保留脾臟的胰體尾切除術26例臨床分析

徐彪銘 肖科 鄧順 胡平勝 羅建紅 歐陽永忠 姜小清 李俊軍 賀卓 王敬晗 費書珂 尹彬 左朝暉

1南華大學衡陽醫學院 湖南省腫瘤醫院研究生協作培養基地，衡陽 421001；2中南大學湘雅醫學院附屬腫瘤醫院胃十二指腸胰腺外科，長沙 410013;3海軍軍醫大學第三附屬醫院膽道一科，上海 200438

脾臟是機體重要的免疫器官，脾切除后可能會引起膿毒癥、免疫功能降低、血小板和白細胞增多等術后并發癥[1]。胰腺體尾部與脾臟及脾動靜脈有著緊密的解剖關系，胰體尾切除術在操作過程中容易損傷脾動靜脈，因此保留脾臟的胰體尾切除術有較大難度，但該術式對患者預后具有重要意義，目前已逐漸成為胰體尾部良性病變的首選。本課題組對26例無法行摘除術的胰體尾部良性和交界性腫瘤患者行保留脾臟的胰體尾切除術，取得了較好的療效，現報道如下。

一、資料與方法

1．一般資料：收集2011年6月至2021年6月間中南大學湘雅醫學院附屬腫瘤醫院收治的21例及海軍軍醫大學第三附屬醫院收治的5例行保留脾臟的胰體尾切除術患者的臨床資料。26例患者中男性16例，女性10例，年齡46(28～77)歲。腫瘤平均長徑3.2(1.0～8.2)cm，血腫瘤標志物檢測均為陰性。術前經B超、CT及MRI檢查均顯示胰腺體尾部占位，考慮良性可能。根據患者具體情況行開放性胰體尾切除術或腹腔鏡下胰體尾切除術。

2．手術方法：行剖腹手術的患者取上腹正中切口或左上腹肋緣下切口，在胃網膜血管外切斷胃結腸韌帶、部分脾胃韌帶及部分脾結腸韌帶。將胃翻轉向上，盡可能顯露出胰腺的體尾部及腫塊位置。術中經冷凍切片快速病理檢查以明確腫塊的性質。進而切開胰腺下方的后腹膜，尋找胰腺與脾靜脈間的平面，從胰腺頭側向尾側分離出脾靜脈，結扎脾靜脈周圍的胰靜脈回流支。充分顯露結腸的血管、腸系膜上動靜脈和脾動脈，從后面分離出帶脾動靜脈的胰體尾部，從脾門處游離出胰體尾，結扎胰周血管，將胰尾與脾血管于脾門處分離開來，切開胰腺上緣的后腹膜，游離脾動脈直到擬切斷的位置。根據情況決定行Kimur法(保留脾動靜脈)或Warshaw法(切斷脾動靜脈)的保脾胰體尾切除術。用左、右食指由胰腺上下緣輕柔進入胰腺的后方，繼而鈍性分離殘余的組織, 左、右食指會合后可充分將胰體與脾動靜脈分離開來。以血管吊帶懸吊脾動脈和靜脈，由胰體尾部至脾門處分離脾血管，完整切除胰體尾，并觀察脾臟的血運。

行腹腔鏡手術的患者臍下取1 cm的切口置入穿刺套管造氣腹，氣腹壓為12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。分別在劍突下方2 cm處置入5 mm的Trocar及右鎖骨中線臍上方3 cm處置入15 mm的Trocar作為主操作孔，左腋前線和肋緣交點下方2 cm處置入12 mm的Trocar及左腋前線臍上方3 cm處置入5 mm的Trocar作為輔助操作孔。首先用超聲刀盡可能打開胰腺的上下緣被膜，于胰腺上緣搏動最為明顯的位置找到脾動脈，于胰腺下緣找到脾靜脈，繼而游離出脾動、靜脈。充分游離出胰腺體尾部，用可吸收夾夾閉脾動、靜脈匯入胰腺的分支血管，直到胰尾和脾門完全分離。用切割閉合器或超聲刀在距離腫瘤邊緣2 cm 處切斷胰腺。手術過程中保護好脾動脈和脾蒂的血管，術后復查脾臟CT。若出現大出血且難以止血時，可行切除脾動靜脈的保脾手術，但要注意保護好胃后、胃短和胃網膜左血管。密切觀察脾臟的顏色變化，如脾臟缺血明顯，應放棄保脾手術。

二、結果

26例患者中18例行開放性胰體尾切除術(圖1A～1D)，8例行腹腔鏡下胰體尾切除術(圖2A～2D)。15例患者保留脾動靜脈，11例切斷脾動靜脈。病理結果示胰腺囊腺瘤15例，無功能性胰島細胞瘤8例，胰腺真性囊腫2例，胰腺癌1例。

圖1 開放性胰體尾切除術患者。CT示胰尾部巨大腫塊(1A)；保留脾動靜脈和脾臟的胰體尾切除術野(1B)；病理結果示實質性假性乳頭狀瘤(1C ×200)；術后1年腹部CT示脾臟血運無異常和萎縮(1D)

圖2 腹腔鏡下胰體尾切除術患者。CT示胰體尾部腫塊(2A)；腹腔鏡輔助下保留脾臟的胰體尾切除術(2B)；病理結果示胰腺黏液性囊腫(2C)；術后3個月CT示脾臟血運無異常和萎縮(2D)

本組手術平均時間為3.8(3.5～5.6)h，術中平均出血量310(180～810)ml，術后血小板平均計數120(80～310)×109/L，平均住院11(9～27)d。術后并發癥發生率為34.62%(9/26)，其中胰瘺7例(26.92%，B級6例，C級1例)，肺部感染1例，切口感染1例。胰瘺患者腹腔引流液每天平均量90(10～400)ml，引流液胰淀粉酶均為正常值上限3倍以上。4例拔管痊愈出院，3例帶管出院，分別在出院后28、30、35 d拔管。無圍術期死亡。出院后隨訪3～4個月，脾臟B超及血常規檢查結果均正常。目前手術患者均健在，無腫瘤復發。

討論脾臟具有造血、濾血、抗感染和抗腫瘤等作用[2]，切除脾臟可能會導致血液處于高凝狀態，血小板計數升高，從而增加患者門靜脈血栓形成的風險，也會引起機體免疫功能降低，從而增加術后感染風險；而保留脾臟的胰體尾切除術能讓大部分患者從中受益，而且能有效避免脾切除引起的并發癥[3]，因此，越來越多的外科醫師對胰體尾良性病變患者優先選擇行保脾胰體尾切除術。

胰腺體尾部和脾臟毗鄰，脾動脈行走于胰腺后緣或胰腺實質內，脾靜脈嵌合于胰腺實質內，接納各靜脈支的回流，因此對胰體尾部腫瘤行開放或腹腔鏡保留脾臟和血管的胰體尾切除術難度大。20世紀90年代Kimura等[4]報道了保留脾臟的胰體尾切除術，認為這一術式對胰腺遠端良性病變是安全有效的[5]。目前被廣泛認可的有兩種方法，即保留脾動靜脈的保脾胰體尾切除法(Kimur法)和切斷脾動靜脈的保脾胰體尾切除法(Warshaw法)，這兩種術式主要適合良性腫瘤和交界性腫瘤[6]。Kimura法提倡保留脾臟自身的血供，但此術式需游離脾動靜脈，會增加手術難度，而且手術過程中容易損傷脾動靜脈引起大出血。Warshow法離斷脾動靜脈而保留胃短血管，脾臟的血供由胃短血管和胃網膜左血管提供，此術式不需要游離脾臟血管，從而避免因此而導致的大出血。Warshow法對有胰體尾占位性病變侵犯壓迫脾動靜脈的患者有較大的臨床應用價值, 但是切斷脾動靜脈會增加術后脾梗死的發生率。

筆者認為，保留脾臟的胰體尾切除術主要適用于無法行剜除手術、且無血管及周圍臟器侵犯的胰腺體尾部良性和交界性病變。保留脾臟的胰體尾切除術對部分早期胰腺癌患者也有一定的手術指征。對于兒童和青少年，應優先考慮保留脾臟的胰體尾切除術，以有效避免脾切除術后感染的發生。本研究對19例良性病變、6例交界性腫瘤和低度惡性腫瘤、1例早期胰腺癌患者均行保脾胰體尾切除術。目前，胰體尾惡性腫瘤是否行保脾手術仍存在爭議，大部分研究者認為胰體尾惡性腫瘤是保脾手術的禁忌證，行胰體尾切除術時也應切除脾臟[7]。但Sun等[8]認為，全面評估患者情況后，部分胰腺癌患者可選擇行切除脾動靜脈的保脾手術，但需完整保留胃短血管和胃網膜左血管。Balcom等[9]認為，在不直接累及脾的惡性腫瘤中，保留脾的胰體尾切除術可能是更好的選擇。筆者認為，對于未侵犯脾血管和脾臟且無淋巴結轉移的腫瘤長徑<2 cm的早期胰體尾癌，也可首選切除或不切除脾動靜脈的保脾胰體尾切除術。

Song等[10]認為Kimur法充分保證了脾臟的血供，脾壞死和膿腫發生率明顯下降，符合解剖生理，但手術難度大，對手術者操作要求較高。Wang等[11]認為Warshaw法相對簡單，手術時間相對較短且術中出血量相對較少，這種術式需切斷脾動靜脈而保留胃短血管和胃網膜左血管，但也可能會因為側支循環血供不足而引起脾壞死或脾膿腫。本組11例患者采用了Warshaw法，無患者出現脾壞死。因此，只要術者掌握了脾動靜脈及脾門的解剖知識，術中顯露脾動靜脈及其分支，操作細致輕柔，該術式是安全可行的[12]。若出現腫瘤直接侵犯脾血管；脾血管走行于胰腺背側且被胰腺實質包裹難以分離；炎癥細胞浸潤導致脾血管和遠端胰腺分界不清，則不宜選擇Kimur術式，可考慮選擇Warshaw術式。

近年來，腹腔鏡器械和腹腔鏡技術等微創技術快速發展，微創下切除或不切除脾動靜脈的保留脾臟的胰體尾切除術已成為治療胰體尾部良惡性腫瘤的趨勢。微創保脾胰體尾切除術具有微創、保脾和快速康復等優點，已被大部分外科醫師和患者認可，逐漸成為胰體尾良性病變、交界性腫瘤和低度惡性腫瘤的標準治療術式[13-14]。本組26例中8例行腹腔鏡輔助下保脾胰體尾切除術，其中2例中轉開腹。胰瘺、術后感染和脾梗死是保脾胰體尾切除術的常見并發癥，其中胰瘺的發生率約為17.32%[15]。Peng等[16]認為，導致胰腺遠端切除術后胰瘺發生的危險因素有胰腺質地柔軟、體重指數較高、輸血、術中大量失血和手術時間長。本組術后胰瘺發生率為26.92%，發生胰瘺的原因主要是主胰管和胰腺斷端的處理不妥。Jiang等[17]研究認為，充分引流、營養支持、抗感染及生長抑素的使用是治療胰瘺的有效措施。筆者認為，對胰腺斷面處理應使用主胰管縫扎和間斷褥式交鎖縫合胰腺斷面，連續縫合后壁在兩針之間不留空隙；腹腔鏡輔助下可予倒刺線連續縫合，既可防止出血，又可縫閉副胰管和纖細胰小葉管；關腹前仔細觀察脾臟表面血運，妥善固定；同時將大網膜縫合定于胰腺斷面上，將脾動靜脈隔離(游離大網膜圍脖包繞隔離法)，可有效防止胰瘺腐蝕脾動靜脈。

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