知覺壓力在維持性血液透析患者病恥感與應(yīng)對方式間的中介作用探討

陳星彤，安逸群，羅 娜，丁淑貞

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連 116011）

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是終末期腎臟病患者進(jìn)行腎臟替代治療維持生命的主要方式。研究指出，慢性腎病病程長、花費(fèi)高，且患者須長期進(jìn)行MHD，這不僅會(huì)使患者的生理產(chǎn)生不適感，而且還會(huì)增加患者的心理負(fù)擔(dān)[1]。病恥感是患者因疾病而繼發(fā)的某種心理應(yīng)激反應(yīng)[2]。知覺壓力為個(gè)體對應(yīng)激事件經(jīng)過認(rèn)知評(píng)價(jià)后，心理所產(chǎn)生的困惑或威脅，在一定程度上決定應(yīng)激事件對個(gè)體的影響程度[3]。應(yīng)對方式又稱應(yīng)對策略，是指個(gè)體在應(yīng)對應(yīng)激事件或面對應(yīng)激情緒時(shí)，以控制、容忍、縮小或最小化應(yīng)激情緒或事件來進(jìn)行自我心態(tài)平衡和調(diào)整的策略，是個(gè)體遇見問題、解決問題的心理狀態(tài)，也是個(gè)體對自身心理狀態(tài)所采用的認(rèn)知行為方式[4]。研究表明，MHD 患者存在較高的病恥感[5]和知覺壓力[6]，相對于健康人群更傾向于采用屈服、回避的消極應(yīng)對方式來應(yīng)對應(yīng)激事件[7]。應(yīng)對方式是動(dòng)態(tài)的過程，是可以改變的，Lazarus 的應(yīng)對過程理論認(rèn)為，應(yīng)激刺激或生活事件作為應(yīng)激源，應(yīng)激的發(fā)生并不伴隨特定的刺激或特定的反應(yīng)，應(yīng)激反應(yīng)是否出現(xiàn)以及何時(shí)出現(xiàn)取決于當(dāng)事人對事件的認(rèn)知和行為表現(xiàn)[8]。據(jù)此推斷MHD患者面對長期的透析治療選擇應(yīng)對方式時(shí)，可能與病恥感、知覺壓力有一定關(guān)聯(lián)性。但關(guān)于維持性血液透析患者的病恥感、知覺壓力與應(yīng)對方式三個(gè)變量間的關(guān)系鮮有報(bào)道。因此，本研究旨在探索MHD患者病恥感、知覺壓力與應(yīng)對方式三者的相關(guān)關(guān)系，提出知覺壓力在應(yīng)對方式與病恥感間存在中介作用的假設(shè)，旨在為促進(jìn)患者積極應(yīng)對提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象采用便利抽樣方法，選取2020 年6 月至2020 年12 月大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院符合納排標(biāo)準(zhǔn)的MHD 患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲；②透析時(shí)間≥3 個(gè)月；③認(rèn)知正常，有一定的溝通交流能力，能配合并自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急性病者；②合并其他嚴(yán)重慢性疾病者。本研究已獲得大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（PJKS-KY-2021-08）。根據(jù)Kendall 粗糙樣本量估算法，樣本量至少為研究變量個(gè)數(shù)的5～10 倍。本研究涉及預(yù)估變量共9 個(gè)（社會(huì)影響量表4 個(gè)維度、中文版知覺壓力量表2個(gè)維度、醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷3個(gè)維度），考慮到有10%的樣本流失率，計(jì)算所需樣本量至少為50例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表由研究者自行編制，主要包括性別、年齡、家庭人均月收入、醫(yī)療付費(fèi)方式、婚姻狀況等。

1.2.1.2 社會(huì)影響量表（the Social Impact Scale，SIS）由Pan等[9]翻譯修訂，用于測量慢性病患者病恥感。SIS 量表包括社會(huì)排斥、經(jīng)濟(jì)不安全感、內(nèi)在羞恥感、社會(huì)隔離4 個(gè)維度，共24 個(gè)條目。各條目均采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，量表總分24～96 分。得分越高,說明受試者感知到的社會(huì)影響越大，即病恥感越強(qiáng)。本研究該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.94。

1.2.1.3 中文版知覺壓力量表（the Chinese Perceived Stress Scale，CPSS）由楊廷忠[10]翻譯修訂，用于評(píng)估個(gè)體知覺壓力水平。CPSS包括緊張感和失控感2個(gè)維度，共14 個(gè)條目。各條目均采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，量表總分0～56 分。0～28 分表示個(gè)體知覺壓力為正常水平，29～42 分表示個(gè)體知覺壓力水平較大，43～56表示個(gè)體知覺壓力水平過大。本研究該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.94。

1.2.1.4 醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷（Medical Coping Modes Questionare，MCMQ）由沈曉紅等[11]漢化，用于評(píng)估患者面對疾病時(shí)的應(yīng)對反應(yīng)。MCMQ包括面對、回避、屈服3個(gè)維度，共20個(gè)條目。各條目均采用Likert 4級(jí)評(píng)分，其中條目1、4、9、10、12、13、18、19 進(jìn)行反向計(jì)分。量表面對維度得分8～32分，回避維度得分7～28分，屈服維度得分5～20 分。條目均分得分越高的維度提示個(gè)體更傾向使用該應(yīng)對方式面對疾病。本研究該量表面對、回避、屈服維度的Cronbach’s α 系數(shù)分別為0.81、0.85、0.74。

1.2.2 資料收集方法征得醫(yī)院管理部門同意并取得科室護(hù)士長及主任的支持后，由接受統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向患者介紹本次調(diào)查目的、方法、意義及填寫注意事項(xiàng)。在征得患者同意后，調(diào)查員向患者香腸發(fā)放問卷，由患者自行填寫；給予患者解答疑問時(shí)避免出現(xiàn)暗示性較強(qiáng)的語句；填完后當(dāng)場收回并檢查其完整性。本次調(diào)查共發(fā)放問卷180 份，回收有效問卷178份，有效回收率為98.89%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)；運(yùn)用軟件AMOS 24.0 建立結(jié)構(gòu)方程模型，對構(gòu)建的中介模型進(jìn)行驗(yàn)證；以P＜0.05 視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MHD患者一般資料被調(diào)查的178例MHD患者年齡22～86 歲，平均年齡（55.84±14.54）歲，其他一般資料見表1。

表1 MHD患者一般資料 （N=178）

2.2 MHD 患者病恥感、知覺壓力與應(yīng)對方式的相關(guān)性分析178 例MHD 患者病恥感得分為（60.20±14.57）分，其中，社會(huì)排斥、經(jīng)濟(jì)不安全感、內(nèi)在羞恥感、社會(huì)隔離4 個(gè)維度平均得分分別為（21.33±5.67）分、（6.88±2.68）分、（13.24±3.44）分、（18.75±4.09）分；知覺壓力得分為（47.51±12.27）分，其中，緊張感和失控感2 個(gè)維度平均得分分別為（24.18±6.41）分、（23.33±6.06）分；應(yīng)對方式的面對、回避和屈服3 個(gè)維度條目均分分別為（2.18±0.64）分、（2.24±0.67）分、（2.40±0.67）分。Pearson 相關(guān)分析顯示，病恥感、知覺壓力得分及各維度平均得分與應(yīng)對方式面對維度條目均分均呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），與應(yīng)對方式回避、屈服維度條目均分均呈正相關(guān)（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 構(gòu)建中介模型將病恥感作為自變量，其4 個(gè)維度作為病恥感潛變量指標(biāo)；知覺壓力作為中介變量，其2個(gè)維度作為知覺壓力潛變量指標(biāo)；應(yīng)對方式3個(gè)維度作為因變量。構(gòu)建的知覺壓力在病恥感和應(yīng)對方式面對、回避和屈服3 個(gè)維度間中介作用模型分別見圖1、圖2、圖3，模型擬合指標(biāo)見表3。應(yīng)用Bootstrap 法檢驗(yàn)，結(jié)果顯示知覺壓力在病恥感和應(yīng)對方式面對、回避和屈服3 個(gè)維度間均起部分中介作用，分別占總效應(yīng)的19.88%、17.10%、35.28%。詳見表4。

表2 MHD患者病恥感、知覺壓力與應(yīng)對方式的相關(guān)性（r值）

圖1 知覺壓力在病恥感和應(yīng)對方式的面對維度間中介作用結(jié)構(gòu)方程模型

圖2 知覺壓力在病恥感和應(yīng)對方式的回避維度間中介作用結(jié)構(gòu)方程模型

圖3 知覺壓力在病恥感和應(yīng)對方式的屈服維度間中介作用結(jié)構(gòu)方程模型

表3 知覺壓力在病恥感和應(yīng)對方式3個(gè)維度間中介作用的模型擬合指標(biāo)

表4 知覺壓力在病恥感和應(yīng)對方式3個(gè)維度間中介作用模型中各變量效應(yīng)關(guān)系

3 討論

3.1 MHD患者應(yīng)對方式、知覺壓力與病恥感的現(xiàn)狀

3.1.1 MHD 患者病恥感的現(xiàn)狀本研究結(jié)果顯示，MHD 患者病恥感總均分為（60.20±14.57）分，處于中等水平，與王熙寧等[12]的研究結(jié)果一致。病恥感各維度得分由高至低依次為社會(huì)隔離維度、內(nèi)在羞恥感維度、社會(huì)排斥維度、經(jīng)濟(jì)不安全感維度，與鄭雯雯等[13]的研究結(jié)果（得分由高至低依次為經(jīng)濟(jì)不安全感、社會(huì)隔離維度、內(nèi)在羞恥感維度及社會(huì)排斥維度）不同。可能與研究對象所在城市的整體經(jīng)濟(jì)水平有關(guān)。血液透析治療周期長，為侵入性操作，會(huì)導(dǎo)致一系列相關(guān)并發(fā)癥及自我形象的紊亂等不良事件發(fā)生，是造成MHD患者產(chǎn)生病恥感的主要原因[13]。多項(xiàng)研究表明，病恥感會(huì)引發(fā)包括焦慮、羞愧和自尊下降等相關(guān)心理健康問題，是抑郁癥狀的獨(dú)立預(yù)測因素，且病恥感越高的MHD患者的自我隱瞞水平也越高[14-15]。因此，醫(yī)護(hù)人員需對病恥感患者的生理、心理及社會(huì)等方面采取個(gè)性化護(hù)理措施，使其感受到被尊重和被關(guān)懷，幫助患者改善不良情緒并提高遵醫(yī)行為[14]。

3.1.2 MHD 患者知覺壓力的現(xiàn)狀本研究結(jié)果顯示，MHD 患者知覺壓力總均分為（47.51±12.27）分，處于中等偏上水平，較王佳佳等[15]調(diào)查乳腺癌患者知覺壓力的結(jié)果高。這可能與腎臟病患者血液透析治療周期長、治愈率低，乳腺癌患者多采用外科手術(shù)治療、治愈率高有關(guān)。高水平的感知壓力易導(dǎo)致患者皮質(zhì)醇節(jié)律失調(diào)、出現(xiàn)不遵守醫(yī)療制度行為和損害自身身體健康的各種問題[16]。因此，護(hù)理人員可以針對不同的患者，采取基于心理彈性的應(yīng)對策略、正念減壓法和家庭支持等個(gè)性化的護(hù)理措施減輕患者的知覺壓力水平，以降低MHD患者的知覺壓力。

3.1.3 MHD 患者應(yīng)對方式的現(xiàn)狀本研究結(jié)果顯示，MHD 患者應(yīng)對方式的3 個(gè)維度得分從高至低依次是屈服、回避和面對，提示MHD 患者更傾向于選擇回避、屈服的應(yīng)對方式。這與鄭浩天等[7]的研究結(jié)果一致。研究表明，短暫的采用回避的應(yīng)對方式可緩解患者因疾病引起的應(yīng)激反應(yīng)，血液透析是一個(gè)長期規(guī)律的治療，患者長期以回避的方式去應(yīng)對疾病會(huì)對治療依從性造成嚴(yán)重影響[17]，采用屈服的應(yīng)對方式可直接增加其心理負(fù)擔(dān)，易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[18]。反之，患者采用面對的應(yīng)對方式時(shí)會(huì)主動(dòng)尋求社會(huì)和家庭的支持，這不僅有助于患者減輕癥狀負(fù)擔(dān)，還有利于患者提高自身希望水平和增加自我效能感[19]。醫(yī)護(hù)人員可通過基于自我調(diào)節(jié)模式的疾病感知干預(yù)、動(dòng)機(jī)性訪談聯(lián)合心理行為干預(yù)及知信行健康教育護(hù)理等方式，鼓勵(lì)患者在治療過程中采用積極應(yīng)對方式。

3.2 MHD 患者病恥感和知覺壓力與應(yīng)對方式的相關(guān)性表2顯示，MHD患者的病恥感、知覺壓力得分及各維度平均得分與應(yīng)對方式面對維度平均得分均呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），與應(yīng)對方式回避、屈服維度平均得分均呈正相關(guān)（P＜0.05）。提示MHD 患者病恥感水平越低越是傾向于采用面對的應(yīng)對方式面對疾病，病恥感水平越高越是傾向于采用屈服或逃避的應(yīng)對方式面對疾病。這與姚敏等[20]的研究結(jié)果一致。也說明了采取面對應(yīng)對方式的患者遇到問題時(shí)更能直視疾病、積極配合治療并調(diào)整負(fù)性情緒；而采取回避、屈服應(yīng)對方式的患者會(huì)有意避開疾病相關(guān)信息、向疾病妥協(xié)，導(dǎo)致自身心理負(fù)擔(dān)增加、身心健康受影響及生活質(zhì)量降低等不良事件發(fā)生。這與郝楠等[21]的研究結(jié)果一致。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注MHD 患者的病恥感水平并及時(shí)對病恥感水平較高的患者進(jìn)行針對性有效疏導(dǎo)，同時(shí)需幫助患者緩解其知覺壓力水平、引導(dǎo)其積極地應(yīng)對疾病和治療。

3.3 MHD 患者知覺壓力在病恥感與應(yīng)對方式之間起中介作用研究表明，知覺壓力是影響個(gè)體健康的關(guān)鍵問題之一，壓力事件會(huì)引起旨在維持體內(nèi)平衡的多種適應(yīng)性反應(yīng)發(fā)生[22]，但長期的壓力暴露會(huì)對個(gè)體健康產(chǎn)生顯著的負(fù)面影響[23]。知覺壓力是個(gè)體的一種心理反應(yīng)，客觀壓力是否對個(gè)體產(chǎn)生影響、影響程度如何,將主要由個(gè)體的主觀知覺來感知與評(píng)估[24]。本研究發(fā)現(xiàn)，知覺壓力在MHD患者在病恥感與應(yīng)對方式的關(guān)系中起部分中介作用，即知覺壓力既可以直接影響MHD 患者面對疾病的應(yīng)對方式，也可以通過對MHD患者病恥感產(chǎn)生作用間接影響其面對疾病的應(yīng)對方式。圖1～3 和表4 顯示，MHD 患者知覺壓力在病恥感與應(yīng)對方式面對、回避和屈服3 個(gè)維度之間均存在中介作用，分別占總效應(yīng)的17.36%、17.10%、35.28%。知覺壓力與應(yīng)對方式面對維度呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，即知覺壓力越高，患者更不傾向于選擇面對的應(yīng)對方式面對疾病。知覺壓力與應(yīng)對方式回避、屈服維度呈正相關(guān)關(guān)系，即知覺壓力越高，患者更傾向于選擇回避和屈服的應(yīng)對方式面對疾病。因此，醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理MHD患者過程中，一方面可以通過降低患者的病恥感水平，幫助患者選擇更加積極的應(yīng)對方式面對疾病并配合治療，另一方面可通過減輕患者的知覺壓力，引導(dǎo)患者正確處理因長期透析造成的負(fù)性情緒、促進(jìn)患者身心健康并提高患者的自我效能感。

4 小結(jié)

本研究MHD 患者病恥感和知覺壓力均處于中等水平，較喜歡采用回避或屈服的應(yīng)對方式。MHD 患者的應(yīng)對方式不僅受其病恥感水平的直接影響，還受其知覺壓力大小的間接影響。為保障透析治療順利進(jìn)行，建議對患者采用改善其病恥感水平和緩解其知覺壓力的有效護(hù)理措施，使患者能保持積極的態(tài)度面對疾病并積極配合治療，最終提高患者的生活質(zhì)量水平。本研究僅證實(shí)了MHD 患者知覺壓力在病恥感與應(yīng)對方式的中介效應(yīng)，但還可能存在其他的中介變量，后續(xù)研究可致力于尋求新的中介變量，以更加全面、系統(tǒng)地了解MHD患者病恥感與應(yīng)對方式的關(guān)系。