱腦及脊髓受累，兩者檢出率相似，但是AQP-4陽性患者脊髓累及節段數更多。李昕頔等[15]研究結果顯示，AQP-4陽性患者脊髓病灶多為單發，而MOG抗體陽性患者脊髓病灶為多發，因此前者脊髓病灶中位長度較MOG抗體陽性短，這與本研究相關結論不同。本研究中AQP-4陽性與MOG陽性患者VitB12、ESR、Hb、Hcy等指標水平差異有統計學意義，這可能與同型半胱氨酸造成神經系統損傷，VitB12調節機體同型半胱氨酸代謝及紅細胞沉降率、血紅蛋白參與介導機體免疫炎性反應等過程關系密切[16-18]，但是其具體作用機制尚需要后期深入研究證實。本研究結果顯示，AQP-4陽性與MOG陽性患者腦脊液生化指標比較差異無統計學意義，表明患者AQP-4、MOG表達情況與腦脊液生化指標變化無關，這可能與2組患者顱腦異常發生率相差不大有關。

國內研究者發現，AQP-4表達陽性與MOG表達陽性患者隨訪復發率相似[19]，這與本研究相關結論一致，分析原因可能與納入研究樣本量較小，且隨訪時間相對較短有關。但是國外研究則顯示，視神經炎MOG抗體陽性患者雖雙側視盤水腫發生率更高，隨訪終末期視覺效果卻更佳[20]，這與本研究中相關結論不一致，可能與上述研究中以視盤水腫來評估患者復發情況，而本研究以患者視神經炎、視力下降、脊髓受累、顱腦受累癥狀再次出現時間超過1個月來評估患者復發情況有關。多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡是患者預后影響因素，這可能與視神經脊髓炎在年輕群體發病率相對較高，年輕患者多處于急性期，病情較易復發有關[21-22]。脊髓炎是患者發病重要癥狀之一，而累及脊髓節段越多，患者病情可能越嚴重，出現復發風險越高[23-25]，因此，脊髓炎與累及脊髓節段為患者預后重要影響因素。

綜上所述，視神經脊髓炎譜系疾病患者AQP-4、MOG抗體表達陽性與患者部分臨床特征有關，而與患者腦脊液生化指標及預后無關，患者預后易受到患者年齡、脊髓炎、脊髓累及節段等因素影響。本研究作為單中心回顧性研究，納入樣本量有限，后期需要進行多中心大樣本研究以進一步證實研究結論。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

陳劍華:設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫，進行統計學分析；張雪萍、徐杪、何盼盼：實施研究過程，資料搜集整理，論文修改；閆鶴立、王向波：提出研究思路，分析試驗數據，論文審核