胰腺癌組織中微血管密度和淋巴管密度對術后1年內腫瘤遠處轉移的預測價值

陸厚良 喬莎莎 韋有亮 陳瓊

1來賓市人民醫院病理科，來賓 546100 ； 2來賓市人民醫院肝膽胰外科，來賓 546100

胰腺癌具有癥狀隱匿、手術切除率低、易復發轉移等特點[1]，據報道我國45.8%～51.5%的胰腺癌患者術后1年內出現復發或轉移[2]。研究發現，微血管密度(microvessel density，MVD)和淋巴管密度(lymphatic vessel density，LVD)在腎癌和肺癌患者癌組織中增高，與腫瘤術后復發轉移和不良預后相關[3-4]。但MVD、LVD與胰腺癌術后腫瘤遠處轉移的相關性尚未見報道。本研究探討胰腺癌組織中的MVD和LVD對腫瘤術后1年內遠處轉移的預測價值，旨在為識別和篩查腫瘤轉移的高危患者提供臨床參考。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2020年1月至2021年12月間廣西來賓市人民醫院收治的47例行手術治療并經病理確診為胰腺導管腺癌患者的臨床資料，其中男性33例，女性14例，年齡42～67歲，中位年齡52歲。納入標準：(1)均為無遠處轉移的胰頭癌患者；(2)均行胰十二指腸切除術；(3)術后接受規律隨訪1年。排除標準：(1)術前接受抗腫瘤治療；(2)術中發現胰頭癌伴遠處轉移者；(3)既往患過其他惡性腫瘤；(4)存在嚴重心、肝、腎、肺基礎疾病；(5)失訪患者。本研究經醫院倫理委員會審核批準，所有患者均簽署知情同意書。

二、隨訪和分組

術后1年內常規每3個月復查血清學腫瘤指標，胸、腹部增強CT或MR。若有不適即隨診。隨診時懷疑腫瘤遠處轉移(除胰腺外的其他組織器官轉移)，行穿刺活檢或PET-CT明確診斷，并記錄腫瘤遠處轉移時間。根據術后1年隨訪期內腫瘤是否發生遠處轉移分為無轉移組和轉移組。

三、MVD和LVD檢測

分別取癌組織及其匹配的距腫瘤2 cm以上并證實無癌細胞的癌旁組織蠟塊標本，4 μm 厚度連續切片，采用免疫組織化學染色法分別檢測微血管上皮細胞CD34表達，淋巴管上皮細胞D2-40表達，染色步驟按照試劑盒說明書進行。CD34、D2-40即用型抗體購于福州邁新生物科技有限公司。MVD、LVD分別參照Weidner等[5]、Nakayama等[6]報道的方法計算。CD34染色陽性為血管內皮細胞膜或細胞質呈棕黃色或棕褐色著色；D2-40陽性染色定位于淋巴管內皮細胞的胞膜。染色后的切片置100倍視野下觀察，排除切緣出血區域，尋找微血管或淋巴管的分布區域，然后在400倍視野下隨機選取5個視野，計數CD34表達陽性血管數或D2-40表達陽性淋巴管數，取其均值作為MVD或LVD。

四、觀察指標

記錄患者性別、年齡、腫瘤長徑、腫瘤分化程度、淋巴結轉移、脈管侵犯、神經侵犯、腫瘤分期、術后化療等指標。

五、統計學處理

結 果

一、一般資料

47例胰腺癌患者中3例術后出現胰瘺，2例出現腸瘺，經非手術治療后均好轉出院。24例(51.1%)術后1年內未發生腫瘤遠處轉移(無轉移組)，23例(48.9%)在1年隨訪時間內出現腫瘤遠處轉移(轉移組)，轉移時間為3～12個月，中位時間9個月，其中14例出現肝轉移，8例出現腹腔轉移，1例出現肺轉移。

二、胰腺癌組織和正常癌旁組織MVD、LVD

轉移組和無轉移組胰腺癌組織的MVD分別為(72.52±9.73)、(63.20±6.52)個/400倍視野，顯著高于正常癌旁組織的(51.73±7.95)、(54.79±5.80)個/400倍視野(t值分別為9.34、7.16，P值均<0.001)；轉移組和無轉移組胰腺癌組織的LVD分別為(23.78±6.87)、(16.25±5.15)個/400倍視野，顯著高于正常癌旁組織的(14.00±5.66)、(13.62±5.03)個/400倍視野(t值分別為8.66、5.71，P值均<0.001)；轉移組胰腺癌組織的MVD和LVD分別高于無轉移組癌組織的MVD和LVD(t值分別為6.75、6.99，P值均<0.001)；轉移組正常癌旁組織的MVD和LVD與無轉移組癌旁組織的MVD和LVD差異無統計學意義(t值分別為-1.13、0.74，P值均>0.05)。

三、胰腺癌組織MVD、LVD與臨床病理特征的關系

腫瘤長徑≥2 cm、淋巴結轉移、脈管侵犯、TNM高分期患者癌組織的MVD較高(P<0.05，表1)；腫瘤長徑≥2 cm、腫瘤中低分化、淋巴結轉移、脈管侵犯、神經侵犯、TNM高分期患者癌組織的LVD較高(P<0.05，表1)。

表1 胰腺癌組織微血管密度和淋巴管密度與臨床病理特征的關系(個/400倍視野，

四、MVD、LVD對胰腺癌術后1年內腫瘤遠處轉移的預測價值

ROC曲線分析顯示，MVD對胰腺癌術后1年內腫瘤遠處轉移預測的臨界值為70.5個/400倍視野，AUC值為0.799(95%CI=0.659～0.939)，靈敏度為73.9%，特異度為87.5%(圖1A)。LVD對胰腺癌術后1年內腫瘤遠處轉移預測的臨界值為20.5個/400倍視野，AUC值為0.803(95%CI=0.676～0.929)，靈敏度為69.6%，特異度為83.7%(圖1B)。

圖1 微血管密度(1A)、淋巴管密度(1B)預測胰腺癌術后1年內腫瘤遠處轉移的ROC曲線

五、高、低MVD組和高、低LVD組胰腺癌患者術后1年內累積腫瘤遠處轉移率

以MVD、LVD預測術后1年內遠處轉移的臨界值70.5、20.5個/400倍視野為界，將患者分為高MVD組(17例)和低MVD組(30例)、高LVD組(18例)和低LVD組(29例)。高MVD組術后1年內累積腫瘤遠處轉移率顯著高于低MVD組，差異有統計學意義(χ2=7.15、P<0.05，圖2A)；高LVD組術后1年內累積腫瘤遠處轉移率也顯著高于低LVD 組，差異有統計學意義(χ2=8.80、P=0.003，圖2B)。

圖2 高、低微血管密度組(2A)和淋巴管密度組(2B)患者胰腺癌術后1年內腫瘤遠處轉移累積率

六、胰腺癌術后1年內腫瘤遠處轉移的影響因素

單因素分析結果顯示，腫瘤長徑≥2 cm、淋巴結轉移、脈管侵犯、術后無化療、高MVD和高LVD患者術后1年內腫瘤遠處轉移的發生率較高(表2)。多因素分析結果顯示，腫瘤長徑≥2 cm、淋巴結轉移、高MVD和高LVD是胰腺癌術后1年內腫瘤遠處轉移的獨立影響因素(表3)。

表2 47例胰腺癌術后1年內腫瘤遠處轉移的單因素分析

表3 胰腺癌術后1年內腫瘤遠處轉移的多因素logistic回歸分析

討 論

胰腺癌是惡性程度極高的腫瘤，5年總體生存率僅為5%[7-8]。胰腺毗鄰多處重要臟器和血管，解剖位置特殊，約50%的患者確診時已失去手術根治性切除的機會，而手術患者中約80%術后隨訪中出現遠處轉移，胰周血管和淋巴管豐富，為腫瘤遠處轉移提供解剖路徑。胰腺癌細胞可以通過胰周淋巴結上行至肝門淋巴結，最終發生腹腔或者肝臟轉移[9]；還可以通過腸系膜上靜脈回流至門靜脈，發生遠處轉移[10]。本研究納入47例胰腺癌患者，共有23例術后轉移，其中60.9%(14/23)發生肝臟轉移，34.8%(8/23)發生腹腔局部轉移，4.3%(1/23)發生肺轉移。

MVD是評價腫瘤中單位面積內血管數量常用指標，MVD增高提示新生血管增多。新生血管可以為腫瘤細胞惡性增殖提供大量氧氣和營養物質，同時新生血管內皮細胞結構尚不完整，腫瘤細胞容易突破基底膜發生血管浸潤和遠處轉移。研究發現MVD與肝癌、腎癌和食道癌術后轉移密切相關，可以作為評估預后的指標[11-13]。LVD是指實體腫瘤組織中淋巴管分布密度，在一定程度上反應腫瘤組織毛細淋巴管的形成速度和密度，而淋巴管密度增加為腫瘤細胞發生淋巴管浸潤、淋巴結轉移提供有利的微環境[14]。胰頭周圍淋巴交通復雜，側支循環多變，對于淋巴管微轉移術前常規MR和PET-CT檢查無法發現。所以淋巴管密度增加很可能是腫瘤發生淋巴結轉移的前提條件。在肝癌研究中發現，LVD與患者不良病理特征和預后密切相關[15]。

本研究結果發現，胰腺癌組織MVD和LVD顯著高于正常癌旁組織，隨訪結果顯示腫瘤1年內遠處轉移組患者癌組織中MVD和LVD也高于無轉移組患者。這提示胰腺癌患者術后發生遠處轉移可能與MVD和LVD有關，癌細胞可能通過微血管和淋巴管通路發生遠處遷移和種植，而單位組織內MVD和LVD增高，為癌細胞遠處轉移創造有利條件。進一步分析胰腺癌組織中MVD和LVD與臨床病理特征關系發現，腫瘤長徑≥2 cm、腫瘤中低分化、淋巴結轉移、脈管侵犯等患者癌組織中MVD和LVD增高。而這類病理特征被認為與胰腺癌患者不良預后密切相關[16-17]。有學者通過基礎研究證實了MVD和LVD與胰腺癌遠處轉移的相關機制。血管生成基因CXCL 1和CXCL 8受IL-8和IL-35表達調控，刺激血管內皮細胞生成因子上調，促進血管生成，單位組織內血管密度增加，促進腫瘤遠處轉移[18-19]；胰腺癌組織中低氧環境促進淋巴管迷路生成，LVD增高，通過上調染色體中非編碼基因BANCR表達進一步促進淋巴管生成和腫瘤細胞轉移[20]。根據本研究隨訪結果，23例患者術后1年內發生腫瘤遠處轉移，MVD、LVD對術后1年內發生腫瘤遠處轉移有預測作用，最佳預測界值分別為70.5個/400倍視野和20.5個/400倍視野。同時高MVD和LVD也是胰腺癌術后1年內遠處轉移的獨立危險因素。在臨床上可以通過分析癌組織的MVD和LVD預測患者的預后，并根據患者個體情況制定適合的術后復查隨訪方案，密切跟蹤隨訪腫瘤轉移情況，為胰腺癌患者術后制定復查方案提供新的思路。

綜上所述，胰腺癌組織MVD和LVD增高，是術后1年內腫瘤遠處轉移的獨立影響因素，可用于預測患者術后1年內有無腫瘤遠處轉移，具有一定臨床意義，但仍需大樣本對照研究進一步驗證。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明陸厚良：設計實驗、文章撰寫；喬莎莎：實驗操作、數據整理、統計學分析；韋有亮：參與手術實施、數據收集；陳瓊：實驗設計指導、論文修改