10 533例慢性胰腺炎臨床信息分析
——長海醫院28年臨床治療總結

衣津慧 王丹 張菂 王騰 韓超 胡良皞 廖專 李兆申

海軍軍醫大學第一附屬醫院消化內科，上海 200433

CP是由遺傳、環境等多種因素引起的胰腺實質破壞、炎癥細胞浸潤以及胰腺組織進行性纖維化，臨床上以胰源性腹痛及糖尿病、脂肪瀉等胰腺內外分泌功能障礙為主要表現，影響患者生活質量及預期壽命[1-2]。祛除病因、控制癥狀、改善胰腺分泌功能以及防治并發癥是CP治療的基本原則[3]。治療方式主要有藥物治療、內鏡微創治療和外科手術治療，其中內鏡微創治療主要包括內鏡下逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)和胰腺體外震波碎石術(pancreatic extracorporeal shock wave lithotripsy，P-ESWL)。海軍軍醫大學第一附屬醫院(即長海醫院)消化內科針對CP藥物治療效果差、外科手術創傷大的難題，在國內率先系統開展P-ESWL，積極開展臨床和轉化醫學研究，逐步形成了CP微創治療體系，成為全國最大的CP轉診中心。本研究回顧性分析長海醫院近28年收治的10 533例CP患者基本資料，分析其人口學特征以及CP治療模式的變化。

資料與方法

一、研究方法

通過長海醫院信息科數據庫、病案室數據庫和消化內鏡中心數據庫，檢索1995年1月至2022年2月間收治的CP患者，并查閱電子、紙質病歷和內鏡手術記錄。篩選符合CP診斷標準的患者，記錄患者的年齡、性別、出生地、入院時間、入院年齡、入院科室、出院時間、住院次數、治療方式等，并進行統計學分析。

二、CP診斷標準

參照2002年亞太共識意見，存在下列一項即可診斷CP[4]：(1)可獲得有CP特征的組織學依據；(2)經腹壁超聲、腹部平片、電子計算機斷層掃描、磁共振成像或磁共振胰膽管成像，見胰管結石或胰腺鈣化；(3)經ERCP發現胰管改變或結石；(4)內鏡超聲(endoscopic ultrasound, EUS)見明顯CP表現；(5)胰泌素試驗陽性。

三、統計學處理

結 果

一、患者人口學特征

共收治CP患者10 533例，其中男性7 443例(70.66%)，女性3 090例(29.34%)，男女比例為2.41∶1。年齡分布如圖1所示，首次就診患者年齡(范圍)為(45.7±15.0)歲(4～91歲)，男性為(47.2±14.2)歲(4～91歲)，女性為(42.1±16.2)歲(5～90歲)，兒童和青少年(<18歲)411例(3.90%)。

圖1 長海醫院慢性胰腺炎患者初次入院年齡分布圖

二、患者地域分布及科室收治情況

患者地域分布如圖2所示。其中華東地區最多，為5 857例(55.61%)，其次華北地區，為1 174例(11.15%)，而后依次為西北1 107例(10.51%)、華中814例(7.73%)、西南716例(6.80%)、東北550例(5.22%)和華南315例(2.98%)。10 533例患者中，20例為來自馬來西亞、菲律賓、澳大利亞、新西蘭、挪威等國家的華人和華裔。

圖2 長海醫院慢性胰腺炎患者地域分布圖

10 533例患者共入院19 920例次，其中消化內科收治18 156例次(91.14%)，普外科收治1 452例次(7.29%)，急診科275例次(1.38%)，其他科室(內分泌科、兒科、風濕免疫科、特需診療科、中醫科等)37例次(0.19%)。患者就診年例次如圖3所示。

圖3 長海醫院慢性胰腺炎患者就診年例次

三、患者住院和治療情況

消化內科CP患者入院例次(范圍)為(1.88±1.45)次(1～12次)，普外科為(1.03±0.16)次(1～2次)。消化內科CP患者住院天數為(10.33±5.63)d，呈三段式變化趨勢：2008至2016年，患者平均住院天數逐年縮短，2016年最短，為(7.09±4.44)d；2017至2019年逐年延長，至2019年達到高峰，住院天數為(10.38±6.76)d；2020年之后，住院天數又逐年降低，至2021年為(8.58±5.39)d。普外科CP患者的住院天數為(14.90±9.00)d。整體而言，就診于消化內科和普外科的CP患者平均住院天數均呈下降趨勢(圖4)。

圖4 長海醫院慢性胰腺炎患者平均住院天數

共8 637例患者行內鏡微創治療，包括ERCP和(或)P-ESWL。其中8 022例患者共行14 134例次ERCP，人均(1.45±1.41)次(1～15次)。主要方式有胰管支架置入術、胰管取石術、胰管擴張術、胰腺囊腫引流術及括約肌切開術。自2011年起，6 629例患者接受13 882例次P-ESWL，平均每例患者接受(2.22±0.36)次(1～13次)。患者行內鏡微創治療的例次和比例逐年上升，由1995年1例次(占當年總治療例次的11.11%)逐漸增長至2010年的229例次(占當年總治療例次的79.23%)，2021年的內鏡微創治療例次為1 884次(占當年總治療例次的94.02%)(圖5、6)。

圖5 長海醫院慢性胰腺炎患者內鏡微創治療及外科手術治療年例次

圖6 長海醫院慢性胰腺炎患者內鏡微創治療及外科手術治療年占比

共1 242例患者接受外科手術治療，胰十二指腸切除術為主要術式，此外為胰管空腸吻合術、胰尾脾切除術、胰頭切除術、胰部分切除術、胰管切開取石術等。與內鏡微創治療比較，外科治療的年例次變化較小，由1995年8例次逐漸增長至2021年的120例次，但外科治療占當年總治療例次的比例逐年下降，由88.89%逐漸降至5.98%(圖5、6)。內鏡微創治療與外科手術比例從1995年的0.12∶1上升至2021年的15.72∶1，內鏡微創治療占比逐年上升(圖6)。

討 論

全球范圍內，CP的發病率約為每年10/10萬，男性患者約為女性的2倍[5]。我國的CP年發病率呈逐年上升的趨勢，從1996年至2003年，發病率從3.08/10萬上升至13.52/10萬，男女比例為1.86∶1[6]。本研究中，男女比例為2.41∶1，男性顯著高于女性，可能與男性吸煙率與酗酒率高有關。亞太調查結果顯示CP的平均發病年齡為36～57歲，本研究中患者平均年齡為46歲，符合亞太調查結果[7]。在美國，年輕CP患者(<21歲)所占的比例約為3.28%[8]，本研究中青少年和兒童約占總患者例數的3.90%，比例大體相似。

本研究中半數以上患者來自華東地區，主要原因是長海醫院地處上海，受地理位置的影響，長三角地區患者就診比較便捷，而東北地區、華北地區、華南地區患者多就診于北京、廣州及所在省會城市三級轉診醫院。此外，我國一項多中心流行病學調查顯示CP的發病與經濟發展、人們的生活水平提高有一定的相關性[9]。經濟發達地區相對現代影像學技術更為先進，居民對自身健康狀況的關注程度更高，使得更多的CP患者得到確診。

本研究結果顯示，患者就診于消化內科的例次及比例逐年增加，于2018年達到高峰，消化內科就診例次占當年CP患者就診總例次的93.45%。2019年因專病治療組人員變動和2020年因新冠肺炎的影響導致收治的CP患者例次有所下降，但仍占同年總收治例次的87.00%以上。住院時長方面，2008至2016年因P-ESWL的系統應用及內鏡技術的提升，患者的住院時長逐漸縮短，但由于來院就診的患者數量激增，加之僅有一臺體外震波碎石機，導致患者P-ESWL的等待時間延長，因此2017至2019年患者住院天數逐漸延長。2020年由于上海市醫保局對患者碎石次數的限制(3次)以及醫院引進第二臺體外震波碎石機用于胰腺碎石，患者住院時長逐漸縮短。

在CP患者的治療方面，主要包括藥物治療、內鏡微創治療和外科治療。藥物治療多用于對疼痛的管理及治療胰腺內外分泌功能的衰退，如止痛藥可緩解患者的疼痛，胰酶替代治療可補充胰腺外分泌功能，二甲雙胍和(或)胰島素等可控制胰源性糖尿病患者的血糖水平[10-11]。對于疼痛性CP患者，目前內鏡微創治療為首選治療方式。主要包括對主胰管狹窄的患者行ERCP或EUS引導下胰管支架置入術，輔以胰管括約肌切開術、狹窄擴張術等；對較大的胰管結石患者首選P-ESWL聯合ERCP 取石；對CP繼發膽總管狹窄患者可行ERCP引導下置入膽管支架；對假性囊腫患者可選擇經十二指腸乳頭引流或經胃十二指腸壁引流[12-13]。一項納入16項研究的Meta分析認為，ERCP可使88.0%的疼痛性CP患者獲得疼痛立即緩解以及67.0%的患者獲得長期緩解(平均隨訪47.4個月)[14]。長海醫院消化內科自1995年至今共完成14 134例次ERCP，腹痛緩解率可達80.8%[15]。P-ESWL于1987年首次在國際上用于胰腺結石，目前已被證實是一種安全有效的治療方式[16-17]。長海醫院內鏡中心于2001年首次報道2例應用P-ESWL治療的胰管結石患者，復查時發現結石消失[18]。自2011年長海醫院內鏡中心系統開展P-ESWL用于治療胰管結石后，共行碎石13 882例次，90.8%的CP患者獲得胰管成功減壓，疼痛完全緩解率可達71.3%，部分緩解率為24.0%[19]。此外，還在國際上首次提出P-ESWL術后并發癥分級、分類標準，并證實了P-ESWL在特殊人群如青少年、老年患者及合并胰腺假性囊腫和胰腺術后患者中的安全性和有效性，針對P-ESWL的并發癥危險因素及其預防等方面也開展了系列研究[20-26]。

當內鏡微創治療無效時，可考慮外科手術治療。根據我國CP診療指南，外科手術適應證如下：(1)保守治療或者內鏡微創治療不能緩解的頑固性疼痛；(2)并發膽道梗阻、十二指腸梗阻、胰腺假性囊腫、胰源性門靜脈高壓伴出血、胰瘺、胰源性腹水、假性動脈瘤等，不適于內科及介入治療或治療無效者；(3)懷疑惡變者；(4)多次內鏡微創治療失敗者[13]。3項隨機對照試驗比較了外科手術治療與內鏡微創治療的療效，結果顯示外科手術組的疼痛緩解率高于內鏡組[27-29]。而長海醫院消化內科的一項回顧性研究顯示，內鏡微創治療和外科手術治療對緩解CP腹痛差異無統計學意義(86.90%比75.90%，P>0.05)[30]。

與外科手術相比，內鏡微創治療具有創傷小、恢復快、費用低且不影響后續手術的優勢。2000年以前，長海醫院CP患者的治療以外科手術為主，本世紀初CP微創治療體系逐步形成，使得內鏡微創治療比例增加，2011年后，由于P-ESWL的系統應用，內鏡微創治療比例激增，逐漸取代外科手術成為CP患者的主要治療方式。日本的一項全國調查顯示2009至2013年內鏡微創治療比例占總收治比例的60.66%[31]，同期長海醫院內鏡中心該比例為89.22%，表明內鏡微創治療已成為CP患者的首選治療方式。

本研究分析了長海醫院近28年CP患者的收治情況、人口學特征及治療模式的變化。但由于為單中心研究，受醫院地理位置影響，難以反映全國CP患者的情況。

綜上所述，本研究為國內CP最大宗樣本量的單中心報道，表明我國CP多發于中年男性，長海醫院CP的治療模式已從外科手術治療為主逐漸轉變為內鏡微創治療為主，適應證逐漸擴大，住院天數逐漸縮短。未來將進一步整合多家醫院的數據，以獲得更為精確的流行病學資料，最終為CP患者的診治提供更多理論依據。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明衣津慧、王丹：論文撰寫；張菂：數據整理；王騰、韓超：統計學分析；胡良皞、廖專、李兆申：研究指導、論文修改、經費支持