八段錦運動在腹膜透析患者中的應用效果評價

張 帆，廖 婧，張衛紅，李黎梅，黃柳燕，張華春

（上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海 200032）

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是終末期腎臟病的腎臟替代療法之一。與健康人群相比，PD 患者的運動量通常較低，這可能會造成患者神經肌肉功能、運動能力和心肺功能下降，且患者因腎臟病出現的疲乏、酸中毒等臨床癥狀會進一步加重身體的衰弱程度[1]。隨著時間的推移，機體因分解代謝反應可能會導致PD患者機體功能受限，對患者日常生活活動能力和運動量造成影響，使得患者肌肉質量和力量下降、營養不良加劇、生活質量降低，最終致使PD 不足以維持患者內穩態而被血液透析所代替[1]。因此，越來越多的學者認為運動訓練應被納入腎臟病患者的綜合管理中，尤其是透析患者[2]。八段錦是我國中醫學的傳統養生功法，是一種幫助身體放松和促進平衡的運動形式，具有疏通氣血、調理臟腑、補腎益氣、固腎強腰的作用[3]，不僅符合終末期腎臟病的中醫治療原則，也符合西醫治療慢性腎臟病增強免疫力的需求[4]。鑒于此，本研究嘗試在PD患者中開展八段錦運動，探討其應用效果。

1 對象與方法

1.1 對象2019 年6 月至2020 年6 月，采用方便抽樣方法選取在上海中醫藥大學附屬龍華醫院腎內科接受腹膜透析治療的70 例患者作為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲；②行規律性腹膜透析≥3個月；③病情穩定，神志清楚，具有一定的理解和表達能力，能夠在指導下按要求完成八段錦；④會熟練使用手機微信功能；⑤自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。排除標準：①合并重度貧血、嚴重心腦血管或呼吸系統疾病、腹膜炎等嚴重疾病者；②血糖、血壓控制欠佳者；③日常自行進行八段錦、太極拳等運動者。采用隨機數字表法對患者進行分組，首先對所有研究對象進行編號，然后由計算機軟件產生隨機數字，接著對隨機數字進行編秩次，數值＞35 為對照組、＜35 為觀察組。所有患者均使用Baxter 公司雙聯系統低鈣腹膜透析液（腹膜透析液葡萄糖濃度由醫師根據患者病情開具醫囑）。因干預過程中患者出現一些不可抗原因，最終納入觀察組患者25例，對照組患者32例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。具體見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 [n（%）]

1.2 方法

1.2.1 干預方法對照組患者每次來門診隨訪時，PD專科護士對其進行綜合健康宣教，如飲食、藥物、運動、PD 操作指導等。觀察組患者在對照組的基礎上開展八段錦運動。運動前進行5 min熱身運動；八段錦包括“雙手托天理三焦”“左右開弓似射雕”“調理脾胃須單舉”“五勞七傷往后瞧”“搖頭擺尾去心火”“兩手攀足固腎腰”“攢拳怒目增氣力”“背后七顛百病消”8 個動作，每次運動大約需20 min，運動強度以患者自覺身體微微出汗且無明顯心跳加速為宜；運動后進行5 min拉伸運動。八段錦運動頻率為3 次/周，共12 周。由同一名PD 專科護士在每例患者參加PD 護理門診時對其進行首次八段錦運動的全程指導，保證患者理解每個動作的作用和要點并能在指導下按要求規范完成所有動作。第1 次運動結束后，向患者免費發放八段錦光盤及運動記錄本。指導患者在家根據光盤內容進行八段錦運動并在運動記錄本上記錄運動完成情況；同時，添加患者微信并將其拉至護患交流微信群以督促其堅持八段錦運動。

1.2.2 觀察指標及評估工具

1.2.2.1 透析充分性和營養狀況在干預前、干預12周后7 天內，責任護士遵醫囑對患者進行相關指標檢測。尿素清除指數（Kt/V）用于評估透析充分性，采集24 h 尿液及透析液樣本并抽取次日清晨空腹靜脈血，根據Baxter 公司提供的“PD-ADEQUEST”軟件計算Kt/V。營養狀況評估指標包括白蛋白（Alb）、前白蛋白（PA）以及血紅蛋白（Hb）。

1.2.2.2 生活質量由研究人員在干預前、干預12 周后采用由陶幸娟等[5]翻譯引入的腎臟病生活質量量表1.3版（Kidney Disease Quality of Life，KDQOL-36TMv1.3）評價患者的生活質量。KDQOL-36TMv1.3 包括軀體健康綜合評分（physical component score，PCS）、心理健康綜合評分（mental component score，MCS）、腎臟病負擔（burden of kidney disease，BKD）、癥狀/問題（symptom/problems，S/P）和腎臟病影響（effect of kidney disease，EKD）5 個維度，共36 個條目。每個條目設置有2～6個反應水平，均采用百分制進行計算，0 代表最差、100代表最好。量表各維度得分及總分可通過均值計算獲取，詳細計分規則的文件可訪問官方網站（https://www.rand.org/health-care/surveys_tools/kdqol.html）獲得，得分越高，提示受試者生活質量越好。量表的Cronbach’s α系數為0.69～0.78[5]。

1.2.3 統計學方法采用SPSS 21.0 統計軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t 檢驗；不符合正態分布的計量資料采用中位數及四分位間距表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料采用例數、構成比表示，組間比較采用卡方檢驗。均以P＜0.05視為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后兩組患者Kt/V 比較干預前和干預12周后，兩組患者的Kt/V 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者干預12 周后的Kt/V 和干預前比，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 干預前后兩組患者Kt/V比較 （±s）

表2 干預前后兩組患者Kt/V比較 （±s）

組別觀察組對照組t值P值例數25 32干預前1.45±0.23 1.42±0.21-0.532 0.597干預12周后1.46±0.20 1.41±0.20-0.883 0.381 t值-0.359 0.246 P值0.723 0.807

2.2 干預前后兩組患者營養狀況比較干預前，兩組患者Alb、PA、Hb 值比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預12周后，兩組患者PA與Hb較干預前均有所升高（P＜0.05），Alb較干預前均無差異（P＞0.05）。干預12 周后，兩組患者Alb、PA、Hb 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

2.3 干預前后兩組患者患者生活質量得分比較干預前，兩組患者KDQOL-36TMv1.3 各維度得分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預12 周后，觀察組患者EKD 維度得分較干預前高（P＜0.05），PCS、MCS、BKD、S/P 維度得分較干預前均無差異（P＞0.05）；對照組患者KDQOL-36TMv1.3 各維度得分較干預前均無差異（P＞0.05）；觀察組患者PCS、MCS、EKD 維度得分均高于對照組（P＜0.05）；BKD、S/P 維度得分和對照組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表4。

3 討論

3.1 八段錦對PD 患者的意義定期的運動鍛煉可能會改善PD 患者的臨床預后。我國成人慢性腎臟病患者運動康復的專家共識[6]建議，PD 患者應適當增加運動量以提高其身體活動水平。然而，PD 患者對運動鍛煉存在比較明顯的感知障礙[7]。分析其原因，一方面，患者在接受PD 時，腹腔中會灌注一定量的腹膜透析液，且腹膜透析液通常會留存較長時間，劇烈的運動可能會導致腹膜透析管路感染和疝氣等的發生風險增加，導致患者不愿意或不敢輕易進行運動鍛煉；另一方面，患者所接受到的健康信息有限，不確定或不知曉合適自己的最佳運動方案，且未能堅持良好的運動習慣。八段錦已被證實在糖尿病[8]、慢性阻塞性肺疾病[9]等患者中取得顯著效果，其強調以意行“氣”、以“氣”用力，動作輕緩柔和、強度較低，適合PD 患者在日常生活中練習，對幫助改善PD患者預后有十分重要的意義。

3.2 八段錦對PD 患者的透析充分性影響不明顯表2顯示，觀察組干預12周后的Kt/V和干預前比，差異無統計學意義（P＞0.05），說明八段錦對PD 患者透析充分性的積極影響不明顯。從中醫角度來看，PD 患者因先天不足、后天失養，患病日久累及脾腎，致脾虛運化失司、腎虧氣化無權，終致水谷生化不足、氣血虧虛，出現水分和小分子物質潴留、電解質紊亂等癥狀[10]。一方面，八段錦運動可通過牽拉任督二脈，刺激足太陽膀胱經、手太陰肺經和手陽明大腸經，調理心肺氣機、促進瘀濁排出；另一方面，該運動方式能對足厥陰肝經、手少陽三焦經和足少陽膽經產生一定刺激，可調和中焦肝膽氣機和消積化瘀、促進小分子物質排出體外、維持體內電解質和酸堿平衡[4]。盡管本研究采用的Kt/V 是被廣泛用于量化透析充分性的重要指標之一[11]，但本研究并未發現八段錦對PD 患者的透析充分性有積極影響，提示僅從Kt/V 值判斷八段錦對PD 患者的透析充分性影響可能是不夠的。后續研究可對患者容量狀況、營養狀況、Kt/V、肌酐清除率等指標進行綜合評估，全面認知八段錦對PD患者透析充分性的影響。

3.3 八段錦可改善PD 患者的營養狀況營養不良是PD 患者的常見并發癥，與患者的預后密切相關。周安楠等[12]研究結果發現，PD 患者蛋白質的流失量約為（4.13±1.64）g/d，如果長時間不采取積極應對措施，患者機體會處于負氮平衡狀態。研究表明，運動能有效幫助腎臟病患者提高合成代謝率、抑制分解代謝率及糾正機體炎癥狀態，進而改善機體營養狀況[13]。表3顯示，干預12 周后，兩組患者PA 與Hb 較干預前均有所升高（P＜0.05），Alb 較干預前均無差異（P＞0.05）。Mustafa 等[14]納入的6 例PD 患者在完成12 周太極運動后，Hb 和Alb 均未觀察到明顯變化。這可能和本研究納入患者的Hb基線水平較低、樣本量更多有關。一方面，PD 患者在接受促紅細胞生成素治療后，Hb 可在短期內獲得一定提升，但運動鍛煉是否在其中起到調節作用尚且無法得到驗證；另一方面，研究發現，健康人群在運動鍛煉后，機體可產生一種與Hb組織結構類似的物質，可以促進Hb對人體的作用，即攜氧能力[15]，提示PD患者在進行適當運動鍛煉后也有可能會對Hb產生有利影響。蛋白質經透析液丟失是透析過程中不可忽視的問題，腹膜蛋白丟失可能導致患者Alb 下降，甚至低蛋白血癥。Beto 等[16]建議透析患者的生活方式應將個體化的運動處方與飲食干預結合起來，以預防營養不良狀況發生。因此，臨床醫護人員可鼓勵患者在進行PD期間嘗試八段錦運動，根據其營養狀況為其推薦相關的營養套餐，共同促進其營養狀況的改善。

表3 干預前后兩組患者營養狀況比較 {g/L，M（P25，P75）}

表4 干預前后兩組患者患者生活質量得分比較 {分，M（P25，P75）}

3.4 八段錦可提升PD 患者的生活質量表4 顯示，干預12 周后，觀察組患者EKD 維度得分較干預前高（P＜0.05），PCS、MCS、EKD 維度得分均高于對照組（P＜0.05），提示八段錦可提升PD 患者的生活質量水平。八段錦可通過改善患者的某些生理功能，減少腎臟疾病帶來的負擔，進而改善患者心理狀況。患者從運動訓練中所獲得的現實效益是峰值攝氧量提高、血壓血糖控制良好、身體功能狀況改善等[17]，這些均能幫助患者提高生活質量水平。此外，研究表明，營養狀況是預測PD 患者生活質量的獨立危險因素[18]，本研究結果表明八段錦運動可提高PD患者的某些營養指標，這可能在改善患者生活質量方面也存在一定促進作用。

4 小結

本研究將八段錦運動應用于PD患者，改善了患者的營養狀況、提升了患者的生活質量水平，值得臨床進一步推廣應用。受時間、人力和物力限制，本研究干預時間僅設12 周，結果可能存在一定局限性。后續研究可通過延長干預時間，并完善研究設計，進一步探討八段錦運動在PD患者中的長期應用效果。